BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN JUNI 2020

UNIVERSITAS HALU OLEO

SINDROM ASPIRASI MEKONIUM

Oleh:

Wa Ode Adhyana Wulandari

K1A1 15 120

Pembimbing

dr. H. Mustaring, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO

KENDARI

2020
 SINDROM ASPIRASI MEKONIUM

Wa Ode Adhyana Wulandari, Mustaring, Yeni Haryani

A. PENDAHULUAN

Meconium aspiration syndrome (MAS) atau sindrom aspirasi mekonium

adalah sindrom atau kumpulan berbagai gejala klinis dan radiologis akibat janin

atau neonatus menghirup atau mengaspirasi mekonium. Sindrom aspirasi

mekonium dapat terjadi sebelum, selama, dan setelah proses persalinan.1

MAS adalah salah satu penyebab paling umum morbiditas pernapasan pada

bayi baru lahir yang membutuhkan perawatan di neonatal intensive care unit

(NICU). Diperkirakan 25.000 hingga 30.000 kasus dan 1000 kematian terkait

MAS terjadi setiap tahun di Amerika Serikat.2

Penyebab utama kematian neonatal dini di Indonesia berdasarkan trend

kematian neonatal dari tahun 2001–2007 adalah gangguan pernapasan ketika lahir

(birth asphyxia, respiratory distress syndrome, aspirasi mekonium), prematur dan

berat badan lahir rendah untuk bayi neonatal dini, serta sepsis neonatorum.3 Usia

kehamilan lanjut, gawat janin, dan skor Apgar yang rendah dianggap sebagai

faktor risiko untuk MAS. Aspirasi mekonium terjadi dengan frekuensi yang sama

pada kedua jenis kelamin, dengan kecenderungan untuk etnis tertentu, seperti bayi

Afrika atau Kepulauan Pasifik.4

Mekonium merupakan zat steril, tidak berbau, sangat kental yang

menumpuk di usus janin mulai sekitar 12 minggu kehamilan.4 Mekonium memiliki

kandungan diantaranya air, lanugo, cairan ketuban, enzim pankreas, dan pigmen

empedu.4,5 Kandungan ini dapat berpotensi menyebabkan terjadinya peradangan

dan menghambat surfaktan. Mekonium juga dapat menjadi tempat

perkembangbiakan bakteri, terutama untuk basil Gram-negatif. Semua

karakteristik aspirasi mekonium ini berpotensi menyebabkan gejala yang terkait

dengan obstruksi jalan napas, pneumonitis kimia, disfungsi surfaktan, maupun

kecenderungan terjadinya infeksi.4 Sementara itu, beberapa bayi yang

asimptomatik saat lahir, akan berkembang ke arah tanda-tanda distres pernapasan

yang semakin memburuk hingga mekonium bergerak dari saluran udara besar ke

cabang trakeobronkial yang lebih rendah. Oleh karena itu, setiap bayi yang lahir

melalui MSAF harus dipantau setidaknya 24 jam.2

Kelainan multipel harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding

gangguan pernapasan pada bayi baru lahir yang dilahirkan dengan air ketuban

keruh bercampur mekonium (meconium-stained amniotic fluid), termasuk

Transient Tachypnea of the Newborn (terjadi pada usia kehamilan 34-37 minggu

dan biasanya sembuh dalam 24 jam , delayed transition from fetal circulation,

pneumonia, hipertensi paru persisten, dan penyakit jantung sianotik bawaan serta

obstruksi jalan napas. Semua bayi yang lahir dengan MSAF harus dimonitor untuk

melihat apakah terdapat gangguan pernapasan setelah lahir. Bayi tersebut harus

dirawat di NICU jika mereka mengalami gangguan pernapasan, karena dapat

memburuk dengan sangat cepat.4

B. DEFINISI

Meconium aspiration syndrome (MAS) atau sindrom aspirasi mekonium

adalah sindrom atau kumpulan berbagai gejala klinis dan radiologis akibat janin

atau neonatus menghirup atau mengaspirasi mekonium. Sindrom aspirasi

mekonium dapat terjadi sebelum, selama, dan setelah proses persalinan.

