Proposal Penelitian Magister

HUBUNGAN TINGKAT KELELAHAN DAN STRES TERHADAP NYERI

KEPALA TENSION-TYPE HEADACHE PADA RESIDEN SEMESTER 1

Oleh:

PROGRAM STUDI MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK

DEPARTEMEN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2021

i
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI...................................................................................................

DAFTAR SINGKATAN................................................................................

DAFTAR GAMBAR......................................................................................

DAFTAR TABEL...........................................................................................

DAFTAR LAMPIRAN...................................................................................

BAB 1 PENDAHULUAN........................................................................

1.1. Latar Belakang Penelitian.......................................................

1.2. Pertanyaan Penelitian..............................................................

1.3. Tujuan Penelitian....................................................................

1.3.1. Tujuan Umum...............................................................

1.3.2. Tujuan Khusus..............................................................

1.4. Hipotesis Penelitian................................................................

1.5. Manfaat Penelitian..................................................................

1.5.1. Manfaat untuk penelitian..............................................

1.5.2. Manfaat untuk ilmu pengetahuan.................................

1.5.3. Manfaat untuk tenaga kesehatan...................................

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA...............................................................

2.1. Tension-type headache...........................................................

2.1.1. Definisi.........................................................................

2.1.2. Epidemiologi.................................................................

2.1.3. Etiologi dan Faktor Risiko............................................

2.1.4. Patofisiologi..................................................................

ii
 2.1.5. Diagnosis......................................................................

2.1.5.1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik..................

2.1.5.2. Pemeriksaan Penunjang...................................

2.1.6. Diagnosis Banding........................................................

2.1.7. Penatalaksanaan............................................................

2.1.5.1. Terapi Farmakologi.........................................

2.1.5.2. Terapi Non-Farmakologi.................................

2.2 Stres.......................................................................................

2.2.1 Definisi dan Epidemiologi Stres..................................

2.2.2 Faktor Risiko Stres......................................................

2.2.3 Klasifikasi Stres...........................................................

2.3 Kelelahan................................................................................

2.3.1 Definisi dan Epidemiologi Kelelahan.........................

2.3.2 Penyebab Kelelahan....................................................

2.3.3 Klasifikasi Kelelahan..................................................

2.4. Tingkat stress dan kelelahan pada tenaga kesehatan.............

2.5 Kerangka Teori......................................................................

2.5. Kerangka Konsep...................................................................

BAB 3 METODE PENELITIAN............................................................

3.1. Tempat dan Waktu penelitian.................................................

3.2 Subjek Penelitian....................................................................

3.2.1 Populasi Sasaran..........................................................

3.2.2 Populasi Terjangkau....................................................

3.2.3 Besar Sampel...............................................................

iii
 3.2.4 Kriteria Inklusi............................................................

3.2.5 Kriteria Ekslusi............................................................

3.3 Batasan Operasional ...............................................................

3.4 Rancangan Penelitian...............................................................

3.5 Pelaksanaan Penelitian.............................................................

3.5.1 Instrumen.....................................................................

3.5.2 Pengambilan sampel....................................................

3.5.3 Kerangka Operasional.................................................

3.5.4 Variabel yang diamati.................................................

3.5.5 Analisis Statistik..........................................................

3.5.6 Jadwal Penelitian.........................................................

3.5.7 Biaya Penelitian...........................................................

3.5.8 Personalia Penelitian...................................................

DAFTAR PUSTAKA......................................................................................

LAMPIRAN....................................................................................................

iv
 DAFTAR SINGKATAN

Singkatan Nama Pemakaian

Pertama kali
Pada halaman
GBD Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk 1
Factors
TTH Tension-type headache 1
PPDS Peserta Program Dokter Spesialis 3
FK Fakultas Kedokteran 3
FAS Fatigue Assessment Scale 3
MSSQ Medical Student Stressor Questionnaire 4
ICHD-3 International Classification of Headache 9
Disorders-3
EMG Electromyography 13
IL-8 Interleukin-8 13
IL-1β Interleukin-1β 13
IL-18 Interleukin-18 13
OSA Obstructive Sleep Apnea 15
CT Computed Tomography 17
MRI Magnetic Resonance Imaging  17
MOH Medication Overuse Headache 18
SNRI Serotonin and Noradrenaline Reuptake Inhibitor 20
SSRI Selective Serotonin Reuptake Inhibitors 20
TENS Transcutaneus Electrical Stimulation 21
HPA Hypothalamus-pituitary-adrenal 24
WOCL Window of Circardian Low 28
WHOQOL World Health Organization Quality of Life 28
CIS Checklist Individual Strength 28
FS Fatigue Scale 28
MCV Maximal Voluntary Contraction 34

v
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Bagan klasifikasi nyeri kepala berdasarkan ICHD-3................

Gambar 2.2. Skema patofisiologi Tension Type headache(TTH) .................

Gambar 2.3. Kerangka Teori..........................................................................

Gambar 2.4. Kerangka Konsep......................................................................

Gambar 3.1 Kerangka Operasional...............................................................

vi
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Kriteria diagnostik TTH berdasarkan klasifikasi International

Headache Society......................................................................

Tabel 2.2. Perbandingan TTH dan migrain................................................

Tabel 2.3 Rekomendasi terapi farmakologi fase akut Tension Type

Headache...................................................................................

Tabel 2.4 Rekomendasi terapi profilaksis Tension Type Headache.........

Tabel 2.5. Rekomendasi terapi non-farmakologi Tension Type

Headache...................................................................................

Tabel 2.6. Pengertian Kelelahan................................................................

vii
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Uji Validitas Perceive Stress Scale 10......................................

Lampiran 2. Uji Realibilitas Perceive Stress Scale 10..................................

viii
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar belakang

Nyeri kepala adalah kondisi yang sangat umum dan mengganggu,

meskipun mendapat perhatian luas baik dalam literatur ilmiah dan media populer,

masih kurang dipahami. The Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk

Factors (GBD) mengidentifikasi nyeri kepala sebagai masalah kesehatan publik

yang harus diperhatikan. Berdasarkan studi GBD pada tahun 2016, sekitar 3

miliar orang di dunia mengalami nyeri kepala primer (migrain atau tension-type

headache [TTH]). Studi ini juga melaporkan bahwa lebih banyak individu yang

mengalami TTH (1,89 milyar) dibandingkan tipe nyeri kepala lainnya

(dibandingkan 1,04 milyar migrain). Klasifikasi nyeri kepala secara umum, yaitu

nyeri kepala primer dan sekunder. Nyeri kepala primer terdiri dari migrain, TTH,

dan nyeri kepala trigeminal neuralgia. Nyeri kepala sekunder terdiri dari kondisi

fisik lainnya, seperti cedera kepala, kelainan vaskular/nonvaskular kranial,

penggunaan zat, dan penyakit psikiatri.1

Nyeri kepala hampir dialami sekitar 90% orang dewasa muda selama

hidupnya, dan sekitar 75% anak-anak mengeluhkan nyeri kepala sejak usia 15

tahun. Studi dengan populasi besar, risiko relatif migrain, TTH, atau nyeri kepala

kluster adalah empat kali lipat pada keluarga tingkat pertama dengan tipe nyeri

yang serupa. Studi pada pasien kembar, khususnya kembar identik juga

menunjukkan kemungkinan serupa. Evaluasi diagnostik nyeri kepala bergantung

pada temuan klinis. Jika riwayat nyeri kepala tipikal dan pemeriksaan neurologis

normal, tidak diperlukan evaluasi lanjutan pada pasien.2

1
 2

Tension-Type Headache dikarakteristikkan dengan nyeri bilateral,

tumpul, memiliki intensitas ringan-sedang, timbul dalam episode singkat dengan

durasi bervariasi maupun berkelanjutan.3 Tension-Type Headache dapat dimulai

pada berbagai usia, nyerinya sering kali dideskripsikan sebagai sensasi tekanan

atau sekeliling kepala seperti terikat kuat. Nyeri kepala tipe ini tidak digambarkan

oleh aktivitas fisik rutin, bersifat hilang timbul sepanjang hari atau dapat menetap

selama beberapa hari, minggu, bahkan tahun, dan jarang berkaitan dengan

sensitivitas terhadap cahaya atau suara dibandingkan dengan migrain.4

Tension-Type Headache merupakan nyeri kepala yang paling sering

ditemui dengan prevalensi 30-78% di seluruh dunia. 1 Hasil studi di Eropa

melaporkan prevalensi TTH adalah 62,6% dan TTH kronik 3,3%. Prevalensin

dijumpai sebesar 38,3% di Amerika dan jumlah lebih besar dijumpai di Denmark,

yaitu 80%. Studi yang dilakukan di Turki mengestimasikan prevalensi selama 1

tahun sebesar 5,1%.5 Studi dari empat negara, yaitu Korea, Kanada, Jerman, dan

Brazil menunjukkan prevalensi masing-masing sebesar 16,2%; 36%; 38,3%; dan

13%. Prevalensi di Korea dijumpai peningkatan, yaitu menjadi sebesar 30,8%. 6

Berdasarkan studi yang dilakukan secara global, prevalensi di Indonesia

diperkirakan sekitar 23.000 hingga <27.000 per 100.000 populasi. Estimasi

prevalensi pada Pulau Sumatera adalah 25.000 hingga <27.000 per 100.000

populasi.7 Pada umumnya lebih sering dijumpai pada wanita dari pada pria,

terlepas dari usia, ras, dan tingkat pendidikan. Usia rerata onset adalah 25-30

tahun dan prevalensinya mencapai puncak pada usia 30-39 tahun.2,3

Tingkat kesehatan diri yang buruk, ketidakmampuan relaksasi paska

bekerja, dan tidur beberapa jam per malam dilaporkan sebagai faktor risiko
 3

berkembangnya TTH.3 Gangguan tidur memiliki prevalensi yang tinggi pada

pasien dengan TTH, khususnya yang kronis. Suatu penelitian mendeskripsikan

keterlibatan gangguan tidur sebagai pencetusnya didapatkan melalui gangguan

fase tidur level 4 dan peningkatan nyeri yang dipicu oleh tidur yang buruk. 1

Tingkat kelelahan diketahui berhubungan dengan kejadian TTH, dimana orang

dengan lelah berisiko lima kali lipat (0=0,013, OR 5,20). Kelelahan memicu

perubahan kontrol descending pada nervus trigeminus yang mengubah sensitivitas

nyeri miofasial dan ketegangan pada otot perikranial sebagai penyebab TTH.

