EFEKTIVITAS ONDANSETRON DALAM MENCEGAH HIPOTENSI

DAN BRADKARDIA AKIBAT ANESTESI SPINAL

Oleh :
dr. Albert

Pembimbing :
dr. Akhyar H. Nasution, Sp.An, KAKV
dr. Fadli Armi Lubis, M.Ked(An), Sp.An

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK
MEDAN
2019
 ii

DAFTAR ISI
Hal
DAFTAR ISI .............................................................................................. ii
DAFTAR TABEL ....................................................................................... iv
DAFTAR GAMBAR .................................................................................. v
DAFTAR SINGKATAN ............................................................................ vi
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ............................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah ............................................................................ 2
1.3 Tujuan Penelitian ............................................................................. 3
1.3.1 Tujuan Umum ......................................................................... 3
1.3.2 Tujuan Khusus ........................................................................ 3
1.4 Hipotesis ......................................................................................... 3
1.4.1 Hipotesis Mayor ..................................................................... 3
1.4.2 Hipotesis Minor ...................................................................... 3
1.5 Manfaat Penelitian........................................................................... 3
1.5.1 Manfaat untuk Pengetahuan .................................................... 3
1.5.2 Manfaat untuk Penelitian......................................................... 3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Hemodinamik .................................................................................. 5
2.1.1 Definisi ................................................................................... 5
2.1.2 Konsep Dasar Hemodinamik ................................................... 5
2.1.3 Peran Fungsi Kardiovaskular................................................... 6
2.1.4 Peran Fungsi Saraf Otonom..................................................... 9
2.1.4.1 Pengaruh Saraf Otonom Terhadap Jantung ......................... 11
2.2. Ondansetron ................................................................................... 12
2.2.1 Farmakodinamik ..................................................................... 12
2.2.2 Farmakokinetik ....................................................................... 13
2.2.3 Indikasi Penggunaan ............................................................... 14
2.2.4 Kontraindikasi Penggunaan ..................................................... 15
2.3 Anestesi Spinal ................................................................................ 15
 iii

2.3.1 Jenis Anestesi Spinal ............................................................... 16

2.3.1.1 Bupivacaine........................................................................ 16
2.3.2 Teknik Anestesi Spinal............................................................ 19
2.3.3 Indikasi dan Kontraindikasi Anestesi Spinal ............................ 22
2.3.4 Komplikasi Anestesi Spinal..................................................... 23
2.4 Efektivitas Ondansetron Terhadap Hemodinamik Pasca Anestesi
Spinal .............................................................................................. 27
2.5 Kerangka Konsep ............................................................................ 31
2.6 Kerangka Teori ................................................................................ 32
BAB III METODE PENELITIAN
3.1 Desain Penelitian ........................................................................... 33
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian ........................................................ 33
3.3 Populasi dan Sampel Penelitian...................................................... 33
3.4 Cara Pemilihan Sampel .................................................................. 33
3.5 Kriteria Inklusi dan Eksklusi .......................................................... 33
3.5.1 Kriteria Inklusi..................................................................... 33
3.5.2 Kriteria Eksklusi .................................................................. 34
3.5.3 Kriteria Drop Out................................................................. 34
3.6 Besar Sampel ................................................................................. 34
3.7 Prosedur Kerja................................................................................. 35
3.8 Etika Penelitian ............................................................................... 38
3.9 Definisi Operasional ........................................................................ 38
3.10 Analisis Data ................................................................................. 38
3.11 Alur Penelitian .............................................................................. 40
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................. 41
LAMPIRAN ............................................................................................... 47
 iv

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Kontraindikasi Anestesi Spinal .......................................................... 23

 v

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Volume Darah dari Berbagai Elemen Sirkulasi Saat Istirahat.........5
Gambar 2.2. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Curah Jantung ........................8
Gambar 2.3. Inervasi Otonom Jantung ............................................................. 11
Gambar 2.4. Pathway Ondansetron.................................................................. 12
Gambar 2.5. Struktur Kimia Bupivacaine ........................................................ 16
Gambar 2.6. Refleks Bezold-Jarisch ................................................................ 28
Gambar 2.7. Kerangka Konsep ........................................................................ 31
Gambar 2.8. Kerangka Teori ........................................................................... 32
 vi

DAFTAR SINGKATAN

5-HIAA : 5-hydroxyindoleacetic acid

5HT3 : 5-hydroxytryptamine
AUC : Area Under Curve
AV : Atrioventrikular
BJR : Bezold-Jarisch Reflex
CaO2 : Arterial Oxygen Content
CI : Cardiac Index
CO : Cardiac Output
CVP : Central Venous Pressure
DO2 : Delivery Oxygen
HAM : Haji Adam Malik
ICS : Inferior Vena Cava
LCS : Liquor Cerebrospinalis
MAP : Mean Arterial Pressure
MRI : Magnetic Resonance Imaging
NIBP : Non-Invasive Blood Pressure
PaO2 : Oxygen Pressure
PGE2EP1 : Prostaglandin E2 Subtipe EP1
PSH : Post Spinal Headache
RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat
SA : Sinoatrial
SaO2 : Oxygen Saturation
SPSS : Statistical Package for Social Science
T : Torakal
TPR : Total Peripheral Resistance
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Anestesi spinal merupakan teknik anestesi regional yang paling sederhana,
efektif dan telah digunakan secara luas di seluruh dunia. Prinsip kerja anestesi
spinal yaitu dengan memasukkan obat anestesi lokal ke dalam ruang subaraknoid
sehingga bercampur dengan liquor cerebrospinalis (LCS) untuk mendapatkan
analgesia setinggi dermatom tertentu dan tidak adanya hantaran impuls baik ke
saraf pusat maupun perifer (Butterworth, 2013).
Hipotensi dan bradikardia merupakan sequelae anestesi spinal dengan
proporsi sebesar 15% hingga 33% kasus, sedangkan bradikardia terjadi pada sekitar
10% pasien. Pada penelitian lain dijumpai bahwa pada lebih dari 1800 pasien yang
mendapatkan anestesi spinal, 26% mengalami komplikasi, mayoritas berupa
hipotensi (16%). Beberapa penelitian menyebutkan insidensinya mencapai 8–33%.
Hipotensi biasanya terjadi pada 1 sampai 15 atau 20 menit pertama setelah
penyuntikan subaraknoid. Perbedaan prevalensi tersebut dapat dipengaruhi oleh
riwayat pasien, komorbiditas dan teknik anestesi yang digunakan. Definisi
hipotensi secara umum dihubungkan dengan tekanan darah sistolik. Mekanisme
yang mendasarinya adalah vasodilatasi vena dan arteri yang disebabkan oleh blok
simpatis obat anestesi yang meluas hingga 2-6 dermatom cephalad dari tingkat
sensoris awal anestesi spinal. Oleh karena 75% total volume darah berada pada
sistem vena, venodilatasi menyebabkan venous pooling dan penurunan aliran darah
balik vena. Selain itu, tidak adanya respons kompensasi terhadap refleks takikardia
atau aktivitas vagal yang berlebihan juga merupakan faktor penyebab terjadinya
hipotensi (Marashi et al., 2014; Tubog, Kane dan Pugh, 2017).
Insidensi bradikardia dipercaya disebabkan oleh peningkatan tonus
parasimpatis, blok serabut saraf akselerator jantung dan penurunan aktivitas
baroreseptor. Baru saja ditemukan bahwa refleks Bezold-Jarisch (BJR) merupakan
penyebab yang paling mungkin menyebabkan bradikardia setelah anestesi spinal.
BJR merupakan refleks penghambat jantung yang menyebabkan bradikardia,

1
 2

hipotensi dan kolaps jantung via serabut saraf tidak bermielin tipe C yang ujung
sarafnya berada pada ruang jantung (Gao et al., 2015).
Saat ini banyak penelitian sedang meneliti tentang manajemen profilaksis
hipotensi pasca anestesi spinal, karena hingga saat ini baik pemberian terapi cairan
dengan cepat maupun pemberian vasopressor tidak memastikan tidak adanya
kejadian hipotensi intraoperatif. Tujuan preload cairan infus adalah meningkatkan
volume sirkulasi untuk meringankan terjadinya hipovolemia relatif akibat
vasodilatasi yang terjadi karena blok simpatis oleh anestesi spinal. Namun, pada
penelitian Tsai et al dan Liguori ditemukan bahwa preload cairan infus tidak dapat
diandalkan untuk mencegah terjadinya hipotensi pada anestesi spinal (Tsai dan
Greengrass, 2007; Liguori, 2007).
Blok pada simpatis akibat anestesi spinal menyebabkan penurunan
resistensi vaskular sistemik, sehingga menyebabkan penurunan preload dan
terjadinya hipotensi. Penurunan preload menstimulasi kemoreseptor dan
mekanoreseptor pada dinding ventrikel yang juga merupakan serotonin sensitif
yang menstimulasi BJR. Stimulasi reseptor serotonin perifer 5-hydroxytryptamine
(5-HT3) mengaktifkan refleks BJR. Ondansetron merupakan antagonis selektif
reseptor 5-HT3. Reseptor serotonin 5-HT3 ditemukan pada kedua saraf vagal
terminal perifer dan terpusat di zona pemicu kemoreseptor pada area postrema. Saat
ini, ondansetron merupakan obat yang sedang populer dan diyakini dapat mencegah
hipotensi dan bradikardia pada pasien yang memperoleh anestesi spinal dengan
meningkatkan preload, meningkatkan tekanan resistensi vaskular dan
meningkatkan curah jantung (Tubog, Kane dan Pugh, 2017).
Berdasarkan penjelasan dan penelitian diatas, peneliti tertarik untuk
meneliti efektivitas ondansetron terhadap kejadian hipotensi dan bradikardia pasca
anestesi spinal.

1.2 Rumusan Masalah

Untuk mengetahui bagaimana efektivitas ondansetron dalam mencegah
hipotensi dan bradikardia pasca anestesi spinal.
 3

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum
Untuk melihat efektivitas ondansetron dalam mencegah hipotensi dan
bradikardi pasca anestesi spinal.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Untuk melihat pengaruh ondansetron terhadap tekanan darah paska anestesi
spinal.
2. Untuk melihat pengaruh ondansetron terhadap denyut jantung paska
anestesi spinal.

1.4 Hipotesis
1.4.1 Hipotesis Mayor
Ondansetron efektif dalam mencegah hipotensi dan bradikardi paska
anestesi spinal.

1.4.2 Hipotesis Minor

1. Ondansetron memiliki efek terhadap tekanan darah paska anestesi spinal.
2. Ondansetron memiliki efek terhadap denyut jantung paska anestesi spinal.

1.5 Manfaat Penelitian

1.5.1 Manfaat untuk Pengetahuan
Hasil penelitian diharapkan mampu memberikan referensi baru mengenai
efektivitas ondansetron dalam mencegah kejadian hipotensi dan bradikardia pasca
anestesi spinal, sehingga dapat ditatalaksana segera apabila dijumpai kejadian
hipotensi dan bradikardia intraoperatif serta menurunkan kejadian henti jantung
intraoperatif.