Mekonium yang terhirup dapat menutup sebagian atau seluruh jalan napas

neonatus. Udara dapat melewati mekonium yang terperangkap dalam jalan napas

neonatus saat inspirasi. Mekonium dapat juga terperangkap dalam jalan napas

neonatus saat ekspirasi sehingga mengiritasi jalan napas dan menyebabkan

kesulitan bernapas. Tingkat keparahan MAS tergantung dari jumlah mekonium

yang terhirup, ditambah dengan kondisi lain seperti infeksi intrauterin atau lewat

bulan (usia kehamilan lebih dari 42 minggu). Secara umum, semakin banyak

mekonium yang terhirup, semakin berat kondisi klinis neonatus. Lingkaran

kejadian yang terdiri dari hipoksemia, shunting atau pirau, asidosis, dan hipertensi

pulmonal sering dihubungkan dengan MAS.1

MAS adalah salah satu penyebab paling umum morbiditas pernapasan pada

bayi baru lahir yang membutuhkan perawatan di neonatal intensive care unit

(NICU).2 Biasanya, keparahan MAS dinilai berdasarkan persentasi dan kebutuhan

oksigen sebagai berikut2,6:

1. MAS Ringan adalah penyakit yang membutuhkan kurang dari 40% oksigen

selama kurang dari 48 jam;

 2. MAS sedang adalah penyakit yang membutuhkan lebih dari 40% oksigen

selama lebih dari 48 jam tanpa kebocoran udara;

3. MAS parah adalah penyakit yang membutuhkan ventilasi dibantu selama lebih

dari 48 jam dan sering dikaitkan dengan PPHN

C. EPIDEMIOLOGI

Meconium aspiration syndrome adalah penyebab pada bayi baru lahir

aterm maupun post-term, yang paling sering menyebabkan kegagalan

pernapasan.5,7 Air ketuban keruh bercampur mekonium (meconium-stained

amniotic fluid) dilaporkan terjadi pada 7%-22% kelahiran.8 Aspirasi meconium ke

dalam saluran napas janin dapat terjadi dalam rahim atau selama pelahiran dapat

berlanjut menjadi MAS pada 2-9% dari kasus air ketuban keruh bercampur

mekonium. Dari jumlah tersebut, hampir setengahnya membutuhkan ventilasi

mekanis, 15-20% mengalami kebocoran udara, dan 5-12% mati. Diperkirakan

25.000 hingga 30.000 kasus dan 1000 kematian terkait MAS terjadi setiap tahun di

Amerika Serikat.2

Air ketuban keruh bercampur mekonium (meconium-stained amniotic

fluid) selama persalinan diperkirakan terjadi pada 12% hingga 15% dari semua

jumlah kelahiran cukup bulan dan dapat meningkat kejadiannya hingga 24% pada

ibu yang melahirkan dengan komplikasi. Dari angka kelahiran tersebut sekitar 5%

diantaranya terjadi sindrom aspirasi mekonium.7 Selain itu, frekuensi kejadian air
 ketuban keruh meningkat seiring dengan peningkatan usia kehamilan janin, dapat

diperkirakan setinggi 30% pada ibu dengan usia kehamilan sekitar 42 minggu.9

Aspirasi mekonium terjadi dengan frekuensi yang sama pada kedua jenis

kelamin dengan kecenderungan pada orang kulit hitam dan etnis Asia Selatan.