Disregulasi melatonin dan disfungsi aktivitas hipotalamus pada TTH menurunkan

kualitas tidur yang meningkatkan terjadinya kelelahan kronis.8 Pasien dengan

TTH juga biasanya dijumpai dengan berbagai konflik dalam pekerjaan,

pernikahan, hubungan sosial, dan gangguan psikoseksual.9

Kelelahan merupakan gejala non-spesifik dari keadaan seseorang yang

merasa lemah luar biasa, lunglai berkepanjangan dan mengakibatkan penurunan

kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang tidak dapat dikurangi

dengan istirahat. Kelelahan berisiko menyebabkan penurunan produktivitas. 10

Penelitian yang dilakukan pada Peserta Program Dokter Spesialis (PPDS)

Anestesi dan Terapi Intensif FK UI di Rumah Sakit dr. Cipto Mangunkusumo

tahun melaporkan sebanyak 55,6% subjek mengalami kelelahan dengan rerata

skor 23,6 ± 4,2 (nilai Fatigue Assessment Scale (FAS) ≥ 22). Sebanyak 69,4%

subjek tidur < 4 jam atau dalam kondisi sering terbangun.11

Penelitian dalam bentuk simulasi pada residen di Amerika Serikat

melaporkan adanya perbedaan yang signifikan antara efektivitas kerja residen

berdasarkan jadwal dan rotasi jaga; residen yang berjaga siang hari (day shift)
 4

mempunyai efektvitas 90,3% dengan gangguan saat bekerja 0%; residen yang

berjaga di rotasi bagian trauma atau gawat darurat (trauma shift) mempunyai

efektivitas 82,0%, dengan gangguan saat bekerja 7,5%; residen yang berjaga di

malam hari (night shift) mempunyai efektivitas 60,0% dengan gangguan saat

bekerja 50% dan residen on-call selama 3 hari (prework hour Q3) setelah bekerja

12 jam sebelumnya mempunyai efektivitas 80,7% dengan gangguan saat bekerja

23% (p<0,001). Hal ini menunjukkan bahwa kelelahan pada residen tidak hanya

dipengaruhi oleh waktu bekerja, namun juga kuantitas tidur, kualitas tidur dan

irama sirkardian.12

Stres merupakan non-specific response dari tubuh terhadap tuntutan

yang diterima yang dapat berefek positif atau negatif. Mahasiswa Fakultas

Kedokteran mempunyai beban akademik yang tinggi sehingga menimbulkan stres

akademik yang berisiko menjadi salah satu faktor pencetus timbulnya TTH. 13

Penelitian pada mahasiswa profesi dokter Fakultas Kedokteran Universitas

Andalas dengan Medical Student Stress Questionnaire (MSSQ) mendapatkan

bahwa sebagian besar mahasiswa (48,4%) mengalami stres sedang dengan sumber

stressor terbanyak terkait stres akademik (51,6%). Selain menilai tingkat stres,

MSSQ juga menjabarkan stresor pada mahasiswa kedokteran yang terdiri dari

enam kelompok yaitu stresor terkait akademik, stresor terkait hubungan

interpersonal dan intrapersonal, stresor terkait hubungan belajar-mengajar, stresor

terkait hubungan sosial, stresor terkait keinginan dan pengendalian, serta stresor

terkait aktivitas kelompok.14

Penelitian kohort pada residen anak menunjukkan bahwa segera setelah

memasuki masa residensi, dokter-dokter muda yang sebelumnya bersemangat

 5

mengalami perubahan dalam kesejahteraan kehidupannya. Lebih dari 65% residen

memenuhi kriteria kelelahan emosional dan tingkat stres sedang. Kelelahan, stres,

menjadi kurang terhubung secara sosial dialami residen dalam waktu 6 (enam)

bulan paska pendidikan residensi dimulai.15 Penelitian pada residen bedah

menunjukkan bahwa sebagian besar residen mengalami stres tingkat sedang dan

tinggi, dimana residen tingkat junior lebih cenderung mengalami stres lebih

tinggi. Perundungan (bullying) di tempat kerja juga diidentifikasi sebagai faktor

penting penyebab stres pada residen.16

Penelitian mengenai hubungan antara tingkat kelelahan dan stres

terhadap nyeri kepala tension-type headache, khususnya pada residen semester 1

di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara belum pernah dilakukan

sehingga peneliti merasa perlu untuk dilakukan penelitian untuk mengetahui

hubungan antara tingkat kelelahan dan stres terhadap nyeri kepala tension-type

headache pada residen semester 1 di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera

Utara.

1.2. Pertanyaan penelitian

Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan di atas, pertanyaan

penelitian ini adalah bagaimana hubungan antara tingkat kelelahan dan stres

terhadap nyeri kepala tension-type headache pada residen semester 1.

1.3. Tujuan penelitian

1.3.1. Tujuan umum

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara tingkat

kelelahan dan stres terhadap nyeri kepala tension-type headache pada residen

semester 1.
 6

1.3.2. Tujuan khusus

Tujuan khusus dari penelitian ini adalah:

1. Untuk mengetahui hubungan antara tingkat kelelahan dan stres

terhadap nyeri kepala tension-type headache pada residen semester 1.

2. Untuk mengetahui gambaran karakteristik tingkat kelelahan pada

residen semester 1.

3. Untuk mengetahui gambaran karakteristik tingkat stres pada residen

semester 1.

4. Untuk mengetahui gambaran karakteristik demografi tension-type

headache pada residen semester 1.

1.4. Hipotesis

Terdapat hubungan antara tingkat kelelahan dan stres terhadap nyeri

kepala tension-type headache pada residen semester 1.

1.5. Manfaat penelitian

1.5.1. Manfaat untuk penelitian

Penelitian ini diharapkan menjadi dasar untuk penelitian selanjutnya yang

menilai hubungan antara tingkat kelelahan dan stres terhadap nyeri kepala

tension-type headache.

1.5.2. Manfaat untuk ilmu pengetahuan

Penelitian ini diharapkan memberikan data klinis mengenai hubungan

antara tingkat kelelahan dan stres terhadap nyeri kepala tension-type headache

pada residen semester 1 sehingga dapat menambah kepustakaan tentang hal

tersebut.
 7

1.5.3. Manfaat untuk tenaga kesehatan

Dengan mengetahui hubungan antara tingkat kelelahan dan stres terhadap

nyeri kepala tension-type headache pada residen semester 1, diharapkan dapat

digunakan sebagai prediksi maupun pencegahan nyeri kepala tension-type

headache pada residen semester 1.

 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Tension-Type Headache (TTH)

2.1.1. Definisi

Nyeri kepala diklasifikasikan ke dalam dua kategori, yaitu nyeri kepala

primer dan sekunder. Nyeri kepala primer merupakan nyeri kepala yang

berkembang melalui mekanismenya tersendiri, termasuk didalamnya yaitu

migrain, tension-type headache, dan trigeminal neuralgia. Sedangkan, nyeri

kepala sekunder merupakan nyeri kepala yang berkembang sebagai akibat dari

kondisi fisik, seperti trauma kepala, kelainan kranialis vaskular/nonvaskular,

penggunaan zat, dan penyakit psikiatri.1

Tension-type headache (TTH) didefinisikan sebagai nyeri kepala

holokranial yang bersifat ringan atau sedang tanpa disertai mual atau muntah.

Nyeri kepala ini tidak disertai dengan gejala otonom. Namun dalam bentuk

kronis, hanya salah satu dari fotofobia dan fonofobia atau mual ringan yang dapat

diterima.2,17 Tension-type headache (TTH) dikarakteristikkan dengan nyeri

bilateral, tumpul, memiliki intensitas ringan-sedang, timbul dalam episode singkat

dengan durasi bervariasi maupun kontinyu.3,4

8
 9

Gambar 2.1. Bagan klasifikasi nyeri kepala berdasarkan ICHD-3.1

2.1.2 Epidemiologi

Tension-type headache (TTH) merupakan bentuk nyeri kepala yang paling

sering ditemui dengan prevalensi 30-78% di seluruh dunia.1 Dua puluh empat

hingga 37% kasus mengalami beberapa kali dalam satu bulan, 10% mengalaminya

mingguan, dan 2-3% populasi mengalami TTH kronis. Prevalensi dalam satu

tahun adalah 14 hingga 93 per 100.000 individu untuk TTH episodik dan 8,1 per

100.000 untuk TTH kronis. Pada umumnya lebih sering dijumpai pada wanita dari

pada pria, terlepas dari usia, ras, dan tingkat pendidikan. Rasio pada wanita dan

pria adalah 5:4, tidak seperti pada migrain, hanya dijumpai sedikit lebih banyak

pada wanita dari pada pria. Usia rerata onset lebih tinggi dibandingkan migrain,

tercatat usia 25-30 tahun dalam studi epidemiologis cross-sectional.