1.5.2 Manfaat untuk Penelitian

Hasil penelitian ini diharapkan mampu menjadi dasar penelitian untuk
penelitian-penelitian selanjutnya mengenai ondansetron dengan obat atau
 4

intervensi lainnya yang dapat mencegah kejadian hipotensi dan bradikardia pasca
anestesi spinal.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Hemodinamik
2.1.1 Definisi
Hemodinamik berhubungan dengan sifat mekanik dan fisiologis yang
mengendalikan tekanan darah dan aliran darah dalam tubuh. Parameter utama yang
digunakan dalam pengobatan klinis untuk menggambarkan aliran darah melalui
sirkulasi sistemik adalah cardiac output (CO), yang merupakan total volume darah
yang dipompa oleh ventrikel permenit. Untuk membandingkan CO di antara
individu-individu dengan berbagai ukuran, cardiac index (CI) digunakan. Hukum
Frank-Starling membantu jantung menyesuaikan CO dengan umpan balik vena.
Sementara perubahan dalam aliran balik vena menyebabkan ventrikel bergerak
sepanjang kurva Frank-Starling tunggal, perubahan kontraktilitas dan afterload
menyebabkan jantung bergeser ke kurva Frank-Starling yang berbeda (Faber dan
Stouffer, 2016).

Gambar 2.1. Volume darah dari berbagai elemen sirkulasi pada saat istirahat
(Bell, 2007).

2.1.2 Konsep Dasar Hemodinamik

Pada tingkat dasar, studi hemodinamik berkaitan dengan distribusi tekanan
dan aliran dalam sistem sirkulasi. Dalam konteks ini, "tekanan" mengacu pada

5
 6

tekanan hidrostatik, yang merupakan tekanan isotropik dan memiliki satuan gaya
per satuan luas. Namun, tekanan dapat dianggap sebagai energi mekanik internal
per satuan volume. Dengan menekan darah, jantung yang memompa memberinya
energi internal untuk mendorong gerakannya melalui sirkulasi. Dalam arti luas,
istilah "aliran" mengacu pada gerakan cairan seperti darah. Lebih khusus, "velositas
aliran" mengacu pada kecepatan fluida pada titik tertentu dan memiliki dimensi
jarak per waktu, dan "(volume) laju aliran" mengacu pada jumlah darah yang
melewati posisi tertentu sepanjang pembuluh darah dan memiliki satuan volume
per waktu (Secomb, 2017).
Dalam analogi ini, tekanan pada suatu titik dalam sirkulasi sesuai dengan
tegangan V (energi per satuan muatan) pada suatu titik dalam suatu rangkaian, dan
laju aliran volume sesuai dengan arus per satuan waktu) dalam sirkuit. Untuk
elemen resistif dalam suatu rangkaian, resistansi R sesuai dengan hukum Ohm oleh
R = V / I di mana V adalah tegangan melintas elemen. Ini mengarah pada konsep
resistensi aliran viskositas pembuluh darah, didefinisikan sebagai rasio penurunan
tekanan Δp dengan laju aliran volume T (Secomb, 2017).
Konsep resistensi aliran juga dapat diterapkan pada sirkulasi perifer secara
keseluruhan, dianggap sebagai resistansi tunggal, di mana Total Peripheral
Resistance (TPR) adalah resistensi perifer total, Mean Arterial Pressure (MAP)
adalah tekanan arteri rata-rata, Central Venous Pressure (CVP) adalah tekanan
vena sentral dan CO adalah output jantung. MAP sering didefinisikan sebagai 2/3
dari tekanan darah diastolik ditambah 1/3 dari tekanan sistolik, yang memberikan
perkiraan terhadap rata-rata waktu tekanan arteri. Resistensi perifer total tergantung
pada sifat geometrik sistem pembuluh darah, termasuk efek tonus pembuluh darah
pada diameter pembuluh darah, dan pada sifat aliran darah. Ini menentukan tekanan
yang harus dihasilkan jantung kiri untuk memberikan tingkat output jantung
tertentu (Secomb, 2017).

2.1.3 Peran Fungsi Kardiovaskular

Jantung merupakan organ yang berfungsi untuk memompakan darah ke
seluruh tubuh. Jantung bergerak otonom yang diatur melalui mekanisme sistim
saraf otonom dan hormonal dengan autoregulasi terhadap kebutuhan metabolisme
 7

tubuh. Depolarisasi otonom yang berasal dari kumpulan sel-sel yang menghasilkan
potensial listrik yang disebut dengan nodus sinoatrial [Sinoatratrial (SA) node]. SA
node terletak di atrium kanan dengan muara vena cava superior (Hardisman, 2013).
Impuls listrik yang dihasilkan oleh SA node akan dialirkan ke seluruh otot-
otot jantung (miokardium) sehingga menyebabkan kontraksi. Gerakan penyebaran
impuls ini diatur sesuai dengan siklus kerja jantung. Pertama impuls dialirkan
langsung ke otot-otot atrium kiri dan kanan sehingga menyebabkan kontraksi
atrium. Atrium kanan yang berisi darah yang diberikan dari sistim vena sitemik
akan dipompakan ke ventrikel kanan, dan darah pada atrium kiri yang berasl dari
darah (vena pulmonalis) akan dialirkan ke ventrikel kiri. Selanjutnya impuls
diteruskan ke ventrikel melalui sistim konduksi nodus atrioventrikuler
[Atrioventrikular (AV) node], terus ke atrioventricular (AV) bundle dan oleh
serabut purkinje ke sel-sel otot ventrikel jantung. Impuls listrik yang ada di
ventrikel menyebabkan depolarisasi dan selanjutnya menyebabkan otot-otot
ventrikel berkontraksi. Kontraksi ventrikel inilah yang dikenal sebagai denyut
jantung. Denyut ventrikel kanan akan mengalirkan darah ke pelepasan oksigen dan
pelepasan karbondioksida, dan denyut ventrikel kiri akan mengalirkan darah ke
seluruh tubuh melalui aorta. Denyut jantung yang berasal dari depolarisasi SA
berjumlah 60-100 kali permenit, dengan rata-rata 72 kali per menit (Hardisman,
2013).
Kontraksi ventrikel saat mengeluarkan darah dari jantung disebut sebagai
fase sistolik atau ejeksi ventrikuler. Jumlah darah yang dikeluarkan dalam satu kali
lipat pada fase ejeksi ventrikuler disebut sebagai ‘volume sekuncup’ atau stroke
volume, dan pada dewasa rata-rata sebanyak 70 ml. Dengan jumlah kontraksi rata-
rata 72 kali per menit, maka dalam satu menit jumlah darah yang telah melewati
dan dipompakan oleh jantung sekitar 5 liter, yang disebut sebagai curah jantung
(cardiac output). Secara matematis fisiologis dapat dirumuskan sesuai gambar
(Hardisman, 2013).
 8

Gambar 2.2. Faktor-faktor yang mempengaruhi curah jantung (Hardisman, 2013)

Aktifitas listrik pada SA node yang menyebabkan kontraksi otot terjadi

tanpa kontrol pusat kesadaran yang dipaksakan oleh sistim saraf otonom simpatis
dan parasimpatis. Dengan demikian seperti yang terlihat pada gambar-1, sistim
saraf otonom sangat membantu dalam pengaturan kardiovaskuler dengan
mempengaruhi frekuensi denyut dan kontraktilitas otot jantung. Disamping itu
sisitim saraf otonom juga mempengaruhi pembuluh darah terhadap perubahan
resistensi pembuluh darah (Hardisman, 2013).
Curah jantung memiliki peran penting sebagai salah satu faktor untuk
memenuhi kebutuhan oksigenasi atau perfusi ke jaringan sebagai tujuan dari fungsi
kardiovaskuler. Kecukupan perfusi jaringan ditentukan oleh kemampuan sirkulasi
menghantarkan oksigen ke jaringan yang disebut pengiriman oksigen (DO2), dan
curah jantung merupakan faktor utama yang menentukan DO2, hal tersebut dapat
dilihat sebagai berikut: (Hardisman, 2013).
DO2 = CO x CaO2
CaO2 = (1,34 x Hb x SaO2) + (0,00031 x PaO2)
DO2 = CO x (1,34 x Hb x SaO2) + (0,00031 x PaO2)
CaO2 = 20ml O2/dL darah (rata-rata pada dewasa)
CO = 5 Liter/menit = 50dL/menit (rata-rata pada dewasa)
DO2 = 50dL x 20 mL O2/dL = 1000 ml O2/menit
 9

Keterangan:
DO2 : Oxygen Delivery (kapasitas pengangkutan oksigen ke jaringan)
CO : Cardiac Output (curah jantung)
CaO2 : Arterial Oxygen content (kandungan oksigen dalam arteri)
PaO2 : Tekanan Parsial Oksigen Arteri
SaO2 : Saturasi Oksigen.

2.1.4 Peran Fungsi Saraf Otonom

Sistem saraf otonom dibedakan menjadi dua macam, yaitu sistim saraf
simpatis dan parasimpatis. Sistim saraf simpatis merupakan sistim saraf yang
bekerja otonom terhadap respon stres psikis dan aktifitas fisik. Respon simpatis
terhadap stres disebut juga sebagai ‘fight of flight response’ memberikan umpan
balik yang spesifik pada organ dan sistim organ, termasuk yang paling utama adalah
respon kardiovaskuler, pernafasan dan sistim imun. Sementara sistim parasimpatis
mengatur fungsi tubuh pada organ-organ visceral, produksi kelenjar, fungsi
kardiovaskuler dan berbagai sistim organ lainnya dan bukan merupakan respon
terhadap stressor atau aktivitas fisik (Hardisman, 2013).
Sistem saraf simpatis berasal dari medulla spinalis pada segmen
torakolumbal, tepatnya segmen torakal-1 sampai lumbal-2, dengan pusat ganglion
sarafnya berada di daerah paravertebrae. Sistim saraf simpatis menimbulkan efek
pada organ dan sistim organ melalui perantaraan neurotransmitter adrenalin
(epinefrin) atau noradrenalin (norepinefrin) endogen yang dihasilkan oleh tubuh.
Adrenalin disekresikan oleh kelenjar adrenal bagian medula, sedangkan
noradrenalin selain dihasilkan oleh medulla adrenal juga disekresikan oleh sel-sel
saraf (neutron) simpatis pascaganglion (Hardisman, 2013).
Respon yang muncul pada organ-organ target tergantung pada reseptor yang
menerima neurotransmitter tersebut yang dikenal dengan reseptor alfa dan beta
adrenergik. Pada jantung terdapat reseptor beta, rangsangan simpatis pada otot
jantung atau reaksi adrenalin dengan reseptor beta-1 menyebabkan peningkatan
frekuensi (kronotropik) dan kontraktilitas otot jantung (inotropik). Efek adrenergik
pada pembuluh terjadi melalui reaksi neurotransmitternya dengan reseptor alfa-1,
yang menyebabkan terjadinya vasokontriksi arteri dan vena. Sedangkan efek pada
 10

saluran pernafasan terutama bronkhus adalah dilatasi (melalui reseptor beta-2)