Insidensi juga meningkat ketika usia kehamilan bertambah dengan frekuensi yang

dilaporkan pada usia kehamilan 37, 40, dan >42 minggu masing-masing

meningkat menjadi 3%, 13%, dan 18%.2,4 Gawat janin, dan skor APGAR ≤3 pada

1 menit dianggap sebagai faktor risiko untuk terjadi MAS. 2 Bayi dengan MAS

yang memiliki skor APGAR kurang dari 3 pada menit kelima dan sampai dengan

membutuhkan intubasi (ventilasi mekanik invasif) cenderung tidak tertolong.10

Terlepas dari pematangan janin, berbagai faktor stres janin seperti

hipertensi dalam kehamilan, oligohidramnion, penyalahgunaan obat selama

kehamilan (terutama tembakau dan kokain), primigraviditas, anemia,

korioamnionitis, persalinan lama, gawat janin, masalah tali pusat, dan retardasi

pertumbuhan janin meningkatkan pasase mekonium.2

D. ETIOLOGI

Penyebab aspirasi mekonium kemungkinan terjadi intrauterin atau segera

setelah lahir. Hipoksia janin kronik dan asidosis dapat mengakibatkan gasping

janin yang mempunyai konsekuensi aspirasi mekonium intrauterin. Beberapa bukti

dilaporkan bahwa kejadian kronik intrauterin bertanggung jawab untuk kasus

MAS berat yang berbeda dengan kejadian peripartum akut. Berbeda dengan, bayi
 yang lahir bugar yang menghirup air ketuban keruh bercampur mekonium dari

nasofaring pada saat lahir dapat berkembang menjadi MAS ringan sampai berat.1

Meskipun etiologi yang tepat mengapa mekonium terjadi masih belum

jelas, beberapa faktor risiko terhadap kejadian MSAF telah disarankan, seperti

persalinan lama, kehamilan post-term, berat lahir rendah, oligohidramnion, fetal

growth restriction, penyakit hipertensi, kolestasis pada kehamilan, anemia, usia

ibu yang lebih tua, dan penyalahgunaan narkoba. MSAF juga telah ditemukan

terkait dengan komplikasi ibu seperti emboli cairan ketuban, morbiditas demam

peripartum, dan persalinan pervaginam yang dibantu.8

E. PATOGENESIS

Meconium merupakan zat steril, tidak berbau, sangat kental yang

menumpuk di usus janin mulai sekitar 12 minggu kehamilan. 4 Pada keadaan

normal, perjalanan mekonium dari janin ke amnion dicegah dengan kurangnya

peristaltik usus karena kadar motilin yang rendah, kontraksi tonus sfingter anal,

dan penutup terminal mekonium kental. Stimulasi saraf parasimpatis transien

karena kompresi kepala atau tali pusat, kadar motilin yang lebih tinggi, dan

peningkatan persarafan kolinergik serta pertambahan usia gestasi meningkatkan

insidensi MSAF dalam kelahiran aterm dan post-term. Terlepas dari pematangan

janin, stres dalam rahim dengan hipoksia janin dan asidosis yang dihasilkan dapat

menyebabkan respons vagal yang mengarah ke peningkatan peristaltik dan

relaksasi sfingter anal, yang mengarah ke perjalanan mekonium.2,11

 Mekonium memiliki kandungan diantaranya air, lanugo, cairan ketuban,

enzim pankreas, dan pigmen empedu.4,5 Kandungan ini dapat berpotensi

menyebabkan terjadinya peradangan dan menghambat/menggantikan surfaktan.

Mekonium juga dapat menjadi tempat perkembangbiakan bakteri, terutama untuk

basil Gram-negatif. Semua karakteristik aspirasi mekonium ini berpotensi

menyebabkan gejala yang terkait dengan obstruksi jalan napas, pneumonitis kimia,

disfungsi surfaktan, maupun kecenderungan terjadinya infeksi.4

Mekonium diduga sangat toksik bagi paru karena berbagai macam cara. Sulit

menentukan mekanisme mana yang paling dominan dalam suatu saat. Mekanisme

terjadinya sindrom aspirasi mekoneum diduga melalui beberapa mekanisme,

obstruksi mekanik saluran napas, pneumonitis kimiawi, vasokonstriksi pembuluh

darah vena, dan surfaktan yang inaktif.1

1. Obstruksi mekanik1,2

Mekonium yang kental dan liat dapat menyebabkan obstruksi mekanik total

atau parsial. Pada saat bayi mulai bernapas, mekonium bergerak dari saluran

napas sentral ke perifer.Partikel mekonium yang terhirup ke dalam saluran

napas bagian distal menyebabkan obstruksi dan atelektasis sehingga terjadi

area yang tidak terjadi ventilasi dan perfusi menyebabkan hipoksemia.