Prevalensinya mencapai puncak pada usia 30-39 tahun. Tension-type headache

 10

(TTH) dijumpai lebih sering di negara Barat dan jarang di Asia, lebih sering

dijumpai pada ras kulit putih daripada Afrika Amerika.2,3

Tingkat kesehatan diri yang buruk, ketidakmampuan relaksasi paska

bekerja, dan tidur beberapa jam per malam dilaporkan sebagai faktor risiko

berkembangnya TTH. TTH memiliki prognosis yang bervariasi. Dewasa muda

dengan TTH disertai dua atau lebih faktor psikiatri (seperti depresi dan ansietas)

memiliki prognosis yang lebih buruk.2,3

2.1.3. Etiologi dan faktor risiko

Tension-type headache (TTH) dapat dicetuskan dan mengalami

eksaserbasi lewat komorbid seperti insomnia dan sindroma nyeri miofasial yang

menambah kompleksitas penilaian dan pengobatan. Gangguan tidur memiliki

prevalensi yang tinggi, khususnya yang tergolong kronis. Suatu penelitian

mendeskripsikan keterlibatan gangguan tidur dalam mencetuskan TTH didapatkan

melalui gangguan fase tidur level 4 dan peningkatan nyeri yang dipicu oleh tidur

yang buruk. Tension-type headache (TTH) juga berkaitan dengan sindroma nyeri

miofasial yang dikarakteristikkan dengan nyeri regional dan titik pencetus kranial,

temporomandibular, sternal/klavikular, serta trapezius. Nyeri miofasial dapat

mempengaruhi melalui tegangan otot, perubahan postur, dan disfungsi sendi

temporo-mandibular.1

Pasien dengan Tension-type headache (TTH) biasanya dijumpai dengan

berbagai konflik dalam pekerjaan, pernikahan, hubungan sosial, dan gangguan

psikoseksual. Uji dengan Minnesota Multiphasic Personality Inventory pada

kelompok besar menunjukkan bukan hanya depresi borderline namun juga

 11

somatisasi. Beberapa peneliti percaya bahwa somatisasi mengambil peran dalam

membentuk kontraksi otot abnormal pada beberapa pasien.9

Faktor genetik diketahui memiliki peran parsial pada TTH episodik

frekuen dan kronis.18 Dalam suatu studi, heritabilitas TTH adalah sebesar 19%

pada penderita migrain, tetapi 48% pada kembar pria, dan 44% pada kembar

wanita yang menderita migrain. Perbedaan rasio TTH episodik pada kembar

monozigot dan kembar dizigotik dengan jenis kelamin yang sama adalah 5% dan

10%. Suatu studi melaporkan bahwa dijumpai peningkatan risiko TTH kronis

sebesar tiga kali pada keluarga tingkat pertama pasien dengan TTH kronis.19

2.1.4. Patofisiologi

Nyeri kepala diinisiasi oleh aferen trigeminal primer yang menginervasi

pembuluh darah, mukosa, otot, dan jaringan. Jaringan ikat dari sumber ini bersatu

di ganglion trigeminal, khususnya divisi pertama. Aferen trigeminal berakhir di

nukleus sensorik primer dari nervus kranialis V dan nukleus spinalnya, yang

memiliki beberapa subnukleus kecil, yang paling penting dari semuanya adalah

subnukleus kaudalis. Subnukleus ini menerima aferen dari pembuluh meningeal,

neuron sensitif dura, dan korda servikalis atas, selanjutnya memproyeksikannya

ke talamus lateral dan medial melalui traktus spinotalamik dan menuju diensefalik

serta area batang otak yang terlibat dalam regulasi fungsi otonom. Informasi

nosiseptif talamik naik ke korteks sensorik, dan area lainnya di otak .2

Patofisiologi Tension-type headache (TTH) masih belum diklarifikasi

secara jelas. Tension-type headache (TTH) merupakan bentuk nyeri kepala yang

menipu, ditandai dengan karakteristik klinis yang mirip nyeri muskular, namun

mekanisme yang membentuk TTH tidak sepenuhnya muskular dan cenderung

 12

melibatkan faktor host, seperti sensitisasi nyeri sentral, rangsangan perifer,

hiperalgesia otot, perubahan neurotransmiter, serta komorbid genetik dan

psikiatri.1,3

Titik pencetus miofasial telah terlibat dalam patogenesis TTH. Titik

pencetus merupakan area spesifik, biasanya pada tingkat otot skeletal, yang ketika

ditekan dapat menimbulkan rasa sakit dan memicu rasa sakit di daerah tertentu.

Otot-otot perikranial merupakan titik yang diduga terlibat untuk TTH. Kontraksi

otot perikranial yang berlebihan dapat menimbulkan iskemia dan pengeluaran zat

berbahaya, seperti substansi P, yang akan memicu rasa sakit lebih lanjut. Seiring

berjalannya waktu, titik pencetus ini menjadi laten, yang berarti rasa sakit timbul

dengan palpasi, atau aktif, yang menyembabkan nyeri konstan. Studi osteopatik

menetapkan bahwa ikatan kuat pada suboksipital dan otot-otot leher bagian atas

dapat menimbulkan “tarikan” dural, menyebakan jembatan miodural, yang sangat

nyeri.20

Terdapat juga hipotesis bahwa disfungsi otonom juga berperan dalam

patofisiologi TTH, khususnya akibat gangguan tidur. Gangguan tidur dapat

meningkatkan kelelahan yang memicu penambahan simpatetik lebih besar, yang

akan memperburuk atau menyebabkan nyeri kepala. TTH dapat timbul akibat

disfungsi kortikal otak. Nukleus trigeminal kaudalis mengandung jaras nosiseptif

wajah, yang mentransmisikan sinyal ke talamus ventral posteromedial. Ketika

distimulasi oleh molekul orexin, jaras nosisepsi dalam nukleus trigeminal kaudalis

terhambat. Tidur yang tidak konsisten diduga menurunkan pengeluaran orexin,

sehingga hambatan pada nukleus trigeminal kaudalis berkurang dan menyebabkan

nyeri kepala.20
 13

Peran dari mekanisme yang dimediasi oleh NO untuk TTH kronik.

Hambatan pada NO dinilai efektif sebagai tatalaksana pada TTH kronik. Namun

hipotesis ini masih membutuhkan investigasi lebih lanjut. 20 Di sisi lain, terlihat

jelas bahwa TTH episodik dan kronis tidak memiliki proses nyeri yang serupa.

Ketika TTH kronis tampak berkaitan dengan proses nyeri sentral, TTH episodik

justru berkaitan dengan peningkatan persepsi nyeri perifer dan peningkatan tonus

otot, yang kemudian menjadi primer atau sekunder.3

Mekanisme perifer merupakan hal yang penting pada TTH episodik.

Sensitisasi jaras nyeri pada sistem saraf pusat akibat pemanjangan stimulus

nosiseptif dari jaringan miofasial perikranial tampak terlibat dalam konversi TTH

episodik menjadi kronis. Pada TTH kronis, penurunan signifikan grey matter

dalam proses nyeri telah dilaporkan.3 Ambang toleransi nyeri dengan stimulus

rendah dilaporkan pada jari pasien dengan TTH kronis dibandingkan kelompok

kontrol, hal ini memberi kesan alodinia dan hiperalgesia pada pasien dengan TTH

kronis.4 TTH episodik dapat berevolusi menjadi TTH kronis melalui mekanisme

berikut:21

a. Pada individu yang rentan secara genetis, stres kronis menyebabkan

elevasi glutamat yang persisten. Stimulasi reseptor NMDA mengaktivasi

NFκB, yang memicu transkripsi iNOS dan COX-2, di antara enzim-enzim

lainnya. Tingginya kadar nitric oxide (NO) menyebabkan vasodilatasi

struktur intrakranial, seperti sinus sagitalis superior, dan kerusakan

nitrosative memicu terjadinya nyeri dari beragam struktur lainnya seperti

dura.
 14

b. Nyeri kemudian ditransmisikan melalui serabut-serabut C dan neuron-

neuron nociceptive Aδ menuju dorsal horn dan nukleus trigeminal di TCC

(trigeminocervical complex), tempat mereka bersinap dengan second-

order neurons.

c. Pada beragam sinap ini, terjadi konvergensi nosiseptif primer dan neuron-

neuron mekanoreseptor yang dapat direkrut melalui fasilitasi homosinaptik

dan heterosinaptik sebagai bagian dari plastisitas sinaptik yang memicu

terjadinya sensitisasi sentral.

d. (1) Pada tingkat molekuler, sinyal nyeri dari perifer menyebabkan

pelepasan beragam neuropeptida dan neurotransmiter (misalnya: substansi

P dan glutamat) yang mengaktivasi reseptor-reseptor di membran

postsynaptic, membangkitkan potensial-potensial aksi dan berkulminasi

pada plastisitas sinaptik serta menurunkan ambang nyeri.

(2) Sirkuit spinobulbospinal muncul dari RVM (rostroventral medulla)

secara normal melalui sinyal-sinyal fine-tunes pain yang bermula dari

perifer, namun pada individu yang rentan, disfungsi dapat memfasilitasi

sinyal-sinyal nyeri, serta membiarkan terjadinya sensitisasi sentral.

e. Nyeri tekan perikranial berkembang seiring waktu oleh recruitment

serabut-serabut C dan mekanoreseptor Aβ di sinap-sinap TCC,

membiarkan perkembangan alodinia dan hiperalgesia.

f. Intensitas, frekuensi, dan nyeri perikranial berkembang seiring waktu,

berbagai perubahan molekuler di pusat-pusat lebih tinggi seperti talamus

memicu terjadinya sensitisasi sentral dari neuron-neuron tersier dan

perubahan-perubahan selanjutnya pada persepsi nyeri.

 15

Gambar 2.2 Skema patofisiologi Tension Type headache(TTH).21

(jelaskan referensinya)

Stres dapat memperburuk nyeri kepala dengan meningkatkan kontraksi

otot, produksi katekolamin dan kortisol, menimbulkan sensitisasi perifer, dan/atau

perubahan proses nyeri sentral. Pengeluaran kortikosteroid jangka panjang pada

pasien yang stres dapat menyebabkan kerusakan jaringan, yang berkontribusi

menyebabkan nyeri dan meningkatkan persepsi nyeri. Stres pada pasien TTH

dilaporkan meningkatkan nyeri otot perikranial dibandingkan kelompok kontrol.