(Hardisman, 2013).
Sistem parasimpatis berasal dari segmen kraniosakral, yaitu dari saraf
kranial dan medula spinalis sekmen sakralis. Saraf kranial merupakan saraf tepi
yang langsung keluar dari batang otak dan terdapat 12 pasang, namun yang
memberikan efek parasimpatis yaitu nervus-III (okulomotor), nervus-VII (fasialis),
nervus-IX (glosofaringeus) dan nervus-X (vagus). Rangsangan parasimpatis pada
masing-masing saraf tersebut memberikan efek spesifik pada masing-masing organ
target, namun yang memberikan efek terhadap fungsi kardiovaskuler adalah nervus
vagus. Sementara yang berasal dari medula spinalis yang menimbulkan efek
parasimpatis adalah berasal dari daerah sakral-2 hingga 4 (Hardisman, 2013).
Efek parasimpatis muncul melalui neurotransmitter asetilkolin, yang
disekresikan oleh semua neuron pascaganglion sisitim saraf otonom parasimpatis.
Efek parasimpatis ini disebut juga dengan efek kolinergik atau muskarinik. Terkait
dengan sistim saraf simpatis, sistim saraf parasimpatis juga menimbulkan efek
bermacam-macam sesuai dengan reaksi neurotransmitter asetilkolin dengan
reseptornya pada organ target. Efek yang paling dominan pada fungsi
kardiovaskuler adalah penurunan frekuensi jantung dan kontraktilitasnya
(kronotropik negatif dan inotropik) serta dilatasi pembuluh darah (Hardisman,
2013).
Dalam kedaan fisiologis, kedua sistim saraf ini mengatur fungsi tubuh
secara homeostatik melalui autoregulasi. Misalnya pada saat kegiatan fisik
meningkat, tubuh membutuhkan energi yang lebih banyak, metabolisme akan
meningkat dan konsumsi oksigen meningkat, maka sistim simpatis sebagai respon
homeostatik akan meningkatkan frekuensi denyut dan kontraktilitas otot jantung,
sehingga terjadi peningkatan curah jantung yang dapat membantu meningkatkan
cadangan oksigen untuk mensuplai oksigen lebih banyak. Dalam keadaan terjadi
kehilangan darah, maka respons simpatis adalah dengan menaikkan laju dan
kontraktilitas jantung serta pembuluh darah, sehingga keseimbangan volume dalam
sirkulasi terjaga dan curah jantung dapat dipertahankan. Namun jika terjadi
komplikasi yang sangat berlebihan, maka kompensasi autoregulasi tidak dapat
dilakukan lagi sehingga menimbulkan komplikasi-gejala klinis (Hardisman, 2013).
 11

2.1.4.1 Pengaruh Saraf Otonom Terhadap Jantung

Denyut jantung diatur oleh saraf-saraf yang berpusat pada medulla
oblongata. Regio kardioaselerator menstimulasi aktivitas melalui stimulasi simpatis
saraf kardioakselerator, sedangkan pusat kardioinhibitor menurunkan aktivitas
jantung melalui stimulasi parasimpatis sebagai satu komponen fungsi dari nervus
vagus (nervus kranial X). Selama istirahat, kedua pusat tersebut memberikan hanya
sedikit stimulus ke jantung (Cardiac Physiology, 2019).
Stimulasi simpatis dan parasimpatis melalui serabut saraf kompleks yang
disebut pleksus kardiak berada pada dasar jantung. Pusat kardioakselerator juga
mengirimkan serabut-serabut saraf tambahan ke jantung melalui ganglia simpatis
(ganglia servikal + ganglia torakalis superior T1-T4) ke nodus SA, AV, atrium dan
ventrikel. Ventrikel banyak diinervasi oleh serabut saraf simpatis dan parasimpatis.
Stimulasi simpatis menyebabkan pelepasan neurotransmitter norepinefrin pada
persimpangan neuromuscular dari saraf jantung. Norepinefrin memperpendek
periode repolarisasi, sehingga terjadi percepatan laju depolarisasi dan kontraksi
yang menyebabkan peningkatan denyut jantung. Selain itu, NE juga membuka
kanal ion sodium dan kalsium, sehingga menyebabkan influks ion positif yang
banyak. Norepinefrin berikatan dengan reseptor beta-1. Beberapa obat jantung
seperti penyekat beta bekerja menghambat reseptor beta-1, sehingga akan
memperlambat denyut jantung (Wickramasinghe dan Patel, 2013).

Gambar 2.3. Inervasi Otonom Jantung (Cardiac Physiology, 2019).

 12

Stimulasi parasimpatis berasal dari regio kardioinhibitor dengan impuls

yang berjalan melalui nervus vagus (nervus kranial X). Stimulasi parasimpatis
melepaskan neurotransmitter asetilkolin di persimpangan neuromuscular.
Asetilkolin memperlambat denyut jantung dengan membuka kanal ion kalium
untuk memperlambat laju depolarisasi spontan yang dapat memperpanjang
repolarisasi sebelum terjadinya depolarisasi selanjutnya (Cardiac Physiology,
2013).

2.2 Ondansentron

Gambar 2.4. Pathway Ondansentron (Pharmg, 2019).

2.2.1 Farmakodinamik
Ondansetron adalah antagonis reseptor 5-HT3 selektif. Reseptor serotonin
tipe 5-HT3 ditemukan pada kedua saraf vagal terminal perifer dan terpusat di zona
pemicu kemoreseptor pada area postrema. Kemoterapi sitotoksik berhubungan
dengan pelepasan serotonin dari sel-sel enterochromaffin dari usus kecil. Pada
manusia, ekskresi 5-HIAA (asam 5-hydroxyindoleacetic) urin meningkat setelah
pemberian cisplatin secara paralel dan menimbulkan emesis. Pelepasan serotonin
 13

dapat menstimulasi aferen vagal melalui reseptor 5-HT3 dan memulai refleks
muntah (FDA, 2011).
Reseptor 5-HT3 pada saluran gastrointestinal mengaktivasi sensasi nyeri
aferen melalui neuron sensoris ekstrinsik dari usus ke medulla spinalis dan susunan
saraf pusat. Inhibisi reseptor 5-HT3 gastrointestinal aferen dapat mengurangi
sensasi visceral aferen yang kurang nyaman, termasuk mual dan nyeri. Blokade
pada reseptor 5-HT3 sentral mengurangi respon sentral terhadap stimulasi visceral
aferen (Katzung, 2018).
Ondansetron bekerja pada sentral dan perifer untuk mencegah dan sebagai
tatalaksana mual dan muntah. Efek sentralnya dimediasi oleh efek antagonis
reseptor serotonin 5-HT3 di area postrema. Area postrema, yang terletak di dasar
ventrikel empat mengandung “chemoreceptor trigger zone.” Zona ini sensitif pada
neurotransmitter seperti serotonin, toksin, dan sinyal-sinyal lainnya, serta
memegang peranan dalam memediasi sensasi mual dan muntah. Ondansetron juga
memiliki efek ke perifer melalui kerjanya pada nervus vagus. Ondansetron bekerja
pada reseptor 5-HT3 yang dapat ditemukan pada terminal nervus vagus. Reseptor-
reseptor ini berlokasi di perifer sebagai kemoreseptor jantung dan pada aferen vagal
jantung. Di nukleus traktus solitarius, aktivasi reseptor 5-HT3 memblok
kemorefleks bradikardia dan menginhibisi barorefleks serta respon refleks Bezold
–Jarisch. Pada nukleus motor vagal dorsal, area batang otak lain yang mengandung
nervus vagus servikalis, aktivasi dari reseptor 5-HT3 memediasi eksitasi nervus
vagus servikalis. Pada saluran gastrointestinal, nervus vagus dapat mendeteksi
pemicu mual dan muntah, seperti iritan lambung, dan kemudian membentuk sinaps
dengan nukleus trraktus solitarius di batang otak, yang merupakan area penting
untuk muntah. Kerja perifer dari ondansetron diduga sebagai mekanisme
predominan dari efek antiemetiknya (Dergacheva et al., 2009; Rashad and
Farmawy, 2013; Griddine dan Bush, 2019).

2.2.2 Farmakokinetik
Absorbsi ondansetron melalui intravena menghasilkan bioavailabilitas yang
lengkap; 100% diabsorbsi melalui oral. Distribusi ondansetron tidak diketahui.
Ondansetron diserap dengan baik pada saluran pencernaan dan mengalami
 14

beberapa metabolisme first-pass. Bioavailabilitas rata-rata pada subyek sehat,

setelah pemberian tablet 8-mg tunggal, adalah sekitar 56%. Paparan sistemik
ondansetron tidak meningkat secara proporsional terhadap dosis. Area Under Curve
(AUC) dari tablet 16 mg adalah 24% lebih besar dari yang diperkirakan dari dosis
tablet 8 mg. Hal ini mencerminkan beberapa pengurangan metabolisme first-pass
pada dosis oral yang lebih tinggi. Bioavailabilitas juga sedikit ditingkatkan dengan
adanya makanan tetapi tidak dipengaruhi oleh antasida. Waktu paruh pada orang
dewasa 3,5-5,5 jam; sedangkan pada anak-anak usia 5 bulan-12 tahun yaitu 2,9 jam
(FDA, 2011; Secomb, 2017).
Studi metabolisme in vitro telah menunjukkan bahwa ondansetron adalah
substrat untuk enzim sitokrom P-450 pada liver manusia, termasuk CYP1A2,
CYP2D6, dan CYP3A4. Dalam hal keseluruhan turnover ondansetron, CYP3A4
memainkan peran utama. Karena banyaknya enzim metabolisme yang mampu
memetabolisme ondansetron, ada kemungkinan bahwa penghambatan atau
hilangnya satu enzim (misalnya, defisiensi genetik CYP2D6) akan dikompensasi
oleh enzim lainnnya dan dapat mengakibatkan sedikit perubahan dalam tingkat
eliminasi ondansetron secara keseluruhan. Eliminasi ondansetron dapat
dipengaruhi oleh induksi sitokrom P-450, melalui hati dan 5% diekskresi melalui
ginjal. Dalam sebuah studi farmakokinetik dari 16 pasien epilepsi kronis yang
dikontrol dengan induksi CYP3A4, carbamazepine, atau fenitoin, pengurangan
AUC, Cmax, dan T ½ dari ondansetron ditemukan. Hal ini menghasilkan
peningkatan yang signifikan dalam eliminasi. Namun, berdasarkan data yang
tersedia, direkomendasikan tidak ada penyesuaian dosis untuk ondansetron (FDA,
2011).

2.2.3 Indikasi Penggunaan

1. Pencegahan mual dan muntah yang berhubungan dengan kemoterapi kanker
yang sangat emetogenik, termasuk cisplatin ≥ 50 mg / m2.
2. Pencegahan mual dan muntah yang berhubungan dengan program
kemoterapi kanker awal dan berulang dari kemoterapi moderat.
 15

3. Pencegahan mual dan muntah yang berhubungan dengan radioterapi pada

pasien yang menerima baik iradiasi total tubuh, fraksi dosis tunggal
abdomen, maupun fraksi harian abdomen.
4. Pencegahan mual dan/atau muntah pasca operasi. Seperti antiemetik
lainnya, profilaksis rutin tidak dianjurkan untuk pasien dengan
kemungkinan mual dan/atau muntah pasca operasi yang rendah (FDA,
2011).

2.2.4 Kontraindikasi Penggunaan

Penggunaan apomorfin secara bersamaan dengan ondansetron
dikontraindikasikan berdasarkan laporan hipotensi berat dan hilangnya kesadaran
ketika apomorfin diberikan dengan ondansetron (FDA, 2011).