Obstruksi parsial menghasilkan dampak katup–bola atau ball-valve effect yaitu

udara yang dihirup dapat memasuki alveoli tetapi tidak dapat keluar dari

alveoli. Hal ini akan mengakibatkan air trapping di alveoli dengan gangguan
 ventilasi dan perfusi yang dapat mengakibatkan sindrom kebocoran udara dan

hiperekspansi. Risiko terjadinya pneumotoraks sekitar 15%-33%.

2. Pneumonitis1,2

Mekonium diduga mempunyai dampak toksik secara langsung yang

diperantarai oleh proses inflamasi. Dalam beberapa jam neutrofil dan makrofag

telah berada di dalam alveoli, saluran napas besar dan parenkim paru. Dari

makrofag akan dikeluarkan sitokin seperti TNF-α, TNF-1b, dan interleukin-8

yang dapat langsung menyebabkan gangguan pada parenkim paru atau

menyebabkan kebocoran vaskular yang mengakibatkan pneumonitis toksik

dengan perdarahan paru dan edema. Mekonium mengandung berbagai zat

seperti asam empedu yang apabila dijumpai dalam air ketuban

akanmenyebabkan kerusakan langsung pembuluh darah tali pusat dan kulit

ketuban, serta mempunyai dampak langsung vasokonstriksi pada pembuluh

darah umbilical dan plasenta

3. Vasokonstruksi pulmonal1,2

Kejadian sindrom aspirasi mekoneum berat dapat menyebabkan komplikasi

hipertensi pulmonal persisten. Pelepasan mediator vasoaktif seperti

eikosanoids, endotelin-1, dan prostaglandin E2 (PGE2), sebagai akibat adanya

mekonium dalam air ketuban diduga mempunyai peran dalam terjadinya

hipertensi pulmonal persisten.

 Gambar 1. Mekanisme Patofisiologi MAS1

4. Infeksi

Mekonium juga dapat menjadi tempat perkembangbiakan bakteri, terutama

untuk basil Gram-negatif.4 Penelitian eksperimental sebelumnya menunjukkan

bahwa meconium dapat meningkatkan pertumbuhan bakteri in vitro dan risiko

infeksi intraamniotik (terbukti secara klinis dan kultur) meningkat pada MSAF.

Namun, hubungan yang jelas antara MAS dan sepsis belum dapat dibuktikan

sampai saat ini.2

F. MANIFETASI KLINIS

Manifestasi klinis MAS bervariasi dan bergantung pada derajat hipoksia,

jumlah serta konsistensi mekonium yang teraspirasi.12

1. Bayi dengan MAS sering menunjukkan tanda postmaturitas, yaitu kecil masa

kehamilan, kuku panjang, kulit terkelupas, dan pewarnaan kuning-hijau pada

kulit.2,12 Sekitar 20% -33% dari mereka menunjukkan depresi neurologis dan /

atau pernapasan saat lahir biasanya karena hipoksia atau syok.2

2. Adanya mekonium pada cairan ketuban. Konsistensi mekonium bervariasi.

Walaupun MAS dapat terjadi pada mekonium yang hanya sedikit, sebagian

besar bayi dengan MAS memiliki riwayat mekonium kental seperti lumpur.12

3. Obstruksi jalan napas. MAS dini akan bermanifestasi sebagai obstruksi saluran

napas. Gasping, apnu, dan sianosis dapat terjadi akibat mekonium kental yang

menyumbat saluran napas besar.12

4. Distres pernapasan. Mekonium yang teraspirasi sampai ke saluran napas distal

tetapi tidak menyebabkan obstruksi total akan bermanifestasi sebagai distres

pernapasan, berupa takipnu, napas cuping hidung, retraksi interkostal,

peningkatan diameter anteroposterior dada (barrel chest), dan sianosis.12

Beberapa bayi yang asimptomatik saat lahir, akan berkembang ke arah

tanda-tanda distres pernapasan yang semakin memburuk hingga mekonium

bergerak dari saluran udara besar ke cabang trakeobronkial yang lebih rendah.