 16

Namun, tidak dijumpai bukti bahwa stres meningkatkan aktivitas EMG

perikranial, dan keterlibatannya dalam patogesis TTH tidak diketahui.19

Uji dengan enzyme-linked immunosorbent pada 96 pasien dengan TTH

menunjukkan peningkatan interleukin (IL)-8 dan monocyte chemoattractant

protein-1. Dalam uji tersebut disimpulkan bahwa mekanisme proinflamasi

memegang peran dalam patofisiologi TTH. Sitokin lainnya, IL-1β dan IL-18, juga

ditemui meningkat pada TTH kronis. Rangsangan sistem saraf pusat dari input

miofasial perikranial berulang dan berkelanjutan didalilkan sebagai penyebab

perubahan TTH episodik menjadi kronis. Oksida nitrat juga dinilai berperan

penting dalam patogenesis.18

2.1.5. Diagnosis

Diagnosis TTH ditegakkan berdasarkan anamnesis dan temuan normal

pada pemeriksaan neurologis. Diagnosis yang tepat sebaiknya dipastikan dengan

rekaman jurnal nyeri kepala yang dilakukan selama minimal empat minggu.3

2.1.5.1 Anamnesis dan pemeriksaan fisik

Diagnosis TTH ditegakkan berdasarkan durasi satu episode nyeri kepala

berlangsung antara 30 menit hingga 7 hari, serta dua karakteristik berikut: nyeri

kepala bilateral, kualitas seperti tertekan atau berdenyut, intensitas ringan atau

sedang, dan/atau tidak dicetuskan oleh aktivitas fisik. Tension-type headache

(TTH) dapat dikelompokkan berdasarkan frekuensi nyeri kepala. TTH yang

berlangsung kurang dari 1 hari per bulan adalah TTH episodik infrekuen, satu

hingga 14 hari dalam satu bulan disebut episodik frekuen, dan 15 hari atau lebih

per bulan selama lebih dari 3 bulan disebut TTH kronis. 1 Pada anamnesis pasien

TTH, hal-hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut: 18

 17

1. Usia: giant cell arteritis, kondisi yang menyerupai TTH dan penyebab

kebutaan dapat dipertimbangkan pada kelompok usia >50 tahun.

2. Kronisitas nyeri

3. Lokasi nyeri: biasanya terdapat lokasi tipikal pada TTH.

4. Gejala yang berkaitan: dapat berupa gejala visual dan fatig kronis.

5. Intensitas: penggunaan skala imajinari dari 0-10 untuk

mendeskripsikan nyeri kepala dapat membantu diagnosis dan follow-

up.

6. Frekuensi dan durasi

7. Faktor pencetus: faktor-faktor ini termasuk regangan dan perubahan

posisi tiba-tiba.

8. Faktor pereda: istirahat dan tidur

9. Perjalanan penyakit

10. Riwayat medis

11. Kebiasaan tidur

12. Penggunaan rokok dan alcohol

13. Obat-obatan yang dikonsumsi

14. Efek dari nyeri kepala: contoh gangguan pada aktivitas sekolah dan

kerja

Pemeriksaan fisik pada TTH akut secara umum belum terungkap.

Tension-type headache (TTH) kronis dapat berkaitan dengan sensasi nyeri otot-

otot kranioservikal. Pasien dengan obstructive sleep apnea (OSA) memiliki

kecenderungan tinggi untuk mengalami TTH dibandingkan pasien tanpa OSA.

 18

Skrining rutin OSA dapat dilakukan secara rutin pada pasien dengan nyeri kepala

frekuen atau kronis.19

Pemeriksaan neurologis pada pasien TTH biasanya normal, walaupun

dijumpai nyeri otot pada leher dan temporal. Namun, pemeriksaan fisik tetap

penting untuk mencari “tanda bahaya”, seperti:18

1. Nyeri kepala onset baru.

2. Nyeri kepala dengan perubahan karakter nyeri (perburukan frekuensi

atau intensitas nyeri kepala).

3. Perburukan nyeri kepala dengan perubahan posisi atau valsava seperti

bersin.

4. Tanda ensefalopati, seperti penurunan kesadaran, kejang, atau koma.

5. Gangguan motorik dan sensorik.

6. Abnormalitas nervus kranialis, termasuk papiledema.

7. Tanda iritasi meningeal.

Alat penilaiaan yang komprehensif adalah jurnal nyeri kepala, yang

didalamnya termasuk skala numerik intensitas nyeri, frekuensi dan durasi nyeri,

dan faktor yang dapat memicu nyeri kepala, seperti tidur, tingkat stres, dan

penggunaan obat. Pendekatan terbaik untuk menilai TTH adalah kombinasi jurnal

nyeri kepala dan wawancara.3

Tabel 2.1. Kriteria diagnostik TTH berdasarkan klasifikasi International Headache Society.3
1. TTH episodik infrekuen
a. Minimal 10 episode nyeri dalam kurang dari satu hari per bulan (<12 hari
pertahun) dan memenuhi kriteria b-d
b. Nyeri kepala yang berlangsung dalam 30 menit hingga 7 hari
c. Minimal dua dari empat karakteristik berikut:
 Lokasi bilateral
 19

 Sensasi tekanan atau terikat (tidak berdenyut)

 Intensitas nyeri ringan atau sedang
 Tidak dicetuskan oleh aktivitas fisik rutin, seperti berjalan atau menaiki
tangga
d. Kedua kriteria berikut:
 Tanpa mual atau muntah
 Tidak lebih dari satu fotofobia atau fonofobia
e. Tidak lebih baik dijelaskan oleh diagnosis ICHD-3 lain

2. TTH episodik frekuen

Kriteria poin nomor 1, kecuali:
 Minimal 10 episode dalam 1-14 hari per bulan selama >3 bulan (≧12 dan
<180 hari per tahun) dan memenuhi kriteria b-d

3. TTH kronis
Kriteria poin nomor 1, kecuali:
 Nyeri kepala berlangsung ≧15 hari per bulan selama >3 bulan (≧180 hari
per tahun), memenuhi kriteria b-d.
 Menetap selama beberapa jam hingga beberapa hari, atau tidak henti-
hentinya
 Kedua kriteria berikut:
- Tidak lebih dari satu fotofobia, fonofobia, atau mual ringan
- Tanpa mual atau muntah derajat sedang atau berat

2.1.5.2 Pemeriksaan penunjang

Pada pasien lansia, pemeriksaan sedimentasi eritrosit harus dilakukan

untuk membantu menyingkirkan giant-cell arteritis. Jika nyeri kepala merupakan

onset baru atau memburuk secara progresif, CT atau MRI otak dapat membantu

menyingkirkan penyakit struktural intrakranial serius yang menyerupai TTH.

Pencitraan spinal servikal dibutuhkan untuk menyingkirkan penyebab sekunder

kontraksi pada servikal dan otot kepala.4 Prosedur diagnosis, seperti pencitraan

otak dibutuhkan jika nyeri kepala sekunder dicurigai, penyebab serangan nyeri
 20

kepala berubah-ubah, atau jika dijumpai abnormalitas psikopatologis atau

neurologis persisten.4

2.1.6. Diagnosis banding

Nyeri kepala TTH dapat disalahartikan sebagai migrain, hemikrania

kontinyu, nyeri kepala persisten harian dan nyeri kepala akibat tumor otak,

peningkatan dan penurunan tekanan intrakranial, atau giant cell arteritis.2

Diagnosis yang salah dapat menyebabkan terapi yang tidak logis dan kontrol yang

buruk terhadap gejala nyeri kepala pasien. Masalah diagnostik yang paling relevan

adalah membedakan TTH dan migrain.3,9

Tabel 2.2. Perbandingan TTH dan migrain.9

TTH Migrain
Interval onset- Beberapa jam hingga beberapa hari Beberapa menit hingga satu jam
puncak
Frekuensi Biasanya harian atau kontinyu Jarang >1 kali per minggu
Lokasi Nukal atau sirkumferensial Temporal
Karakter Nyeri, tekanan, seperti diikat Berdenyut
Lateralisasi Biasanya bilateral Selalu unilateral
Aura Tidak dijumpai Dapat dijumpai
Mual dan muntah Jarang Sering
Durasi Harian Biasanya <24 jam

Penyakit pada servikal dan jaringan lunak disekelilingnya juga dapat

menyerupai TTH. Malformasi Arnold-Chiari dapat menyerupai manifestasi klinis

TTH, namun malformasi ini dapat diidentifikasi dengan mudah melalui gambaran

fossa posterior dan spinal servikalis. Terkadang, sinusitis frontalis dapat

disalahartikan sebagai TTH, walalupun individu dengan kelainan akut tampak

memiliki masalah sistemik. Arteritis temporal, hematoma subdural kronis, dan

penyakit intrakranial lainnya seperti tumor juga dapat disalahartikan sebagai

TTH.9

2.1.6 Penatalaksanaan
 21

2.1.6.1 Terapi farmakologi

Terapi farmakologi pada fase akut ditujukan untuk pasien dengan

serangan Tension Type Headache episodik dan kronik. Pada pasien dengan

Tension Type Headache kronik, pemicu penyakit umumnya berhubungan dengan

stres, ansietas dan depresi sehingga analgesik sederhana umumnya tidak efektif

dan harus dipergunakan dengan hati-hati. Penggunaan analgesik sederhana fase

akut tidak boleh diberikan lebih dari 14 hari dalam sebulan. Pemberian kombinasi

golongan triptan / analgesik lebih dari 9 hari dalam sebulan juga tidak

direkomendasikan akibat risiko Medication Overuse Headache (MOH). Oleh

karena itu, Intervensi non-farmakologi dan farmakoterapi profilaksis harus

dipertimbangkan pada beberapa kasus. Adapun terapi farmakologi serangan akut

Tension Type Headache terdiri dari:22,23

1. Aspirin 1000 mg/hari. Tidak dijumpai adanya perbedaan efikasi antara

sediaan solid aspirin dan effervescent aspirin.