2.3 Anestesi Spinal

Dalam anestesi spinal, yang juga dikenal sebagai blok tulang belakang, obat
disuntikkan lebih dekat ke sumsum tulang belakang: ke dalam cairan serebrospinal
dalam “ruang subarachnoid.” Ini menyebabkan seluruh bagian bawah tubuh
menjadi kebal/ mati rasa. Blok tulang belakang bekerja lebih cepat daripada
epidural, dan membutuhkan obat anestesi dalam jumlah yang lebih kecil (Kishore
et al, 2016).
Membran arachnoid adalah struktur yang mewakili bukan hanya sawar
darah dari ruang intratekal tetapi juga secara aktif memproses dan mengangkut agen
anestesi lokal dan neurotransmitter selama blok neuraksial (Kishore et al., 2016).
Mengenai mekanisme aksi anestesi spinal, distribusi dan penyebaran
anestesi lokal dalam ruang lumbosakral memainkan peran penting dalam mencapai
sumsum tulang belakang dan akar saraf tulang belakang pada tingkat yang
diperlukan untuk operasi (Kishore et al., 2016).
Dengan menggunakan pencitraan resonansi magnetik (MRI), variabilitas
yang tepat, volume cerebrospinal fluid (CSF) lumbosakral dapat ditunjukkan,
dengan kisaran 28-81 mL. Volume CSF terbukti menjadi faktor paling penting yang
mempengaruhi puncak blok sensorik dan durasi anestesi spinal (Kishore et al.,
2016).
 16

Anestesi spinal sejauh ini merupakan anestesi regional yang paling umum
digunakan. Menyingkirkan peningkatan tonus simpatis yang telah ada dengan blok
bilateral preganglionik simpatis melalui injeksi intratekal anestesi lokal akan
membuat pasien usia lanjut cenderung mengalami penurunan resistensi vaskuler
sistemik (SVR) diikuti dengan penurunan tekanan darah. Namun, telah terbukti
bahwa meskipun penurunan SVR signifikan dengan anestesi spinal, stroke volume
dan curah jantung hanya sedikit menurun bahkan pada pasien dengan gangguan
fungsi ventrikel kiri (Kishore et al., 2016).

2.3.1 Jenis Anestesi Spinal

2.3.1.1 Bupivacaine
Anestesi spinal dengan lidocaine, bupivacaine, tetracaine, mepivacaine, dan
ropivacaine telah banyak digunakan dan dikenal dalam decade terakhir ini
(Butterworth, 2018).

Gambar 2.5. Struktur Kimia Bupivacaine (Drugbank, 2015)

Bupivacaine adalah obat yang merupakan golongan anestetik lokal yang

menghasilkan anestesi lokal maupun regional untuk prosedur-prosedur
pembedahan, maupun prosedur diagnostik maupun terapeutik medis lainnya.
Bupivacaine juga sering diberikan untuk injeksi spinal atau injeksi lokal untuk
mengurangi nyeri hingga 20 jam setelah proses pembedahan (Drugbank, 2015).
Sedangkan larutan bupivacaine hiperbarik adalah larutan anestesi lokal
bupivacaine yang memiliki berat jenis lebih besar dari berat jenis cairan
 17

serebrospinal (1,003-1,008 kg/m3). Cara pembuatannya adalah dengan

menambahkan larutan glukosa kedalam larutan isobarik bupivacaine.
Cara kerja larutan hiperbarik bupivacaine adalah melalui mekanisme hukum
gravitasi, yaitu suatu zat/larutan yang mempunyai berat jenis yang lebih besar dari
larutan sekitarnya akan bergerak ke suatu tempat yang lebih rendah. Dengan
demikian larutan bupivacaine hiperbarik yang mempunyai barisitas lebih besar
akan cepat ke daerah yang lebih rendah dibandingkan dengan larutan bupivacaine
yang isobarik, sehingga mempercepat penyebaran larutan bupivacaine hiperbarik
tersebut.
Bupivacaine hiperbarik menghambat impuls saraf diduga dengan cara
meningkatkan ambang batas untuk rangsangan listrik pada saraf, dengan
memperlambat rambatan impuls dan dengan menurunkan bangkitan potensial aksi.
Bupivacaine mencegah depolarisasi dengan cara berikatan dengan kanal natrium
dan memblokade ion natrium masuk ke dalam neuron. Secara klinis, kehilangan
fungsi saraf ini mengakibatkan hilangnya nyeri, suhu, sentuhan, propriosepsi, dan
tonus otot rangka (Miller, 2015; Hines dan Marschall, 2018).
Efek analgetik dari bupivacaine hiperbarik dikarenakan bupivacaine
berikatan dengan reseptor prostaglandin E2, subtype EP1 (PGE2EP1), yang
menghambat produksi prostaglandin, yang dapat mengurangi demam, inflamasi,
dan hyperalgesia (Drugbank, 2015)
Absorbsi anestetik local ini tergantung dosis dan konsentrasi. Bupivacaine
memiliki pKa sebesar 8,1, dengan ikatan protein sebesar 95%. Bupivacaine dengan
volume distribusi 73L/kg, dengan clearance 0,47 L/menit. Bupivacaine
dimetabolisme utamanya di hepar melalui konjugasi dengan asam glukoronat.
Metabolit utama dari bupivacaine adalah 2,6-pipecoloxylidine, yang utamanya di
katalisasi oleh sitokrom P450 3A4 (Drugbank, 2015; Hines dan Marschall, 2018).
Dalam penggunaannya, bupivacaine memiliki efek dengan durasi 60-240
menit dalam pemberian anestesi spinal. Hanya 6% bupivacaine yang diekskresikan
dalam bentuk yang tidak berubah di dalam urin. Adapun waktu paruh bupivacaine
adalah 2,7 jam pada orang dewasa dan 8,1 jam pada neonatus (Paul, Cullen dan
Bruce, 2015; Drugbank, 2015).
 18

Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi penyebaran larutan bupivacaine

hiperbarik pada anestesi spinal adalah sebagai berikut (Hines dan Marschall, 2018;
Miller, 2015):
1. Gravitasi
Cairan serebrospinal pada suhu 37°C mempunyai BJ 1,003-1,008 mg/kg3.
Larutan hiperbarik yang diberikan kedalam cairan serebrospinal akan
bergerak oleh gaya gravitasi ke tempat yang lebih rendah, sedangkan larutan
hipobarik akan bergerak berlawanan arah dengan gravitasi seperti
menggantung dan jika larutan isobarik akan tetap dan sesuai tempat injeksi.
2. Postur tubuh
Makin tinggi tubuh seseorang, makin panjang medula spinalisnya dan
volume dari cairan serebrospinal di bawah L2 makin banyak sehingga
penderita yang lebih tinggi memerlukan dosis yang lebih banyak dari pada
yang pendek.
3. Tekanan intra abdomen:
Peningkatan tekanan intra abdomen menyebabkan bendungan saluran
pembuluh darah vena abdomen dan juga pelebaran saluran-saluran vena di
ruang epidural bawah, sehingga ruang epidural akan menyempit dan
akhirnya akan menyebabkan penekanan ke ruang subarakhnoid sehingga
cepat terjadi penyebaran obat anestesi lokal ke kranial. Perlu pengurangan
dosis pada keadaan seperti ini.
4. Anatomi kolumna vertebralis
Anatomi kolumna vertebralis akan mempengaruhi lekukan-lekukan saluran
serebrospinal, yang akhirnya akan mempengaruhi tinggi anestesi spinal
pada penggunaan anestesi lokal jenis hiperbarik.
5. Tempat penyuntikan
Makin tinggi tempat penyuntikan, maka analgesia yang dihasilkan makin
tinggi. Penyuntikan pada daerah L2-3 lebih memudahkan penyebaran obat
ke kranial dari pada penyuntikan pada L4-5.
6. Manuver valsava
Setelah obat disuntikkan penyebaran obat akan lebih besar jika tekanan
dalam cairan serebrospinal meningkat yaitu dengan cara mengedan.
 19

7. Volume obat:
Efek volume larutan bupivacaine hiperbarik pada suatu percobaan yang
dilakukan oleh Anellson, 1984, dikatakan bahwa penyebaran maksimal obat
kearah sefalad dibutuhkan waktu kurang lebih 20 menit pada semua jenis
volume obat (1,5 cc, 2 cc, 3 cc dan 4 cc). Mula kerja untuk tercapainya blok
motorik akan bertambah pendek waktunya dengan bertambahnya volume.
Makin besar volume obat makin tinggi level blok sensoriknya.
8. Konsentrasi obat:
Dengan volume obat yang sama ternyata bupivacaine 0,75% hiperbarik
akan menghasilkan penyebaran obat ke arah sefalad lebih tinggi beberapa
segmen dibandingkan dengan bupivacaine 0,5% hiperbarik. Lama kerja
obat akan lebih panjang secara bermakna pada penambahan volume obat
bupivacaine 0,75%. Demikian pula perubahan kardiovaskuler akan berbeda
bermakna pada bupivacaine 0,75% hiperbarik.
9. Posisi tubuh
Dalam suatu percobaan oleh J.A.W. Wildsmith dikatakan tidak ada
pengaruh penyebaran obat jenis obat larutan isobarik pada perubahan posisi
tubuh, sedangkan pada jenis larutan hiperbarik akan dipengaruhi posisi
tubuh. Pada larutan hiperbarik posisi terlentang bisa mencapai level blok Th
4 sedangkan pada posisi duduk hanya mencapai T8.
10. Lateralisasi
Lateralisasi pada larutan anestetika lokal jenis hiperbarik dapat dilakukan
dengan posisi berbaring miring (lateral dekubitus). Pada percobaan oleh
J.A.W. Wildsmith disimpulkan bahwa 5 menit setelah penyuntikan obat
penyebaran obat pada sisi tubuh sebelah bawah mencapai Th 10, sedangkan
sisi atas mencapai S1. 20 menit setelah obat disuntikkan, penyebaran obat
pada sisi bawah mencapai T6, sedangkan pada sisi atas mencapai Th 7.

2.3.2 Teknik Anestesi Spinal

Terdapat 33 ruas tulang vertebra, yaitu 7 servikal, 12 torakal, 5 lumbal, 5
sakral dan 4 coccygeal. Medulla spinalis berakhir di vertebra L2. Karena ditakutkan
menusuk medulla spinalis saat penyuntikan, maka spinal anestesi umumnya
 20

dilakukan setinggi L2-L3, L3-L4, L4-L5. Ruangan epidural berakhir di vertebra S2.
Ligamen-ligamen yang memegang kolumna vertebralis dan melindungi medulla
spinalis, dari luar ke dalam adalah sebagai berikut (Bernards et al., 2006):
1. Ligamentum supraspinosum.
2. Ligamentum interspinosum.
3. Ligamentum flavum.
4. Ligamentum longitudinale poterior.
5. Ligamentum longitudinale anterior.

Gambar 2.6. Tulang Belakang secara Longitudinal.