Oleh karena itu, setiap bayi yang lahir melalui MSAF harus dipantau setidaknya

24 jam.2
G. DIAGNOSIS

1. Pemeriksaan Fisik

Bayi dengan MAS dapat memiliki presentasi yang sangat bervariasi,

mulai dari tidak ada gangguan pernapasan hingga gangguan pernapasan berat,

hipoksia perinatal, dan hipertensi paru.4

Bayi dengan MAS sering menunjukkan tanda postmaturitas, yaitu kecil

masa kehamilan, kuku panjang, kulit terkelupas, dan pewarnaan kuning-hijau

pada kulit.2,12

Adanya distress pernapasan yang dapat terlihat sianosis, takipnu,

grunting, napas cuping hidung, retraksi, dengan dada yang hiperinflasi (barrel

chest) dan suara napas terdengar ronkhi dan rales saat auskultasi.2,11

2. Pemeriksaan Penunjang12

a. Darah perifer lengkap dan septic work-up untuk menyingkirkan infeksi.

b. Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia. Hiperventilasi

mengakibatkan alkalosis repiratorik pada kasus ringan, tetapi pada kasus

berat akan mengakibatkan asidosis respiratorik.

c. Foto toraks menunjukkan hiperinflasi, diafragma mendatar, dan infiltrat

kasar/bercak iregular. Dapat ditemukan pneumotoraks atau

pneumomediastinum.

d. Ekokardiografi diperlukan bila diduga terjadi persistent pulmonary

hypertension of the newborn (PPHN).

H. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding MAS mencakup penyebab lain dari gangguan

pernapasan yang terjadi pada 4-9% kasus MSAF, antara lain adalah Transient

Tachypnea of the Newborn (terjadi pada usia kehamilan 34-37 minggu dan

biasanya sembuh dalam 24 jam, delayed transition from fetal circulation,

pneumonia, hipertensi paru persisten, dan penyakit jantung sianotik bawaan.2

I. PENATALAKSANAAN

1. Tata laksana bayi dengan cairan amnion bercampur mekonium di ruang

persalinan12

a. Nilai konsistensi mekonium. Kejadian MAS meningkat seiring dengan

peningkatan konsistensi mekonium.

b. Rekomendasi bahwa dokter kebidanan harus membersihkan hidung dan

orofaring bayi sebelum melahirkan bahu atau dada, tidak dianjurkan lagi.

Jika ditemukan mekonium pada cairan ketuban, bayi harus segera

diserahkan kepada dokter anak untuk dibersihkan (AAP 2009).

c. Pada penilaian awal sebuah persalinan dengan ketuban bercampur

mekonium, dokter anak harus menentukan apakah bayi bugar atau tidak.

Bayi dikatakan bugar bila frekuensi denyut jantung >100 kali/menit,

bernapas spontan, dan tonus baik (bergerak spontan atau fleksi

ekstremitas).
 1) Bila bayi bugar, berikan perawatan rutin tanpa memandang konsistensi

mekonium.

2) Bila terdapat distres pernapasan, lakukan laringoskopi direk dan

pengisapan intratrakeal (menggunakan aspirator mekonium).

d. Bayi yang dilahirkan dengan ketuban bercampur mekonium, sebanyak 20-

30% akan mengalami depresi saat melalui perineum. Pada kasus ini,

intubasi menggunakan laringoskop sebaiknya dilakukan sebelum usaha

napas dimulai. Setelah intubasi, pipa endotrakeal dihubungkan dengan

mesin pengisap. Prosedur ini diulangi sampai trakea bersih atau bila

resusitasi harus dimulai. Visualisasi pita suara tanpa melakukan pengisapan

tidak dianjurkan karena mekonium masih mungkin berada di bawah pita

suara. Ventilasi tekanan positif sebisa mungkin dihindari sampai

pengisapan trakea selesai. Kondisi umum bayi tidak boleh diabaikan

selama melakukan pengisapan trakea. Pengisapan trakea harus dilakukan

dengan cepat dan ventilasi harus segera dimulai sebelum terjadi bradikardi.