2. Parasetamol/Asetaminofen 1000 mg/hari. Efek paracetamol dosis 500-

650mg dijumpai tidak berbeda secara signifikan dibandingkan plasebo.

Efek samping yang harus diwaspadai dari penggunaan Paracetamol

adalah risiko gangguan hati

3. NSAIDs (Naproxen 660-750 mg/hari, Ketoprofen 25-50 mg/hari, Asam

mefenamat, Ibuprofen 200-800 mg/hari, Natrium diklofenak 50-100

mg/hari). Efek samping yang harus diwaspadai oleh NSAID adalah

Gangguan Kardiovaskular, Gastrointestinal dan risiko perdarahan saluran

cerna.

4. Kafein (analgetik ajuvan) 65 mg.

 22

5. Terapi Kombinasi: Aspirin 325mg, Asetaminofen + 40 mg Kafein.

Penurunan dosis kafein dapat menyebabkan nyeri kepala harian kronik,

oleh karena itu kombinasi analgesik sederhana atau NSAID dengan

Kafein diketahui lebih mungkin menginduksi Medication overuse

headache (MOH) dibandingkan monoterapi analgesik sederhana atau

NSAID. Kombinasi analgesik sederhana dengan kodein dan barbiturat

tidak direkomendasikan karena risiko tinggi terjadinya MOH.

6. Terapi injeksi intramuskular Ketorolac 30-60mg dijumpai efektif pada

kasus emergensi.

Triptan telah dilaporkan sebagai terapi efektif untuk nyeri kepala interval

seperti pada pasien migran, namun Triptan diketahui tidak mempunyai efek

relevan pada kondisi Tension Type Headache. Pelemas otot (Muscle relaxant) dan

Opioid juga tidak direkomendasikan untuk terapi Tension Type Headache.22,23

Tabel 2.3. Rekomendasi terapi farmakologi fase akut tension type headache22
Substansi Dosis harian Rekomendasi
Ibuprofen 200-800mg A
Ketoprofen 25mg A
Aspirin 500-1000mg A
Naproxen 375-550mg A
Diklofenak 12,5-100mg A
Paracetamol 1000mg (oral) A
Kombinasi Kafein 65-200mg B
Pada kondisi Tension Type Headache kronis, farmakoterapi profilaksis

dapat dipertimbangkan yaitu pemberian golongan Antidepresan Trisiklik atau

Amiptriptilin. Dosis 10-25 mg tiga kali sehari pada 1-2 jam sebelum tidur

dijumpai efektif dan dapat dititrasi naik setiap minggu hingga mendapatkan dosis

terapeutik maksimal. Amiptriptilin 75mg/hari dilaporkan dapat menurunkan

durasi nyeri kepala selama 6 minggu. Efek samping amiptriptilin adalah mulut

kering, rasa mengantuk, pusing, obstipasi dan peningkatan berat badan. Jika
 23

pasien tidak memberikan respon selama 4 minggu, terapi profilaksis dapat diganti

dengan terapi alternatif lain.22,23

Serotonin and Noradrenaline Reuptake Inhibitor (SNRI) diketahui

memiliki efektifitas yang sama dengan Amitriptilin. Pemberian Mirtazapine

30mg/hari dapat menurunkan indeks nyeri kepala 34% dibandingkan placebo

pada pasien yang tidak respon dengan amitriptilin. SNRI lain seperti Venlafaxine

150mg/hari juga dapat menurunkan nyeri kepala harian pada pasien kronik

Tension Type Headache. Efek samping Venlafaxine adalah Mual, Muntah, dan

penurunan libido. Penurunan dosis profilaksis harus dilakukan setiap 6-12

bulan.22,23

Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRI) seperti Citalopram dan

Setraline dijumpai memiliki efektifitas yang rendah dibandingkan Antidepresan

Trisiklik dan tidak lebih baik dibanding placebo. Golongan benzodiazepin dan

butalbutal sering dipakai, namun obat ini bersifat adiktif dan sulit dikontrol

sehingga dapat memperburuk nyeri kepal.22,23

Tabel 2.4 Rekomendasi terapi profilaksis tension type headach22

Substansi Dosis harian Rekomendasi
Lini pertama
Amitriptilin 30-75 mg A
Lini kedua
Mirtazapine 30 mg B
Venlafaxine 150 mg B
Lini ketiga
Clomipramine 75-150 mg B
Maprotiline 75 mg B
Miansering 30-60 mg B

2.1.6.2 Terapi non-farmakologi

Pengendalian pemicu diketahui bermanfaat dalam menurunkan angka

kejadian Tension Type Headache, oleh karena itu identifikasi faktor risiko/pemicu

nyeri kepala harus dilakukan. Pemicu yang paling sering dilaporkan antara lain
 24

stres (secara mental atau fisik), pola makan yang tidak teratur atau tidak benar,

peningkatan dan penurunan konsumsi kopi (coffee withdrawal) atau minuman

berkafein lain, kondisi dehidrasi, gangguan tidur (waktu tidur terlalu banyak atau

terlalu sedikit), penurunan latihan fisik atau latihan fisik yang tidak benar,

gangguan psycho-behavioural (termasuk variasi akibat siklus menstruasi dan

substitusi hormonal). Beberapa terapi nonfarmakologi Tension Type Headache

adalah:22,23

1. Terapi fisik. Terapi fisik yang diketahui untuk terapi TTH meliputi

Latihan postur dan posisi, pemijatan, manipulasi spinal, kompres

panas/dingin. Keunggulan dari modalitas Akupuntur TENS

(Transcutaneus Electrical Stimulation) masih belum dapat dievaluasi

secara baik. Terapi diet dan penghindaran pemakaian harian obat

analgetik, sedatif dan ergotamine juga dilakukan.

2. Latihan relaksas. Tujuan dari Latihan relaksasi untuk membantu pasien

mengenal dan mengontrol tekanan yang muncul pada setiap aktivitas

sehari-hari. Latihan relaksasi ini meliputi rangkaian afektif, teknik kognitif

perilaku seperti Latihan pernafasan dan meditasi.

3. Cognitive-Behavioural Therapy, Tujuan dari terapi ini untuk mengajarkan

pasien bagaimana mengidentifikasi pikiran dan kepercayaan yang

menyebabkan stres dan memperberat nyeri kepala. Beberapa Latihan yang

dilakukan antara lain seperti percobaan adopsi sudut pandang orang lain

terhadap sebuah situasi, secara aktif mengubah sudut padang sebuah

situasi dan merancang percobaan perilaku untuk menguji validitas

keyakinan tertentu. Kombinasi Antidepresan trisiklik dengan Cognitive-

 25

Behavioural Therapy diketahui memberikan hasil yang lebih baik

dibanding placebo.

4. EMG Biofeedback, Tujuan dari terapi ini untuk membantu pasien

mengenal dan mengontrol tekanan otot. Sesi terapi ini meliputi Fase

adaptasi, Fase ambang batas (baseline), dan fase Latihan.

Tabel 2.5 Rekomendasi terapi non-farmakologi tension type headache22

Tatalaksana Rekomendasi
Terapi psycho-behavioural
EMG biofeedback A
Cognitive-behavioural therapy C
Latihan relaksasi C
Terapi Fisik C
Akupuntur C

2.2. Stres

2.2.1 Definisi dan epidemiologi stres

Stres merupakan non-specific response dari tubuh terhadap tuntutan yang

diterima yang dapat berefek positif atau negatif. Stres adalah kondisi yang

disebabkan oleh interaksi antara individu dengan lingkungan, menimbulkan

persepsi jarak antara tuntutan-tuntutan yang berasal dari situasi yang bersumber

pada sistem biologis, psikologis dan sosial seseorang. 13 Definisi lain, ditinjau

secara rinci oleh Selye dalam bukunya Stress in Health and Disease (1976), Stres

meliputi:24

1. Dalam ilmu perilaku, stres dianggap sebagai "persepsi ancaman, dengan

akibat kecemasan, ketidaknyamanan, ketegangan emosional, dan kesulitan

dalam penyesuaian".
 26

2. Dalam situasi kelompok, kurangnya struktur atau hilangnya kemampuan

sehingga seseorang menjadi sulit atau tidak mungkin mengatasi

persyaratan atau tuntutan sebuah situasi.

3. Stres juga dapat didefinisikan sebagai stimulus apa pun yang akan memicu

pelepasan ACTH dan glukokortikoid adrenal.

4. Stres adalah ketidakseimbangan sosial, yaitu gangguan dalam struktur

sosial di mana seorang individu hidup. Stress juga dapat dipahami sebagai

beberapa kekuatan eksternal yang menghasilkan ketegangan pada seorang

individu.