Anestesi spinal dan epidural dapat dilakukan jika peralatan monitor yang
sesuai dan pada tempat dimana peralatan untuk manajemen jalan nafas dan
resusitasi telah tersedia. Sebelum memposisikan pasien, seluruh peralatan untuk
blok spinal harus siap untuk digunakan, sebagai contoh, anestesi lokal telah
dicampur dan siap digunakan, jarum dalam keadaan terbuka, cairan preloading
sudah disiapkan. Persiapan alat akan meminimalisir waktu yang dibutuhkan
untuk anestesi blok dan kemudian meningkatkan kenyamanan pasien (Bernards
et al., 2006).
Adapun teknik dari anestesi spinal adalah sebagai berikut (Butterworth,
2018):
 21

1. Inspeksi dan palpasi daerah lumbal yang akan ditusuk (dilakukan ketika kita
visite pre-operatif), sebab bila ada infeksi atau terdapat tanda kemungkinan
adanya kesulitan dalam penusukan, maka pasien tidak perlu dipersiapkan
untuk spinal anestesi.
2. Posisi pasien:
a) Posisi Lateral
Pada umumnya kepala diberi bantal setebal 7,5 – 10 cm, lutut dan paha
fleksi mendekati perut, kepala ke arah dada.
b) Posisi duduk
Dengan posisi ini lebih mudah melihat columna vertebralis, tetapi
pada pasien-pasien yang telah mendapat premedikasi mungkin akan
pusing dan diperlukan seorang asisten untuk memegang pasien supaya
tidak jatuh. Posisi ini digunakan terutama bila diinginkan sadle block.
c) Posisi Prone
Jarang dilakukan, hanya digunakan bila dokter bedah menginginkan
posisi Jack Knife atau prone.
3. Kulit dipersiapkan dengan larutan antiseptik seperti betadine, alkohol,
kemudian kulit ditutupi dengan “doek” bolong steril.
4. Cara penusukan. Pakailah jarum yang kecil (no. 25, 27 atau 29). Makin
besar noor jarum, semakin kecil diameter jarum tersebut, sehingga untuk
mengurangi komplikasi sakit kepala (PSH = post spinal headache),
dianjurkan dipakai jarum kecil. Penarikan stylet dari jarum spinal akan
menyebabkan keluarnya likuor bila ujung jarum ada di ruangan
subarachnoid. Bila likuor keruh, likuor harus diperiksa dan spinal analgesi
dibatalkan. Bila keluar darah, tarik jarum beberapa milimeter sampai yang
keluar adalah likuor yang jernih. Bila masih merah, masukkan lagi stylet-
nya, lalu ditunggu 1 menit, bila jernih, masukkan obat anestesi lokal, tetapi
bila masih merah, pindahkan tempat tusukan. Darah yang mewarnai likuor
harus dikeluarkan sebelum menyuntik obat anestesi lokal karena dapat
menimbulkan reaksi benda asing (Mesingismus).
Larutan anestesi spinal diinjeksikan ke dalam rongga subaraknoid untuk
menghambat konduksi impuls di sepanjang saraf. Nervus dapat dibagi menjadi 3
 22

kelas yaitu motorik, sensoris dan otonom. Saraf motorik menghantarkan impuls
agar otot dapat berkontraksi dan apabila mereka dihambat, maka akan terjadi
paralisis otot. Saraf sensoris menghantarkan sensasi, seperti sentuhan dan nyeri ke
medulla spinalis lalu ke otak, sedangkan saraf otnom mengatur denyut jantung,
kontraksi usus dan fungsi-fungsi lainnya yang tidak dikontrol secara sadar.
Umumnya, serabut saraf otonom dan nyeri akan pertama sekali dihambat dan
kemudian serabut saraf motorik. Oleh karena hambatan ini, banyak konsekuensi
yang dapat terjadi, misalnya vasodilatasi dan penurunan tekanan darah yang terjadi
apabila serabut saraf otonom dihambat serta pasien sadar akan sentuhan teteapi
tidak dapat merasakan nyeri saat pembedahan dimulai (Ankcorn, 2000).

2.3.3 Indikasi dan Kontraindikasi Anestesi Spinal

Blok neuroaksial dapat digunakan sendiri atau bersamaan dengan anestesi
umum untuk hampir seluruh prosedur pembedahan di bawah leher. Anestesi spinal
umumnya digunakan untuk prosedur pembedahan pada abdomen bawah, inguinal,
urogenital, rektal dan ekstremitas bawah. Pembedahan abdomen bagian atas seperti
gastrektomi juga dapat dilakukan dengan anestesi spinal, tetapi karena sulitnya
mencapai tingkat sensoris yang cukup untuk kenyamanan pasien, teknik anestesi
spinal jarang digunakan (Butterworth, 2013; Olawin dan Das, 2017).
Anestesi spinal merupakan teknik anestesi yang paling baik digunakan
untuk prosedur dengan jangka waktu pendek. Untuk prosedur yang lebih lama atau
prosedur yang dapat mempengaruhi sistem pernafasan, anestesi umum lebih dipilih
(Butterworth, 2013).
Selain itu, kontraindikasi absolut anestesi spinal yaitu pasien yang menolak,
koagulopati, hipovolemia berat, peningkatan tekanan intrakranial (terutama dengan
massa intrakranial) dan infeksi pada lokasi penyuntikan. Adapun kontraindikasi
relatif anestesi spinal yaitu stenosis aorta atau mitral yang berat dan obstruksi aliran
ventrikel kiri (hypertrophic obstructive cardiomyopathy) ; namun, dengan
pemantauan ketat dan kontrol tingkat sedasi, anestesi spinal dapat dilakukan pada
pasien dengan penyakit katup jantung (Butterworth, 2013; Olawin dan Das, 2017).
 23

Tabel 2.1 Kontraindikasi Anestesi Spinal (Butterworth, 2013).

Inspeksi dan palpasi regio punggung dapat menunjukkan bekas operasi,

skoliosis, lesi kulit dan apakah prosesus spinosus dapat diidentifikasi. Secara
teoritikal, adanya sepsis atau bacteremia dapat menyebabkan penyebaran agen
infeksius secara hematogen ke rongga epidural atau subaraknoid. Pasien dengan
riwayat penyakit neurologi dapat mengalami deficit neurologi yang lebih buruk
pasca anestesi spinal, oleh karena itu pemeriksaan neurologis preoperatif sebaiknya
dilakukan dengan teliti (Butterworth, 2013; Olawin dan Das, 2017).

2.3.4 Komplikasi Anestesi Spinal

1. Hipotensi
Hipotensi adalah penurunan tekanan darah sistemik dibawah nilai
baseline yang diterima. Hipotensi merpakan kondisi akut yang biasanya
tidak terdeteksi karena asimtomatik. Hipotensi menjadi permasalahan
apabila pompaan darah tidak mencukupi kebutuhan organ-organ vital.
Hipotensi diklasifikasikan berdasarkan parameter biometrik dari
pengukuran tekanan darah, dimana apabila terjadi perubahan tekanan darah
sistolik <90 mmHg atau rerata tekanan darah <65 mmHg atau tekanan darah
diastolik <40 mmHg (Sharma dan Hashmi, 2018). Hipotensi adalah kondisi
 24

dimana tekanan darah < 90/60 mmHg (NHLBI, 2019). Selain itu, hipotensi
juga dapat didefinisikan sebagai penurunan tekanan darah dibawah baseline
≥ 20% (Shabana et al., 2016).
Oleh karena tekanan darah dikontrol oleh curah jantung dan
resistensi vaskular, kegagalan mekanisme baik akibat salah satunya atau
keduanya dapat menyebabkan hipotensi. Misanya, apabila terjadi
penurunan volume darah akibat dehidrasi atau perdarahan, vasokontriksi
atau peningkatan curah jantung atau keduanya dapat mengkompensasi atau
mempertahankan tekanan darah yang normal; namun apabila terjadi
gangguan pada proses kompensasi maka hipotensi dapat terjadi. Kegagalan
proses kompensasi dapat disebabkan oleh gangguan primer dan sekunder
(misalnya pada penyakit yang menganggu sistem otonom) pada jantung
atau pembuluh darah (Sharma dan Hashmi, 2018).
Hipotensi pada anestesi spinal pada prinsipnya diakibatkan oleh
inhibisi simpatis preganglion. Tahanan vaskular sistemik menurun akibat
penurunan tonus simpatis pada sirkulasi arterial, penurunan aliran balik
vena dan penuruan curah jantung. Hal ini mengakibatkan vasodilatasi arteri
perifer yang derajatnya tergantung pada segmen spinal yang terlibat. Teori
lain yang diajukan untuk menjelaskan terjadinya hipotensi pada anestesi
spinal yaitu efek depresi sirkulasi oleh anestesi lokal, dimana konsentrasi
lokal anestesi yang tinggi di plasma dapat mengakibatkan hipotensi
profunda akibat relaksasi otot polos arteri dan efek depresi miokardium
(Pardo dan Miller, 2018). Faktor risiko untuk hipotensi antara lain usia
lanjut, pasien dengan tinggi blok lebih atau sama dengan T5, dan pasien
dengan anestesi kombinasi anestesi spinal dan umum (Finucane, 2007).
Apabila blok dilakukan dibawah T10, hanya akan terjadi sedikit gangguan
pada resistensi vaskular sistemik. Namun, apabila blok dilakukan diatas
atau sama dengan T5, blok akan terjadi pada nervus splanikus sehingga
menyebabkan kumpulan darah di daerah vena hepatosplanikus dan terjadi
penurunan volume darah yang signifikan. Vasokonstriksi splanikus yang
terlambat dapat menyebabkan hipotensi sekunder (Tilquin, 2015).
 25

Preloading kristaloid atau koloid dibutuhkan untuk mencegah

hipotensi akibat anestesi spinal. Namun, loading volume biasanya tidak
mencukupi untuk menstimulasi respons untuk menurunkan preload. Agen
simpatomimetik yaitu efedrin merupakan tatalaksana yang tepat untuk
mengatasi hipotensi. Efedrin merupakan agen agonis alfa dan beta, sehingga
efektif meningkatkan tekanan darah yang disebabkan oleh penurunan aliran
balik vena (Tilquin, 2015). Dosis efedrin untuk dewasa yaitu 2,5-10 mg,
sedangkan untuk anak-anak yaitu 0,1 mg/kg (Butterworth, 2013). Menurut
FDA, dosis rekomendasi efedrin untuk tatalaksana hipotensi akibat anestesi
yaitu 5-10 mg yang diberikan secara bolus intravena. Dosis tambahan dapat
diberikan secara bolus intravena dengan dosis maksimal 50 mg (FDA,
2017).
2. Bradikardia
Bradikardia merupakan kondisi yang sering dijumpai setelah
anestesi spinal. Bradikardia adalah kondisi dimana denyut jantung <50
kali/menit (AHA, 2018). Penyebab utama dari bradikardia pada anestesi
spinal adalah penurunan tonus simpatis, yang mengakibatkan inervasi vagal
dan parasimpatis yang tidak teroposisi, dan penurunan preload jantung.
Pada tingkat jantung, perluasan blok dapat menyebabkan blok pada serabut
kardioakselerator dari T4 hingga T1, menyebabkan penurunan denyut
jantung yang progresif akibat aktifnya sistem parasimpatis. Bradikardia
juga dapat terjadi pada tingkat blok yang lebih rendah, misalnya pada pasien
telah disedasi, namun juga dapat terjadi pada pasien yang sadar, karena
penurunan preload yang signifikan. Pasien usia muda dan pasien dengan
level sensoris diatas T6, pasien yang mengonsumsi obat-obatan yang
memblok beta-adrenergik memiliki risiko yang lebih tinggi mengalami
bradikardia (Tilquin, 2015).
Mekanisme bradikardia pada anestesi spinal dipicu oleh salah satu
refleks yaitu mekanoreseptor yang berada pada ventrikel kiri yang
diaktivasi oleh penurunan venous return ke jantung dan aktivasi nervus
vagus, sehingga mengakibatkan penurunan regangan ke sisi kanan jantung
dan mengakibatkan penurunan denyut jantung (refleks negatif Bainbridge).
 26