2. Tata laksana MAS12

Walaupun telah dilakukan pengisapan trakea, bayi yang mengalami

distres intrapartum masih berisiko mengalami MAS dan harus dipantau secara

ketat.

a. Perawatan rutin. Distres sering mengakibatkan abnormalitas metabolik

seperti hipoksia, asidosis, hipoglikemia, dan hipokalsemia. Koreksi

 abnormalitas metabolik bila diperlukan. Cairan harus direstriksi untuk

mencegah edema serebri dan paru.

b. Pemantauan saturasi oksigen. Pulse oxymetri dapat dijadikan pemeriksaan

awal untuk mendeteksi PPHN dengan membandingkan saturasi oksigen

pada lengan kanan dengan saturasi oksigen pada ekstremitas bawah.

c. Obstruksi. Pada bayi dengan aspirasi mekonium berat, dapat terjadi

obstruksi mekanik saluran napas dan pneumonitis kimia. Atelektasis dan

inflamasi yang terus berjalan serta terbentuknya pirau ekstrapulmonar akan

memperburuk mismatch ventilasi-perfusi dan mengakibatkan hipoksemia

berat.

d. Hipoksemia. Tata laksana hipoksemia adalah meningkatkan konsentrasi

oksigen inspirasi dengan pemantauan analisis gas darah dan pH. Bayi harus

mendapat oksigen yang adekuat karena hipoksia berulang mengakibatkan

vasokonstriksi paru dan selanjutnya dapat menyebabkan PPHN.

e. Ventilasi mekanik. Ventilasi mekanik terindikasi bila PaCO2 >60 mmHg

atau terdapat hipoksemia persisten (PaO2 <50 mmHg). Pada kasus berat,

seringkali dibutuhkan inspiratory pressure yang lebih tinggi dibandingkan

kasus sindrom gawat napas. Waktu ekspirasi yang cukup harus diberikan

untuk mencegah air trapping akibat obstruksi parsial saluran napas. Bayi

dengan MAS berat yang tidak berespons dengan ventilator konvensional

dan yang mengalami air leak syndrome mungkin membutuhkan high

frequency oscillatory ventilator.

 f. Medikamentosa.

1) Antibiotik. Seringkali sulit untuk membedakan antara pneumonia

bakterial dan MAS hanya berdasarkan temuan klinis dan foto toraks.

Walaupun beberapa bayi dengan MAS juga mengalami infeksi,

penggunaan antibiotik spektrum luas terindikasi hanya pada kasus

dengan infiltrat pada foto toraks. Kultur darah darus dilakukan untuk

mengidentifikasi etiologi dan mengevaluasi keberhasilan terapi

antibiotik.

2) Surfaktan. Mekonium menghambat aktivitas surfaktan endogen. Terapi

surfaktan dapat meningkatkan oksigenasi, menurunkan komplikasi

pulmonal, dan menurunkan kebutuhan ECMO (extracorporeal

membrane oxygenation). Surfaktan tidak rutin diberikan untuk kasus

MAS, tetapi dapat dipertimbangkan untuk kasus yang berat dan tidak

berespons terhadap terapi standar.

3) Kortikosteroid. Penggunaan kortikosteroid pada MAS tidak dianjurkan.