Pada tahun 2013, Sekitar 75% orang dewasa di Amerika mengalami

stress berat dan jumlahnya cenderung meningkat dalam satu tahun terakhir

(APA,2013). Menurut American Psychological Association (2017) terdapat

sebanyak 61% individu yang mengalami stres disebabkan pekerjaan. Menurut

American Institute Of Stress 25% pekerja memandang pekerjaan mereka sebagai

penyebab stres nomor satu dalam hidup mereka (APA,2017). Sementara itu di

Indonesia, sekitar 1,33 juta penduduk diperkirakan mengalami gangguan

Kesehatan mental atau stress. Angka tersebut mencapai 14% dari total penduduk

dengan tingkat stress akut berat mencapai 1-3.27

2.2.2 Faktor risiko stres

Stres adalah masalah psikologis multifaktorial yang kompleks yang dapat

memiliki alasan biopsikososial yang mendasarinya. Beberapa faktor risiko yang

mempengaruhi pembentukan stres dapat dikategorikan ke dalam beberapa hal

yaitu termasuk psikologis, akademik, biologis, gaya hidup, sosial dan keuangan.28

2.2.2.1 Faktor psikologis.

 27

Harga diri, kepercayaan diri, tipe kepribadian, dan kesepian dapat

dikaitkan dengan Stres di kalangan individu terutama usia muda. Pelajar yang

memiliki tingkat harga diri yang rendah lebih rentan untuk mengembangkan stres

hingga kecemasan dan depresi. Faktor psikologis lain seperti perasaan kesepian

memainkan peran penting dalam meningkatkan faktor risiko Stres. Selanjutnya,

paparan kekerasan di masa kanak-kanak baik di rumah tangga atau masyarakat

berkorelasi dengan pembentukan Stres di kemudian hari. Oleh karena itu, harga

diri dan kepercayaan diri yang rendah, memiliki kondisi kesehatan mental yang

mendasari sebelum menghadapi sebuah masalah, tipe kepribadian (neurotisisme

tinggi dan ekstravasasi rendah), dan kesepian dapat meningkatkan kemungkinan

pembentukan Stres.28,29

2.2.2.2 Faktor akademik

Beberapa stres akademik terkait universitas dapat menyebabkan Stres di

kalangan mahasiswa. Salah satu faktor yang sangat menonjol dalam banyak

penelitian adalah subjek gelar. Mahasiswa kedokteran, keperawatan, dan yang

berhubungan dengan kesehatan memiliki prevalensi stress, depresi dan kecemasan

yang lebih tinggi dibandingkan dengan rekan non-medis. Mahasiswa kedokteran

dan keperawatan yang memiliki tugas teoritis dan pekerjaan yang berhubungan

dengan pasien biasanya memiliki tingkat beban kerja tertinggi di antara

mahasiswa, akibatnya lebih banyak berurusan dengan stress, kecemasan dan

depresi. Sementara pelajar mengalami Stres karena tantangan dalam penyesuaian

dengan kehidupan akademik, pengalaman keluarga yang negatif di masa lalu,

isolasi sosial dan tidak memiliki banyak teman, ketidakpastian tentang masa

depan mereka, prospek pekerjaan, pembayaran hutang universitas dan

 28

penyesuaian dengan kehidupan setelah universitas sebagai faktor risiko utama

untuk stress akibat faktor akademik. Hubungan timbal balik dapat terjadi antara

nilai dan kesehatan mental, karena memiliki kesehatan mental yang buruk dapat

menyebabkan siswa mendapatkan nilai yang lebih rendah, sehingga hal ini

mengarah ke lingkaran setan antara kesehatan mental dan kinerja akademik.28,30,31

2.2.2.3 Faktor Biologis.

Hubungan antara jenis kelamin dan gangguan depresi telah diamati

dalam beberapa penelitian.32 Siswa perempuan memiliki prevalensi Stres, Ansietas

dan Depresi yang lebih tinggi dibandingkan dengan siswa laki-laki. Menariknya,

sementara perempuan berada pada risiko lebih tinggi terkena gangguan depresi,

laki-laki dengan gangguan depresi kurang bersedia untuk mencari bantuan

profesional dan meminta dukungan karena stigma yang melekat pada kesehatan

mental sehingga menyebabkan eksaserbasi masalah mereka sewaktu-waktu. Usia

bisa menjadi faktor lain yang terkait dengan Stres. Individu yang lebih muda

dilaporkan mempunyai tingkat Stres yang lebih tinggi. Namun, studi meta-analisis

lainnya tidak menemukan korelasi yang signifikan antara usia siswa dan

kesehatan mental. Demikian pula, korelasi antara prevalensi depresi dan tahun

studi diamati karena beberapa penelitian telah menunjukkan prevalensi yang lebih

tinggi di antara pelajar saat mendekati akhir studi mereka. Perbedaan ini dapat

dijelaskan oleh penyebab depresi yang berbeda pada usia yang berbeda; misalnya,

sementara depresi pada orang dewasa yang lebih muda dapat disebabkan oleh

perubahan lingkungan dan kesulitan dalam beradaptasi dengan kehidupan baru,

orang dewasa yang lebih tua dapat memiliki gejala depresi karena kurangnya

kepastian untuk masa depan dan pekerjaan mereka. Secara keseluruhan, faktor
 29

risiko biologis yang mempengaruhi Stres meliputi usia, jenis kelamin, dan kondisi

fisik lain yang mendasari.28,33

2.2.2.4 Faktor gaya hidup.

Berpindah dari keluarga dan memulai hidup baru membutuhkan

fleksibilitas dan adaptasi untuk menyesuaikan diri dengan gaya hidup baru.

Beberapa faktor gaya hidup seperti konsumsi alkohol, merokok tembakau,

kebiasaan diet, olahraga, dan penyalahgunaan obat dapat mempengaruhi Stres.

Konsumsi alkohol tinggi dijumpai pada orang-orang yang cenderung mempunyai

stress sedang dan berat meskipun hubungan kausal belum ditetapkan. Merokok

tembakau merupakan faktor risiko lain yang terkait dengan Stres, Ansietas dan

Depresi. Perokok sosial kurang bersedia untuk berhenti merokok, dan lebih

mungkin untuk bertahan dalam kebiasaan mereka, sehingga mengakibatkan

konsekuensi kesehatan fisik dan psikologis jangka panjang yang negatif.

Penyalahgunaan zat ilegal dapat menjadi faktor lain yang penting dalam

peningkatan kasus stress di kalangan anak muda. Stres terkait akademik dan

lingkungan dapat mendorong seorang individu untuk menggunakan obat-obatan

terlarang, merokok tembakau dan mengkonsumsi alkohol secara berlebihan

sebagai mekanisme koping, sehingga mengakibatkan Stres Ansietas dan

Depresi.34,35 Ini sangat penting karena kebiasaan dan perilaku sosial baru yang

diadaptasi sejak dini selama hidup dapat bertahan untuk waktu yang lama.

Selanjutnya, seseorang yang tidak memiliki pola hidup sehat dapat merasa

bersalah, yang dapat memperburuk kondisi Stres, Ansietas dan Depresinya.

Sebaliknya, aktivitas fisik tingkat sedang hingga berat dapat menjadi faktor

protektif terhadap perkembangan stress. Faktor risiko terkait gaya hidup lain yang
 30

terkait dengan Stres adalah tidur. Banyak orang muda tidak mendapatkan tidur

yang cukup, dan kurang tidur merupakan faktor risiko serius untuk suasana hati

yang rendah dan depresi. Tingkat stres dan kurang tidur yang dilaporkan sendiri

adalah umum di antara orang muda di Amerika. Kurang tidur dapat bertindak

sebagai lingkaran setan - stres akademik dapat menyebabkan kurang tidur, dan

kurang tidur dapat menyebabkan stres karena kinerja akademik yang buruk karena

kualitas dan kuantitas tidur dikaitkan dengan kinerja akademik. 36 Secara

keseluruhan, kebiasaan tidur yang buruk dikaitkan dengan penurunan kemampuan

belajar, peningkatan kecemasan dan stres, yang menyebabkan depresi. Perilaku

gaya hidup negatif yang berbeda seperti merokok tembakau, konsumsi alkohol

berlebihan, pola makan tidak sehat, kurangnya aktivitas fisik yang memadai, dan

kurang tidur dapat meningkatkan risiko pembentukan stress di individu muda.28

2.2.2.5 Faktor sosial

Memiliki jaringan sosial yang mendukung dapat mempengaruhi

kesejahteraan sosial dan emosional seseorang, dan selanjutnya menurunkan

kemungkinan mereka mengalami stres, kecemasan dan depresi. Kualitas

hubungan dengan keluarga dan teman penting dalam perkembangan stress

sehingga msemiliki hubungan yang terjalin baik dan saling mendukung antar

anggota keluarga dapat menjadi faktor protektif terhadap perkembangan stres,

yang pada gilirannya dapat mempengaruhi rasa kepuasan seseorang terhadap

kehidupannya. Akses dukungan sosial dari tempat belajar atau tempat kerja adalah

faktor lain yang berkorelasi negatif dengan berkembangnya stress, kecemasan dan

depresi.37 Penggunaan internet dan media sosial dapat menjadi alat yang hebat

untuk menjaga hubungan sosial dengan teman dan anggota keluarga namun juga
 31

memiliki efek kesehatan mental yang negatif. Seseorang yang memiliki

ketergantungan yang lebih tinggi pada media sosial melaporkan perasaan kesepian

yang lebih tinggi, yang dapat mengakibatkan Stres, Ansietas dan Depresi. Selain

itu, seseorang yang lebih sering menggunakan media sosial memiliki tingkat

harga diri yang lebih rendah dan lebih memilih untuk menciptakan kembali rasa

diri mereka, menunjukkan hubungan yang saling terkait antara faktor

biopsikososial.38 Status demografis, kelompok minoritas etnis dan seksual berada

pada peningkatan risiko depresi dan perilaku bunuh diri. Frekuensi kesehatan

mental biasanya lebih umum di kalangan etnis minoritas. Misalnya, siswa etnis

minoritas berkulit hitam melaporkan tingkat kecemasan dan depresi yang lebih

tinggi dibandingkan dengan rekan kulit putih mereka28,29,39

2.2.2.6 Faktor ekonomi.

Status ekonomi keluarga dapat mempengaruhi kesehatan mental

seseorang. Pendapatan keluarga yang rendah dan kemiskinan dapat menjadi

prediktor perkembangan Stres, Ansietas dan Depresi selama masa kehidupan.

Namun, perlu disebutkan bahwa hubungan sebab akibat tidak ditetapkan. Ada

kemungkinan seseorang yang memiliki kesehatan mental yang buruk tidak dapat

bergaul dengan rekan kerjanya, sehingga mengakibatkan performa kerja yang

kurang baik. Kurangnya dukungan keuangan yang memadai, pendapatan keluarga

yang rendah dan kemiskinan selama masa kanak-kanak merupakan faktor risiko

stres pada mahasiswa program sarjana di negara maju dan berkembang.28,30

2.2.3 Klasifikasi stres

Stres sudah menjadi bagian dari hidup seseorang sedangkan setiap

individu memiliki persepsi dan respon yang berbeda-beda terhadap stress.