Refleks Bainbridge merupakan refleks yang muncul akibat peningkatan

tekanan vena sentral yang mengaktivasi reseptor regang pada atrium.
Impuls aferen refleks Bainbridge yang berjalan melalui nervus vagus
memiliki efek pada pusat kardiovaskular di otak, sehingga menyebabkan
inhibisi tonus parasimpatis dan takikardia. Di sisi lain, refleks negatif
Bainbridge menyebabkan penurunan denyut jantung, terutama saat kondisi
terjadi penurunan aliran balik vena, seperti saat anestesi spinal, epidural
serta hipotensi yang terkontrol (Finucane, 2007; Crystal dan Heerdt, 2013;
Johnson, 2019).
Selain itu, bentuk paradoksal dari Bezold-Jarisch reflex pada
anestesi spinal diduga mengakibatkan bradikardia berat hingga asistol. Pada
anestesi spinal, penurunan mendadak dari volume ventrikel (ventrikel yang
kosong) bersama-sama dengan kontraksi ventrikel yang kuat
mengakibatkan aktivasi dari mekanoreseptor, dan secara bersamaan terjadi
peningkatan tonus vagal dan penurunan aktivitas simpatis. Mekanisme lain
yang mungkin dapat menjelaskan terjadinya bradikardia pada anestesi
spinal adalah sedasi yang berlebih, adanya disfungsi otonom sebelumnya,
blok jantung, reaksi vasovagal, dan sindroma jantung atlet (Finucane,
2007).
Pasien dengan bradikardia harus dipantau dengan ketat. Penyebab
bradikardia seperti obat-obatan yang memicu aktivasi parasimpatis atau
tonus vagal sebaiknya dieliminasi pada pasien tanpa gejala atau dengan
gejala ringan. Pada pasien dengan gejala berat, dapat diberikan atropine 0,5
mg intravena setiap 3-5 menit dengan dosis maksimum 3 mg. Perlu
diketahui bahwa dosis atropine <0,5 mg dapat menyebabkan perlambatan
denyut jantung (Hines dan Marschall, 2018).
3. Blok regional letak tinggi: penyebaran anestesi lokal yang mempengaruhi
saraf tulang belakang di atas Torakal 4 (T4). Efeknya sangat bervariasi
tergantung pada letak tertinggi tulang belakang yang terlibat, tetapi dapat
mencakup gangguan kardiovaskular dan/atau pernapasan.
 27

4. Total spinal: penyebaran anestesi lokal intrakranial yang mengakibatkan

hilangnya kesadaran. Total spinal juga dapat terjadi setelah anestesi
epidural/analgesia (Gligorijevic, 2011).
Keduanya berbeda dalam tingkat keparahan namun dengan proses yang
sama, keduanya disebut sebagai blok regional letak tinggi. Jika tidak
teratasi/terobati, blok regional letak tinggi dapat berkembang menjadi total spinal
(Kishore et al., 2016).

2.4 Efektivitas Ondansetron Terhadap Hemodinamik Pasca Anestesi

Spinal
Anestesi spinal adalah teknik anestesi yang aman dan telah digunakan di
seluruh dunia. Metode anestesi spinal adalah dengan memasukkan obat anestesi ke
ruang subaraknoid untuk memblok fungsi motorik dan sensori saraf-saraf spinal
secara sementara. Perubahan hemodinamik seperti hipotensi dan bradikardia yang
muncul setelah anestesi spinal biasanya bersifat sementara dan respons terhadap
terapi cairan dan vasopressor. Namun, pada persentase yang kecil, juga dapat
menyebabkan terjadinya bradikardia dan henti jantung (Eroglu, 2015; Tatikonda et
al., 2019).
Salah satu refleks jantung utama yang berperan dalam hal ini yaitu refleks
Bezold-Jarisch (BJR). BJR pertama kali ditemukan pada tahun 1867 oleh von
Bezold dan Hirt setelah injeksi tanaman Veratrum pada hewan. Trias respons BJR
yaitu bradikardia, hipotensi dan apnea. Respons BJR muncul apabila terdapat
stimulus berbahaya yang terdeteksi di ventrikel. Jalur aferen BJR berada pada
nervus vagus, sedangkan jalur eferen melibatkan inhibisi simpatis ke pembuluh
darah perifer dan meningkatkan aktivitas nervus vagus ke jantung. Kemoreseptor
berada pada ventrikel dan teraktivasi apabila terdapat iskemik miokardium,
sehingga menyebabkan peningkatan aliran darah ke miokardium dan penurunan
kerja jantung. Hal ini menjadi refleks kardioprotektif karena terjadi vasodilatasi
koroner. Jalur refleks kardioprotektif dimulai dari reseptor pada ventrikel jantung
yang dapat mendeteksi stimulus mekanis dan kimia. Reseptor ventrikel pada BJR
merupakan ujung serabut saraf C yang tidak bermielin pada dinding-dinding
ventrikel, berjalan sepanjang nervus vagus untuk mempertahankan mekanisme
 28

refleks baroreseptor, mencegah aktivasi simpatis dan menghambat tonus vasomotor

yang selanjutnya menyebabkan vasodilatasi perifer. Sebagai salah satu refleks
kardioinhibisi, BJR dapat berfungsi parallel dengan refleks baroreseptor (Crystal
dan Heerdt, 2013; Johnson, 2019).
Blok pada simpatis akibat anestesi spinal menyebabkan penurunan
resistensi vaskular sistemik, sehingga menyebabkan redistribusi darah, serta
akhirnya menyebabkan penurunan preload dan terjadinya hipotensi. Penurunan
preload menstimulasi kemoreseptor dan mekanoreseptor pada dinding ventrikel,
yang juga merupakan serotonin sensitif yang menstimulasi BJR. Bradikardia
disebabkan oleh aktivitas parasimpatis yang berlebihan, peningkatan aktivitas
baroreseptor dan BJR. Serotonin merupakan stimulus yang menstimulasi aktivasi
BJR pada pasien hipovolemik. Oleh sebab diatas, perlu dilakukan pencegahan atau
penanganan untuk perubahan hemodinamik yang disebabkan oleh anestesi spinal
(Kishore et al, 2016; Tatikonda et al., 2019).

Gambar 2.6. Refleks Bezold-Jarisch (Tatikonda et al, 2019).

Denyut jantung dapat meningkat (akibat hipotensi melalui refleks

baroreseptor) atau menurunkan baik dari blok simpatis serabut kardioakselerator
dari segmen spinal T1-T4 atau melalui refleks Bainbridge. Refleks negatif
 29

Bainbridge merupakan refleks penurunan denyut jantung akibat penurunan aliran

balik vena yang dideteksi oleh reseptor regang di atrium kanan. Selain itu, BJR juga
menurunkan denyut jantung (Cardiac Physiology, 2013; Wickramasinghe, 2013).
Berbagai metode untuk mencegah efek kardiovaskular dari blok
subaraknoid yaitu preloading dan coloading dengan cairan secara intravena,
pemberian simpatomimetik, pemberian atropin dan posisi pasien yang dapat
memfasilitasi aliran balik vena. Penggunaan profilaksis vasopressor tidak memiliki
peran dalam mencegah hipotensi, namun sering menyebabkan hipertensi dan
peningkatan kerja jantung. Hipotensi, bradikardia dan vasodilatasi pembuluh darah
yang disebabkan oleh aktivasi BJR akibat stimulasi reseptor 5HT3 pada ujung
nervus vagal. Berbagai penelitian telah menunjukkan bahwa dinding ventrikel
sensitif terhadap serotonin (Shabana et al, 2016; Arivumani, 2016).
Ondansetron menurunkan kebutuhan vasopressor secara signifikan, karena
ondansetron menghambat blok sensoris yang disebabkan oleh anestesi lokal
intratekal. Hasil penelitian oleh Trabelsi et al pada 80 wanita hamil yang menjalani
section cesarean secara elektif, menunjukkan bahwa penggunaan vasopressor
secara signifikan lebih rendah pada kelompok ondansetron dibandingkan kelompok
kontrol (p < 0,0001) (Wang, 2014). Pada penelitian Rashad dan Farmawy,
disimpulkan bahwa pasien yang mendapat ondansetron 4 mg intravena sebelum
blok subaraknoid secara signifikan menurunkan kejadian hipotensi dan penggunaan
vasopressor (P = 0,005) (Trabelsi, 2015).
Penelitian Sahoo et al menunjukkan bahwa terdapat penurunan MAP secara
signifikan pada menit ke 5 dan 6 pada kelompok ondansetron, sedangkan pada
kelompok kontrol penurunan MAP dijumpai pada menit ke 14 hingga 35 (Sahoo et
al, 2012). Pada penelitian Samra et al, dijelaskan bahwa ondansetron tidak
mempengaruhi blok sensoris atau motorik bupivacaine intratekal, namun hal
sebaliknya pada penelitian Fassoulaki et al dinyatakan bahwa ondansetron dapat
menyebabkan regresi blok sensoris dari lidocaine intratekal (Fassoulaki et al., 2005;
Samra et al, 2011).
Penelitian Meng et al tentang efek yang bergantung pada dosis preloading
ondansetron terhadap tekanan darah sistolik, diastolik dan rerata tekanan arteri,
menunjukkan bahwa preloading ondansetron intravena 4 atau 6 mg dan loading
 30

cairan secara cepat dapat menurunkan insidensi hipotensi dan mual serta
menstabilkan hemodinamik (Meng, 2014).
Hasil penelitian Khalifa, menyimpulkan bahwa penggunaan profilaksis
granisetron 1 mg, ondansetron 4 mg dan efedrin 10 mg dapat menurunkan
keparahan hipotensi yang disebabkan oleh anestesi spinal, penggunaan vasopressor
tambahan serta kejadian mual dan muntah (Khalifa, 2015).
Penelitian Zahedi dan Kargar, menyimpulkan bahwa tidak adanya
perbedaan signifikan antara ondansetron dan metoclopramide dalam menurunkan
kejadian mual dan muntah intraoperatif pasca anestesi spinal. Metoclopramide (20
mg atau 0,2 mg/kg intravena) lebih efektif dalam mencegah mual dan muntah pasca
operasi. Oleh karena waktu paruh yang pendek, metoclopramide sebaiknya
diberikan menjelang akhir operasi untuk memastikan efikasinya pada periode pasca
operasi (Zahedi dan Rouzbeh, 2004). Atif dan Ahmed menemukan bahwa
ondansetron 4 mg lebih efektif dibandingkan propofol dalam mencegah gejala mual
muntah selama dan setelah operasi pada pasien yang menjalani section cesarean
dengan anestesi spinal. Selain itu, ondansetron mengurangi kebutuhan obat
antiemetik (Atif dan Ahmed, 2005).
 31

2.5 Kerangka Konsep

Ondansetron

Anestesi Hipotensi
Spinal
Saline Bradikardia

Variabel Independen Variabel Dependen

Gambar 2.7. Kerangka Konsep

 32

2.6 Kerangka Teori

Anestesi Spinal

Inhibisi aktivitas simpatis

Penurunan TPR dan CO Penurunan kontraktilitas Aktivasi nervus vagus

miokardium

preload
Blok di atas T5
Stimulasi kemoreseptor dan Stimulasi
mekanoreseptor pada dinding reseptor 5HT3
ventrikel

Stimulasi refleks Bezold-Jarisch Inhibisi reseptor

5HT3

Bradikardia Hipotensi Ondansetron

Gambar 2.8. Kerangka Teori

 BAB III
METODE PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan suatu penelitian eksperimental dengan rancangan
penelitian “Posttest with Control Group”. Pada penelitian ini dijumpai kelompok
intervensi dan kontrol untuk menilai efektivitas ondansetron terhadap kejadian
hipotensi dan bradikardia.