J. KOMPLIKASI

1. Air leak. Pneumotoraks atau pneumomediastinum terjadi pada 10-20% pasien

dengan MAS. Air leak terjadi lebih sering pada bayi yang mendapat ventilasi

mekanik. Bila terjadi pneumotoraks, maka harus ditata laksana segera.12

2. Hipertensi pulmonal. Sebanyak 35% kasus PPHN berhubungan dengan MAS.

Ekokadiografi harus dilakukan untuk menentukan derajat keterlibatan pirau

 kanan ke kiri terhadap hipoksemia dan mengeksklusi penyakit jantung bawaan.

Pada kasus MAS yang disertai PPHN, dapat dipertimbangkan pemberian

inhalasi nitrit oksida atau vasodilator sistemik seperti magnesium sulfat dengan

bantuan inotropik untuk mencegah hipotensi.12

K. PENCEGAHAN

Upaya pencegahan MAS pada tahap pranatal adalah sebagai berikut12:

1. Identifikasi kehamilan risiko tinggi yang dapat menyebabkan insufisiensi

uteroplasenta dan hipoksia janin, yaitu:

a. Ibu dengan preeklampsia atau hipertensi

b. Ibu dengan penyakit respiratorik atau kardiovaskular kronik

c. Ibu yang memiliki janin dengan pertumbuhan terhambat

d. Kehamilan post-matur

e. Perokok berat

2. Pemantauan janin secara ketat. Tanda distres janin, yaitu ketuban bercampur

mekonium dengan ruptur membran, takikardi janin, atau deselerasi harus

ditindaklanjuti segera.

3. Amnioinfusion. Larutan salin normal dimasukkan ke dalam rahim lewat serviks

pada ibu dengan cairan ketuban bercampur mekonium dan deselerasi laju

jantung bayi.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kosim, MS. 2016. Infeksi Neotanal Akibat Ketuban Keruh. Sari Pediatri Vol 11

(3). FK Undip. Semarang.

2. Goel A, Nangia S. 2017. Meconium Aspiration Syndrome: Challenges and

Solutions. Research and Reports in Neonatology. Dove Press. (7). India.

3. Syalfina, AD. Devy, SR. 2015. Analisis Faktor Risiko yang Berhubungan dengan

Kejadian Asfiksia Neonatorum. Junal Berkala Epidemiologi Vol.3 (3). Surabaya.

4. Arora PK. 2017. Non–Delivery Room Management of Meconium Aspiration

Syndrome (MAS). NeoReviews. American Academy of Pediatrics. Vol.18 (3).

Illinois, USA.

5. Putra TR, Mutiara H. 2017. Sindroma Aspirasi Mekonium. J Medula Unila.

Vol.7(1). Lampung.

6. Kamble MB, Jain P. 2019. Meconium aspiration syndrome: clinical profile, risk

factors and outcome in central India. Int J Contemp Pediatr. Vol.6(1). India.

7. Chand S, Salman A, Abbassi RM, Siyal AM, Memon FA, Leghari AL, et al. 2019.

Factors Leading To Meconium Aspiration Syndrome in Term- and Post-term

Neonates. Cureus. Vol.11(9). Pakistan.

8. Gluck O, Kovo M, Tairy D, Herman HG, Bar J, Weiner E. 2020. The effect of

meconium thickness level on neonatal outcome. Early Human Development.

Elsevier.(145). Tel Aviv.

9. Sasivarathan R, Anand AL. 2019. Etiological factors, clinical profile and outcome

of meconium aspiration syndrome babies. International Journal of Contemporary

Pediatrics. Vol. 6(4). India.

10. Anindita AY, Hidayah D, Hafidh Y, Moelyo AD, Dewi M. 2018. Profil Sindrom

Aspirasi Mekonium pada Bayi Baru Lahir di RSUD Dr. Soetrasno Rembang.

Smart Medical Journal Vol.1(2). Surakarta.

11. Women and Newborn Health Service Neonatology. 2020. Clinical Practice

Guideline, Guideline coverage includes NICU KEMH, NICU PCH and NETS

WA: Meconium Aspiration Syndrome (MAS). Government Of Western Australia,

North Metropolitan Health. Australia.

12. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2011. Panduan Pelayanan Medis. Jakarta.