 32

Mungkin tidak ada manusia biasa yang belum pernah merasakan stres. Stres

menjadi manusiawi selama tidak berlarut - larut dan berkepanjangan. Berdasarkan

gejalanya, stres dibagi menjadi tiga tingkat yaitu :40

1) Stres ringan. Pada tingkat stres ringan, stres yang tidak merusak aspek

fisiologis dari seseorang. Stres ringan umumnya dirasakan oleh setiap

orang misalnya lupa, ketiduran, dikritik, dan kemacetan. Stres ringan

sering terjadi pada kehidupan sehari - hari dan kondisinya dapat

membantu individu menjadi waspada. Situasi ini tidak akan

menimbulkan penyakit kecuali jika dihadapi terus menerus.

2) Stres sedang. Stres sedang adalah ketika stress dialami lebih lama yaitu

dari beberapa jam hingga beberapa hari. Respon dari tingkat stres ini,

terdapat beberapa gangguan pada organ lain, umumnya lambung dan

usus berupa rasa nyeri pada ulu hati, maag, buang air besar tidak teratur,

ketegangan pada otot, gangguan pola tidur, perubahan siklus menstruasi,

daya konsentrasi dan daya ingat menurun. Contoh dari stresor yang

menimbulkan stres sedang adalah kesepakatan yang belum selesai, beban

kerja yang berlebihan, harapan terhadap pekerjaan baru, dan anggota

keluarga yang pergi dalam waktu yang lama.

3) Stres berat. Stres berat adalah stres kronis yang terjadi beberapa minggu

sampai beberapa tahun. Respon dari tingkat stres ini didapat gangguan

pencernaan berat, debar jantung semakin meningkat, sesak napas, tremor,

persaan cemas dan takut meningkat, mudah bingung dan panik. Contoh

dari stresor yang dapat menimbulkan stres berat adalah hubungan suami
 33

istri yang tidak harmonis, kesulitan finansial, dan penyakit fisik yang

lama.

2.3. Kelelahan

2.3.1 Definisi dan epidemiologi kelelahan

Kelelahan (Fatigue) adalah terminologi yang digunakan secara luas

untuk berbagai pengertian, penyebab dan domain. Kelelahan adalah respon

normal terhadap aktivitas fisik, stres, hingga gangguan fisik. Pada individu yang

sehat, kelelahan merupakan reaksi fisiologis terhadap aktivitas berkepanjangan

dan intens yang bersifat transien. Kelelahan fisiologis akut dapat berkurang

dengan istirahat dan umumnya tidak mengganggu aktivitas sehari-hari. Kelelahan

pada individu yang sakit dideksripsikan sebagai rasa lelah yang berat saat aktivitas

dan beristirahat, berkurangnya energi yang menghalangi tugas sehari-hari, inersia

atau kurangnya daya tahan, atau hilangnya kekuatan. Pada individu yang sakit,

kelelahan dapat bertahan hingga lebih dari 6 bulan (Kelelahan Kronik / Chronic

Fatigue) yang dapat bervariasi dan mengganggu kualitas hidup termasuk

keterlibatan fungsi emosional, sosial atau pekerjaan yang menyebabkan

disabilitas.41

Definisi kelelahan memiliki aspek umum, mental sentral dan perifer.

Kelelahan digambarkan sebagai kesulitan dalam memulai atau mempertahankan

aktivitas otot volunter atau ketidaksesuaian antara upaya yang dikeluarkan dan

kinerja aktual. Kelelahan sentral dapat didefinisikan sebagai berkurangnya kerja

sentral korteks motorik karena meningkatnya input interneuron inhibitor ke

korteks, pengaruh struktur propriospinal, penurunan input spindel otot,

peningkatan input organ tendon, peningkatan input aferen tipe III dan IV,
 34

modulasi presinaps input aferen, atau karena sifat intrinsik neuron motorik.

Kelelahan sentral juga dapat didefinisikan sebagai hilangnya kontraksi volunter

maksimal (MVC) selama latihan isometrik, isokinetik, atau dinamis tanpa

kegagalan tugas. Secara komprehensif, definisi kelelahan dijelaskan pada Tabel

2.641

Tabel 2.6. Pengertian Kelelahan.41

Pengertian Kelalahan
Secara umum
- Penurunan progresif dalam kemampuan untuk mengaktivasi kerja otot volunter
- Hilangnya kemampuan untuk menghasilkan MVC secara progresif selama atau setelah
kontraksi otot berulang atau berkelanjutan
- Hilangnya bangkitan kekuatan selama melakukan aktivitas
- Kesulitan dalam memulai atau mempertahankan aktivitas otot volunter
- Ketidaksesuaian antara upaya yang dikeluarkan dan kinerja atau kelelahan yang
sebenarnya
- Berkurangnya produksi kekuatan (kelemahan)
- Hilangnya kapasitas latihan (berkurangnya daya tahan)
- Peningkatan rasa usaha atau persepsi kekuatan yang berlebihan
- Penurunan daya (berkurangnya kecepatan kontraksi otot)
- Hilangnya gaya puncak (torsi) > 50%
Mental
Persepsi perasaan lelah secara kognitif setelah melakukan aktivitas kognitif yang menuntut
atau melibatkan konsentrasi
Pusat
- Kegagalan korteks motorik untuk merekrut otot, terutama hilangnya unit motorik
ambang tinggi
- Pengurangan drive sentral akibat peningkatan input interneuron penghambatan ke
korteks
- Blok konduksi sentral dari demielinasi neuron
- Peningkatan umpan balik negatif dari aferen otot melalui neuron sensorik tipe 3 dan 4
- Hilangnya umpan balik positif dari aferen sensorik tipe 1 gelendong otot
- Koordinasi yang buruk dari penembakan unit motor
- Konduksi yang tertunda dan gangguan rekrutmen dinamis
- Perubahan kontraksi otot sinergis menjadi gaya total
- Hilangnya koherensi antara neuron motorik SSP
- Perubahan mobilitas sendi dari spastisitas
Periferal
- Penurunan progresif dalam MVC yang dihasilkan oleh otot
- Hilangnya MVC secara progresif atau menurunnya MVC selama tugas
- Rasa lelah dan kekurangan energi untuk melakukan kontraksi otot berulang atau
berkelanjutan selama tugas
- Pengurangan jangka panjang dalam aktivitas untuk berkontraksi dan mengerahkan
 35

kekuatan
- Ketidakmampuan untuk mempertahankan kekuatan yang dibutuhkan atau diharapkan
- Produksi ATP berkurang karena deconditioning
- Atrofi otot yang tidak digunakan karena tidak aktif
- Atrofi otot karena hilangnya persarafan
Singkatan: ATP (Adenosine Triphosphate), SSP (Sistem Saraf Pusat), MVC (Maximal Voluntary Contraction)

Secara umum, kelelahan pada populasi yang sehat dilaporkan pada 5% hingga

45% kasus, tergantung pada penelitiannya. Diperkirakan bahwa hingga 38%

individu yang tinggal di komunitas mengalami kelelahan yang signifikan.

Kelelahan yang berlangsung >6 bulan (kelelahan kronis) dilaporkan pada 2%

hingga 11% dari populasi umum.36–38 Di antara populasi yang sakit, kelelahan

sering terjadi pada penyakit neurologis, keganasan (salah satu gejala kanker yang

paling sering dilaporkan), penyakit kardiovaskular, penyakit hematologi, dialisis,

sindrom kelelahan kronis (kelelahan yang berlangsung >6 bulan tanpa penyebab

yang mendasari), fibromyalgia, asma, atau infeksi akut atau kronis. Di antara

pasien perawatan primer, hingga 42% melaporkan kelelahan yang signifikan.

Angka ini dijumpai tertinggi pada pasien dengan penyakit inflamasi seperti

rheumatoid arthritis. Kelelahan mempengaruhi hingga 60% pasien dengan

diabetes. Di antara pasien neurologis, prevalensi kelelahan adalah terutama

meningkat dalam multiple sclerosis (MS), amyotrophic lateral sclerosis (ALS),

sindrom postpolio, penyakit Parkinson, cedera otak traumatis, myasthenia gravis,

stroke (kelelahan pasca stroke), dan gangguan neuromuscular.41,42

Persepsi kelelahan dan keletihan meningkat seiring bertambahnya usia.

Usia, sebaliknya, tidak mengurangi kemampuan untuk merekrut unit motorik atau

penggerak pusat, tetapi ada variabilitas yang lebih besar dalam laju pembakaran

neuron motorik seiring bertambahnya usia. Data terbaru menunjukkan bahwa

individu yang lebih tua tidak lebih mudah lelah daripada individu yang lebih
 36

muda. Orang dewasa tua menunjukkan penurunan kinerja yang lebih sedikit

daripada orang dewasa muda ketika kelelahan diukur dengan penurunan kekuatan

puncak (torsi) selama isometrik kontraksi, sedangkan kebalikannya dijumpai

orang tua menunjukkan penurunan kinerja lebih banyak ketika kelelahan diukur

dengan penurunan kekuatan puncak (torsi) selama kontraksi dinamis. 43 Serat otot

tipe I dipertahankan dengan penuaan, sedangkan serat otot tipe II berkurang

dengan penuaan. Individu yang lebih muda memiliki lebih banyak serat tipe IIb

daripada individu yang lebih tua.42,44,45

Mengenai perbedaan antara jenis kelamin, ada beberapa penelitian yang

melaporkan perbedaan tingkat kelelahan pada laki-laki dan perempuan. Laki-laki

mengalami lebih banyak perubahan neuromuskular perifer yang bermanifestasi

sebagai pengurangan yang lebih besar dalam kekuatan puncak paha depan (torsi)

setelah latihan daripada perempuan. Perempuan di sisi lain mengalami

pengurangan yang lebih nyata pada amplitudo quadriceps motor-evoked potential

(MEP) bila dibandingkan dengan pria.45

2.3.2 Penyebab kelelahan

Asal mula kelelahan berasal dari korteks serebral ke otot jembatan

penyeberangan. Penyebab khas kelelahan fisiologis termasuk kelelahan setelah

berolahraga, kelelahan setelah bekerja, stres mental, overstimulasi atau kurang

stimulasi, jet lag, rekreasi aktif, kebosanan, dan kurang waktu tidur. 45 Kelelahan

juga dapat disebabkan oleh 2 faktor, yaitu faktor personal dan faktor pekerjaan.