3.2 Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan di ruang bedah dan observasi pasca pembedahan
Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan (RSUP HAM) dan Rumah
Sakit Universitas Sumatera Utara (RS USU). Penelitian ini dilakukan pada bulan
Desember 2019 hingga Februari 2020.

3.3 Populasi dan Sampel Penelitian

Populasi penelitian adalah seluruh pasien yang menjalani prosedur
pembedahan abdomen bawah, ginekologi, ekstremitas bawah yang terjadwal elektif
dan menggunakan anestesi spinal. Sampel penelitian ini adalah sebagian dari
populasi penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

3.4 Cara Pemilihan Sampel

Subjek penelitian diambil dengan teknik consecutive sampling hingga
jumlah subjek penelitian terpenuhi.

3.5 Kriteria Inklusi dan Eksklusi

3.5.1 Kriteria Inklusi
• Berusia 20-60 tahun.
• Subjek penelitian dengan ASA I-II.

33
 34

3.5.2 Kriteria Eksklusi

• Kontraindikasi anestesi spinal.
• Subjek penelitian yang memiliki alergi terhadap ondansetron.
• Subjek penelitian yang hamil atau yang akan menjalani seksio sesaria.
• Subjek penelitian yang mengkonsumsi obat selective serotonin reuptake
inhibitor dan obat-obatan yang bekerja pada reseptor 5HT3.
• Subjek penelitian yang memiliki neuropati.
• Subjek penelitian yang memiliki gangguan anatomi medulla spinalis.
• Subjek penelitian dengan riwayat mual dan/atau muntah 24 jam sebelum
dilakukan induksi anestesi.
• Subjek penelitian tidak bersedia mengikuti penelitian.

3.5.3 Kriteria Drop Out

• Anestesi spinal yang diganti menjadi anestesi umum.

3.6 Besar Sampel

Rumus untuk menentukan besar sampel yang digunakan pada penelitian ini
yaitu:
a
(𝑝0. 𝑞0 + 𝑝1. 𝑞1)(𝑍1 − 2 + 𝑍1 − b)/
𝑛 =
(𝑝1 − 𝑝0)/

Keterangan:
n = jumlah sampel minimal kelompok kasus dan kontrol
a
𝑍1 − / = nilai pada distribusi normal standar yang sama dengan

tingkat kemaknaan a (untuk a=0,05 adalah 1,64)

𝑍1 − b = nilai pada distribusi normal standar yang sama dengan
kuasa (power) sebesar diinginkan (untuk b=0,10 adalah 1,28)
p0 = proporsi paparan pada kelompok kontrol atau tidak sakit
p1 = proporsi paparan pada kelompok kasus (sakit)
q0 = 1 – p0 dan q1 = 1 – p1
 35

Adapun hasil penelitian yang diperoleh dari penelitian sebelumnya yaitu:29

P0 : 30.6% = 0,306
P1 : 58,3% = 0,583
Q0 : 0,694
Q1 : 0,417

(0,306 𝑥 0,694 + 0,583 𝑥 0,417)(1.64 + 0,842)/

𝑛1 = 𝑛2 =
(0,583 − 0,306)/
2,7210
𝑛 =
0,077
𝑛1 = 𝑛2 = 35,33

Berdasarkan hasil perhitungan besar sampel, diperoleh jumlah subjek

penelitian pada masing-masing kelompok yaitu 35 orang, sehingga total subjek
penelitian yaitu 70 orang.

3.7 Prosedur Kerja

1. Setelah memperoleh persetujuan dari Komite Etik Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara, dilakukan pengambilan sampel penelitian di
Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan.
2. Subjek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, dijelaskan
tentang tujan, keuntungan, kerugian dan prosedur penelitian serta diminta
untuk menandatangani informed consent apabila bersedia mengikuti
penelitian.
3. Pencatatan identitas berupa jenis kelamin, umur, dan grade ASA dilakukan
pada subjek penelitian.
4. Subjek penelitian dibagi menjadi 2 kelompok yaitu kelompok ondansetron
dan kontrol. Pada kelompok ondansetron, subjek penelitian akan
memperoleh injeksi ondansetron 4 mg (2 cc), sedangkan pada kelompok
kontrol diberikan injeksi normal saline 2 cc. Seluruh pemberian obat dan
kelompok subjek penelitian hanya diketahui oleh peneliti.
5. Sebelum subjek penelitian masuk ke ruang operasi, pastikan bahwa subjek
penelitian tidak memakai pakaian, perhiasan, telah terpasang jalur intravena
 36

dan threeway. Saat tiba di ruang operasi, dilakukan pemasangan alat

monitoring standar yaitu elektroda monitor pada dada, noninvasive arterial
blood pressure (NIBP), oksimeter dan kateter urin. Oksigen diberikan
melalui nasal canule sebesar 3 liter/menit dan jalur intravena dipastikan
lancar.
6. Pencatatan hemodinamik berupa denyut jantung, tekanan darah sistolik,
tekanan darah diastolik dan Mean Arterial Pressure (MAP) sebelum
anestesi spinal.
𝑇𝑒𝑘𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑑𝑎𝑟𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑡𝑜𝑙𝑖𝑘 + (2 𝑥 𝑡𝑒𝑘𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑑𝑎𝑟𝑎ℎ 𝑑𝑖𝑎𝑠𝑡𝑜𝑙𝑖𝑘)
𝑀𝐴𝑃 =
3
7. Pemberian ondansetron 4 mg (2 cc) atau normal saline 2 cc melalui jalur
intravena sebelum anestesi spinal dilakukan.
8. Anestesi spinal dilakukan dengan posisi duduk. Jarum spinal Quincke 25G
dimasukkan dengan pendekatan midline ke celah antara L3-L4 atau L4-L5.
Setelah posisi jarum dipastikan tepat, 3 cc (15 mg) marcaine hiperbarik
dimasukkan secara intratekal untuk memastikan aliran cairan serebrospinal
yang lancar, lalu subjek penelitian diposisikan terlentang horizontal, kepala
diganjal bantal dan blok diatur setinggi T6.

Gambar 3.1. Posisi Anestesi Spinal (Tatikonda et al., 2019).

9. Tingkat blok sensoris dilakukan setiap 5 menit selama 20 menit

menggunakan swab alkohol untuk memeriksa sensasi dingin. Pembedahan
dapat dimulai setelah tinggi sensoris mencapai T6.
10. Pada saat yang sama, tingkat blok motorik juga dinilai menggunakan skala
Bromage, dimana 0 berarti tidak ada paralisis, 1 berarti tidak mampu
 37

mengangkat paha, 2 berarti tidak mampu menekukkan lutut, 3 berarti tidak

mampu menggerakkan sendi kaki apapun.

Gambar 3.2. Skala Bromage (Tatikonda et al., 2019).

11. Seluruh parameter hemodinamik berupa denyut jantung, tekanan darah

sistolik, tekanan darah diastolik dan MAP dicatat setiap 3 menit selama 30
menit pasca anestesi spinal.
12. Selanjutnya, dilakukan pencatatan kejadian hipotensi (penurunan tekanan
darah sistolik ≥ 20% dari baseline atau tekanan darah < 90/60 mmHg) dan
bradikardia (denyut jantung ≤ 50 kali/menit). Apabila terjadi hipotensi,
diberikan efedrin 6 mg intravena, sedangkan apabila terjadi bradikardia
dapat diberikan atropine 0,5 mg intravena.
13. Seluruh data yang terkumpul ditabulasi dan dianalisis secara statistik.
 38

3.8 Etika Penelitian

Untuk izin penelitian, persetujuan diperoleh dari subjek penelitian dan
Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang akan
melakukan penilaian kelayakan proposal penelitian.

3.9 Definisi Operasional

1. Ondansetron
a. Definisi : Obat intervensi yang diberikan kepada sampel
sebagai obat perlakuan yang dibandingkan dengan obat perlakuan lainnya.
Ondansetron yang diberikan sebesar 4mg (2 cc).
b. Skala ukur : Nominal.
2 Normal saline (NaCl 0,9%)
a. Definisi : Obat intervensi yang diberikan kepada sampel
sebagai obat perlakuan yang dibandingkan dengan obat perlakuan lainnya.
Normal saline yang diberikan sebesar 2 cc.
b. Skala ukur : Nominal.
3 Hipotensi
a. Definisi : Kondisi dimana tekanan darah < 90/60 mmHg dan atau
MAP < 65 mmHg.
b. Alat Ukur : Monitor atau sphygmomanometer
c. Hasil Ukur : Hipotensi dan tidak hipotensi
d. Skala Ukur : Nominal
4 Bradikardia
a. Definisi : Kondisi dimana denyut jantung ≤ 50 kali/menit
b. Alat Ukur : Monitor
c. Hasil Ukur : Bradikardia dan tidak bradikardia
d. Skala Ukur : Nominal

3.10 Analisis Data

Analisis data dilakukan dengan menggunakan bantuan program komputer
yaitu SPSS (Statistical Package for Social Science). Data demografi disusun dalam
tabel distribusi frekuensi. Analisis data inferensial untuk menguji hipotesis
 39

menggunakan Chi square apabila data berdistribusi normal dan uji Fisher’s Exact
Test apabila data berdistribusi tidak normal. Data dinilai signifikan apabila nilai p
< 0,05.
 40

3.11 Alur Penelitian

Pasien yang menjalani prosedur pembedahan ortopedi, ginekologi

serta pembedahan umum yang terjadwal elektif dan menggunakan
anestesi spinal.

Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi

Informed consent subjek penelitian

Pencatatan identitas (jenis kelamin, umur, dan grade ASA)

Hemodinamik sebelum anestesi spinal Tekanan darah

Denyut jantung
Kelompok Kelompok Kontrol
Ondansetron (Normal Saline)
MAP

Anestesi spinal

Hemodinamik pasca anestesi spinal setiap 3 Tekanan darah

menit selama 30 menit

Denyut jantung
Hipotensi (TD <90/60 Bradikardia (HR
mmHg atau MAP < 65 <50 kali/menit MAP

Efedrin 6 mg IV Atropin 0,5 mg

Analisis statistik
 41

DAFTAR PUSTAKA

American Heart Association. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation

and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction
Delay : A Report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm
Society. Available at :
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000628
[Accessed : 17 November 2019].
Arivumani, T.A., Rose, A.A., Ushadevi G. Evaluation of the Effects of Prespinal
Administration of Ondansetron on Maternal Hemodynamics. International
Journal of Medical Research and Review. 2016, 4 (5): 689-94.
Atif AG, Ahmed M. Evaluation of Ondansetron and Low Dose Propofol
for Control of Emetic Symptoms During Cesarean Delivery with
Spinal Anesthesia. Med J Cairo Univ. 2005, 918: 921–73.
Bell DR. Chapter 11: An Overview of the Cardiovascular System and
Hemodynamics. Cardiovascular Physiology. 2007. Available at:
https://pdfs.semanticscholar.org/a102/b25a8c6b74b97b4bfc8e6d5391aa9530
8925.com [Accessed on 1 June 2019].
Bupivacaine - DrugBank [WWW Document], n.d. URL
https://www.drugbank.ca/drugs/DB00297 [Accessed 12 November 2019).
Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick, JD. Local Anesthestics in Morgan &
Mikhail’s Clinical Anesthesiology. 6th edition. New York: McGraw-Hill
Lange Medical Books: 2018, 263-76.
Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick, JD. Adrenergic Agonists and Antagonists
in Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology: 5th edition. New York:
McGraw-Hill Lange Medical Books: 2013, 247.
Cardiac Physiology. Available from :
https://opentextbc.ca/anatomyandphysiology/chapter/19-4-cardiac
physiology/. [Accessed on 2 June 2019].
Crystal, G.J., Heerdt, P.M. Cardiovascular Physiology: Integrative Function in
Pharmacology and Physiology for Anesthesia. 1st edition. 2013, 376-77.
 42

Denault AY; Cogan J; Vegas A. Chapter 9: Basic Hemodynamics Assessment.

Basic Transesophageal and Critical Care Ultrasound. 2017. Available at:
https://criticalcarethoughtsdotcom.files.wordpress.com/2018/04/andre-
hemodynamic-chapter.pdf [Accessed on 1 June 2019].
Dergacheva, O., Kamendi, H., Wang, X., Pinol, R., Frank, J., Jameson, H., Gorini,
C. and Mendelowitz, D. The Role of 5-HT3 and Other Excitatory Receptors
in Central Cardiorespiratory Responses to Hypoxia: Implications for Sudden
Infant Death Syndrome. Pediatric Research. 2009, 65(6) : 625-30.
Edwards. Normal Hemodynamic Parameters and Laboratory Values. 2009.
Available at:
http://ht.edwards.com/scin/edwards/sitecollectionimages/edwards/products/p
resep/ar04313hemodynpocketcard.pdf [Accessed on 1 June 2019].
Eroglu A. Comparison of the Anesthetic Techniques. Hindawi Publishing
Corporation. 2015: 1-3.
Faber JE; Stouffer GA. Introduction to basic hemodynamic principles. Wiley
Online Library. 2016. Available at:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/9781119066491.ch1
[Accessed on 1 June 2019].
Fassoulaki A, Melemeni A, Zotou M, Sarantopoulos C.
Systemic Ondansetron Antagonizes the Sensory Block Produced
by Intrathecal Lidocaine. Anesth Analg. 2005, 100: 1817–1821.
Finucane, B. Complications of regional anesthesia.2008, 2nd edition. New York.:
Springer, pp.149-166.
Food and Drug Administration. Ephedrine. 2017. Available from :
https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2016/208289s000lbl.
pdf [Accessed : 17 November 2019].
Food Drug Association. Prescribing Information: Zofran (Ondansentron
hydrochloride). 2011. Available at:
https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2016/020103s035_02
0605s019_020781s019lbl.pdf [Accessed on 1 June 2019]
 43

Gao, L, Zheng G, Han J, Wang Y, Zheng J. Effects of Prophylactic Ondansetron

on Spinal Anesthesia-Induced Hypotension: A Meta-Analysis. International
Journal of Obstetric Anesthesia. 2015, 3 (1): 1-25.
Gligorijevic S. Spinal Anaesthesia- An update. Periodicum Biologorum. 2011;
113(2): 167-70.
Griddine, A. dan Bush, J. Ondansetron. 2019. Available at:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499839/ [Accessed 22 Nov. 2019].
Hardisman. Memahami Patofisiologi dan Aspek Klinis Syok Hipovolemik: Update
dan Penyegar. Jurnal Kesehatan Andalas. 2013; 2(3): 1-5.
Hermanowski J. High Regional Block (including Total Spinal Anaesthesia. NHS
Foundation Trust. 2017; 3: 1-8.
Hines, R.L, Marschall, K.E. Abnormalities of Cardiac Conduction and Cardiac
Rhythm in Stoelting’s Anesthesia and Co-Existing Disease, 7th edition.
Philadelphia: Elsevier: 2018, 168.
Johnson, J.O. Auronomic Nervous System: Physiology in Pharmacology and
Physiology for Anesthesia. 2nd edition. Philadelphia: Elsevier: 2019, 276-
277.
Katzung, B. Basic & Clinical Pharmacology. 14th edition. San Fransisco: McGraw-
Hill Education: 2018, 1102-1103.
Khalifa OSM. A Comparative Study of Prophylactic Intravenous Granisetron,
Ondansetron, and Ephedrine in Attenuating Hypotension and Its Effect
on Motor and Sensory Block in Elective Cesarean Section Under Spinal
Anesthesia. Ain Shams J Anesthesiol 2015; 8:166–72.
Kishore N; Payal YS; Kumar N; Chauhan N. In Spinal Anaesthesia for Cesarean
Section the Temperature of Bupivacaine Affects the Onset of Shivering but
Not the Incidence: A Randomized Control Trial. Journal of Clinical and
Diagnostic Research. 2016; 10(1): UC18-UC21.
Liguori GA. Hemodynamic complications, complications in regional anesthesia
and pain medicine .1st ed. 2007: 43 – 52.
Marashi, SM, Omid, SS. Mohammadi SS, Aghajani Y, Movafegh A. Comparing
Two Different Doses of Intravenous Ondansetron with Placebo on
 44

Attenuation of Spinal-Induced Hypotension and Shivering. Anesth Pain Med.

2014, 4 (2): 1-5.
Meng et al. Efficacy of Prophylactic Intravenous Ondansetron on The Prevention
of Hypotension during Cesarean Delivery: a Dose-Dependent Study. Int J Clin
Exp Med. 2014, 7: 5210–16.
Miller R, Pardo MC. Basic of Anesthesia, 8th Ed. Philadelphia. Elseiver. 2015:111-
4.
National Heart, Lung and Blood Institute. Hypotension. 2019. Available from :
https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/low-blood-pressure [Accessed : 18
November 2019].
Olawin, M.A., Das, J.M. Spinal Anesthesia. 2017. Available at :
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537299/ [Accessed : 18 November
2019].
Pardo, M., Miller, R. and Miller, R. Basics of Anesthesia. 7th edition. Philadelphia:
Elsevier: 2018, 139-55.
Pharmg KB. Ondansetron Pathway, Pharmacokinetics/Pharmacodynamics.
Available at: https://www.pharmgkb.org/pathway/PA166179808/overview
[Accessed on 30 May 2019].
Rashad MM, Farmawy MS. Effects of Intravenous Ondansetron and Granisetron
on Hemodynamic Changes and Motor and Sensory Blockade Induces by
Spinal Anesthesia in Parturients Undergoing Caesarean Section. Egypt J
Anaesth 2013, 29: 369-74.
Sahoo T, SenDasgupta C, Goswami A, Hazra A. Reduction in Spinal-Induced
Hypotension with Ondansetron in Parturients Undergoing Caesarean Section:
a Double-Blind Randomised, Placebo-controlled Study,” International
Journal of Obstetric Anesthesia. 2012, 21(1): 24–8.
Sakka SGL Saugel B. Less and Non-Invasive Hemodynamic Monitoring
Techniques. Frontiers. 2018; 5: 256.
Samra T, Bala I, Chopra K, et al. Effect of Intravenous
Ondansetron on Sensory and Motor Block After Spinal Anaesthesia
with Hyperbaric Bupivacaine. Anaesth Intens Care. 2011, 39: 65–68.
Secomb TW. Hemodynamics. Compr Physiol. 2017; 6(2): 975-1003.
 45

Shabana et al. Effect of Ondansetron on Hypotension and Bradycardia Associated

with Spinal Anesthesia During Cesarean Section. Menoufia Medical Journal.
2016, 31 (1): 12-7.
Sharma, S., Hashmi, M.F., Bhattacharya, P.T. Hypotension. 2018. Available from
: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499961/ [Accessed : 18
November 2019].
Siddiqui KM; Ali MA; Ullah M. Comparison of spinal anesthesia dosage based on
height and weight versus height alone in patients undergoing elective cesarean
section. Korean J Anesthesiol. 2016; 69(2): 142-8.
Tatikonda et al. Effect of Intravenous Ondansetron on Spinal Anesthesia-Induced
Hypotension and Bradycardia: A Ranomized Controlled Double-Blinded
Study. Anesthetic Essays and Researches. 2019, 13 (2): 340-6.
Tilquin, C. Bradycardia, Low Blood Pressure and Spinal Anesthesia. SARB. 2015,
28 (2): 1-4.
Trabelsi W, Romdhani C, Elaskri H, Sammoud W, Bensalah M,
Labbene I, et al. Effect of Ondansetron on The Occurrence of Hypotension
and on Neonatal Parameters during Spinal Anesthesia for Elective Caesarean
Section : A Prospective, Randomized, Controlled, Double-blind Study.
Anesthesiol Res Pract. 2015: 15 (8): 61.
Tsai, T. Greengrass R. Spinal Anesthesia in NYSORA Textbook of Regional
Anesthesia and Acute Pain Management. USA: Mc-Graw Hill. 2007.
Tubog, TD, Kane TD, Pugh, MA. Effects of Ondansetron on Attenuating Spinal
Anesthesia-Induced Hypotension and Bradycardia in Obstetric and
Nonobstetric Subjects: A Systematic Review and Meta-Analysis. AANA
Journal. 2017, 85 (2): 113-122.
Wang Q, Zhuo L, Shen MK, Yu YY, Yu JJ, Wang M, et al. Ondansetron
preloading with crystalloid infusion reduces maternal hypotension
during cesarean delivery. Am J Perinatol. 2014, 31: 913-22.
Wickramasinghe, S.R., Patel, V.V. Local Innervation and Atrial Fibrillation.
Circulation. 2013, 128 (14 : 1-19.
Zahedi H, Rouzbeh Kargar L. Comparing the Prophylaxis Effect of
Ondansetron and Metoclopramide Against Intraoperative Nausea and
 46

Vomiting during Spinal Anesthesia for Caesarean Section. J Babol Univ

Med Sci. 2004, 6: 32–6.
 47

LAMPIRAN 1

Lembaran Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian

Bapak/Ibu Yth,
Saya dr. Albert, saat ini menjalani program pendidikan dokter spesialis
Anestesiologi dan Terapi Intensif di Fakultas Kedokteran USU dan sedang
melakukan penelitian yang berjudul: “Efektivitas Ondansetron dalam Mencegah
Hipotensi dan Bradikardia Akibat Anestesi Spinal”. Tujuan dari penelitian ini
adalah untuk mengetahui bagaimana efektivitas ondansetron dalam mencegah
hipotensi dan bradikardia pasca anestesi spinal, sehingga dapat mencegah kejadian
hipotensi dan bradikardia.
Selama proses pemeriksaan, bapak/ibu akan dilakukan anamnesis (tanya
jawab) yang mendetil, pemeriksaan fisik dan pemberian obat. Prosedur penelitian
ini adalah dengan memberikan obat ondansetron atau normal saline sebanyak 2 cc
sebelum dilakukan anestesi spinal. Apabila terjadi hipotensi dan bradikardia, akan
diberikan obat untuk memperbaiki kondisi tersebut. Namun, bila terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas
yang ingin ditanyakan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya dr. Albert (HP
082160358803) untuk mendapat pertolongan. Terima kasih saya ucapkan kepada
Bapak/Ibu yang telah ikut berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu
bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian.

Medan, 2019

dr. Albert
 48

LAMPIRAN 2

Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian yang
berjudul “Efektivitas Ondansetron dalam Mencegah Hipotensi dan
Bradikardia Akibat Anestesi Spinal” dan setelah mendapat kesempatan
mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan
penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan
menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut.

Medan, 2019
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan,

dr. Albert ……………………………