Faktor personal dapat meliputi kondisi pernikahan/keluarga, penuaan, gaya hidup

(kebiasaan berolahraga, konsumsi alkohol/kopi/teh, merokok, alkohol), dan

kondisi medis (obstructive sleep apnea, gangguan tidur, penyalahgunaan obat).

 37

Sedangkan faktor pekerjaan dapat dicetuskan oleh beberapa faktor seperti faktor

fisik (pekerjaan berat, jam kerja panjang, kualitas tidur, shift jaga malam, jam

kerja on call, posisi kerja, beban kerja yang menetap), faktor mental (stres

pekerjaan, konsentrasi tinggi, kewaspadaan kontinyu, kecemasan, hubungan

dengan rekan kerja), dan faktor lingkungan (bising, intensitas cahaya, temperatur,

getaran, kelembaban).46

Kelelahan mental dapat didefinisikan sebagai persepsi perasaan lelah

secara kognitif setelah melakukan aktivitas kognitif yang menuntut yang

melibatkan konsentrasi, perhatian, daya tahan, atau kewaspadaan. Penyebab

mental kelelahan dapat dibagi menjadi gangguan psikologis dan psikiatri. Faktor

psikologis kelelahan meliputi sikap, motivasi, kemauan, daya tahan, fleksibilitas,

inersia, ketekunan, konsentrasi, dan kewaspadaan. Penyakit psikiatri yang

bermanifestasi dengan kelelahan termasuk depresi ringan dan berat, psikosis,

kecanduan, atau sindrom kelelahan.41

Penyebab kelelahan patologis termasuk penyakit mental atau fisik.

Penyakit fisik dapat dibagi lagi menjadi gangguan neurologis atau nonneurologis.

Gangguan neurologis yang bermanifestasi dengan kelelahan dapat dibagi kembali

menjadi sistem saraf pusat (SSP) gangguan dan sistem saraf perifer. Saat

menghubungkan kelelahan dengan proses yang mendasarinya, penting untuk

membedakannya dari kondisi terkait lainnya (komorbiditas) atau penyebab

lainnya. Dalam satu individu mekanisme kelelahan tidak terbatas satu penyebab

melainkan lebih dari satu penyebab.41

2.3.3 Klasifikasi kelelahan

 38

Kelelahan dapat diklasifikasikan sebagai kelelahan fisiologis atau

patologis. Seorang individu yang sehat mungkin mengalami kelelahan selama atau

setelah berlari, tetapi individu yang sama mungkin merasakan lebih banyak

kelelahan ketika berlari ketika sedang sakit. Selain itu, kelelahan dapat terjadi saat

istirahat atau selama atau setelah berolahraga (kelelahan terkait olahraga).41

Kelelahan juga dapat diklasifikasikan sebagai akut atau kronis dengan

batasan waktu 6 bulan dimana kelelahan < 6 bulan disebut sebagai kelelahan akut

dan kelelahan kronis jika durasi >6 bulan. Kelelahan dapat dibagi menjadi lokal

pada satu organ atau satuan otot dan generalisata. Kelelahan dapat berupa

perasaan subjektif (kelelahan yang dirasakan) atau fenomena objektif yang dapat

diukur (kelelahan). Kelelahan juga telah diklasifikasikan sebagai kelelahan primer

akibat penyebab neurologis atau sekunder yang berhubungan dengan penyakit lain

selain penyakit neurologis.18 Kelelahan dapat digambarkan lebih lanjut sebagai

kelelahan fisik ataupun mental. Juga penting untuk mengetahui apakah dimensi

kelelahan mewakili gejala tunggal (konsep multidimensi) atau ekspresi beberapa

fenomena dengan gejala yang terpisah (konsep multigejala). Asal kelelahan dapat

bersifat sentral (spinal+supraspinal) maupun peripheral. Berdasarkan induksi

dapat terjadi secara spontan maupun dipicu oleh keadaan lain.41

2.4. Tingkat stres dan kelelahan pada tenaga kesehatan

Tension type headache (TTH) dapat disebabkan oleh banyak hal termasuk

dengan peningkatan stres. Stres merupakan non-specific response dari tubuh

terhadap tuntutan yang diterima yang dapat berefek positif atau negative. 13 Pelajar

dan mahasiswa sering berada dalam kondisi stres, penyebab ini dapat bersumber

dari kehidupan akademik eksternal seperti tingginya tekanan akademik pengajar,

 39

orang tua maupun harapannya sendiri.47 Mahasiswa fakultas kedokteran

mempunyai beban akademik yang tinggi sehingga menimbulkan stres akademik

yang berisiko menjadi salah satu faktor pencetus timbulnya TTH.13

Penelitian yang dilakukan di Fakultas Kedokteran Universitas Lampung

melaporkan prevalensi stres pada mahasiswa kedokteran sebanyak 71% dimana

23,5% diantaranya adalah wanita dan 76,4% adalah pria dengan dijumpai

terdapatnya perbedaan tingkat stress antara mahasiswa tingkat awal dan tingkat

akhir (p=0.016).47 Penelitian yang meneliti mahasiswa Fakultas Kedokteran

Universitas Muhammadiyah Semarang melaporkan bahwa mahasiswa dengan

stress akademik berisiko 2,3 kali lebih besar mengalami tension type headache

(TTH). Mahasiswi perempuan (67%) dijumpai lebih sering mengalami TTH

dibandingkan laki-laki (33%) akibat perbedaan respon stres serta hormonal seks

perempuan yang dapat menurunkan respon sympathoadrenal dan aksis HPA,

sehingga terjadi penurunan feedback negatif hormon kortisol ke otak yang

menyebabkan perempuan berpotensi mengalami stres dan TTH. Pada laki-laki,

respon HPA dan autonomik diketahui lebih tinggi.13

Kejenuhan (Burnout) telah terbukti meningkat selama sekolah

kedokteran dan bertahan hingga masa residensi.15 Berdasarkan penelitian nasional

dan multi institusi dijumpai bahwa sebanyak 35-45% mahasiswa kedokteran

memiliki kelelahan emosional, 26-38% depersonalisasi dan 45-56% mengalami

gejala kejenuhan (burnout). Depersonalisasi adalah aspek kejenuhan yang

bermanifestasi sebagai perasaan terpisah dan tidak berperasaan terhadap pasien,

yang sangat berhubungan dengan efek negatif profesionalisme. 48 Penelitian kohort

pada residen anak menunjukkan bahwa segera setelah memasuki masa residensi,
 40

dokter-dokter muda yang sebelumnya bersemangat mengalami perubahan dalam

kesejahteraan kehidupannya. Lebih dari 65% residen memenuhi kriteria kelelahan

emosional dan tingkat stres sedang. Kelelahan, stres, menjadi kurang terhubung

secara sosial dialami residen dalam waktu 6 (enam) bulan paska pendidikan

residensi dimulai.15

Stres pada residen dapat menyebabkan gagalnya bersikap empati kepada

pasien dan sejawat, menyebabkan banyak kesalahan medikasi, performa yang

buruk saat mengoperasi yang dapat membahayakan keamanan pasien dan kualitas

pelayanan Kesehatan. Stres juga dapat menyebabkan berbagai konsekuensi

personal seperti kelelahan emosional dan fisik, memori yang buruk, hilangnya

konsentrasi, mudah sakit, kecenderungan pemakaian obat terlarang dan keinginan

mengakhiri hidup (suicidal ideation). Penelitian pada residen bedah menunjukkan

bahwa sebagian besar residen mengalami stres tingkat sedang dan tinggi, dimana

residen tingkat junior lebih cenderung mengalami stres lebih tinggi. Perundungan

(bullying) di tempat kerja juga diidentifikasi sebagai faktor penting penyebab stres

pada residen. Hal ini sejalan dengan penelitian lain di Australia yang melaporkan

perilaku negatif terus menerus dari konsultan ahli bedah umum menjadi bentuk

perundungan paling umum di tempat residen bekerja.16

Kelelahan adalah gejala non-spesifik dari keadaan seseorang yang merasa

lemah luar biasa, lunglai berkepanjangan dan mengakibatkan penurunan

kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang tidak dapat dikurangi

dengan istirahat. Kelelahan berisiko menyebabkan penurunan produktivitas.

Prevalensi kelelahan secara global bervariasi antara 2,36-75,7%. Nilai rentang

prevalensi yang luas kemungkinan diakibatkan tidak adanya pengukuran baku

 41

emas terhadap kelelahan, sehingga terdapat perbedaan definisi, alat ukur, dan

metode pengukuran.10

Penelitian yang dilakukan pada Peserta Program Dokter Spesialis (PPDS)

Anestesi dan Terapi Intensif FK UI di Rumah Sakit dr. Cipto Mangunkusumo

tahun melaporkan sebanyak 55,6% subjek mengalami kelelahan dengan rerata

skor 23,6 ± 4,2 (nilai FAS ≥ 22). Sebanyak 69,4% subjek tidur < 4 jam atau dalam

kondisi sering terbangun. Bertambahnya jam jaga, Berkurangnya jumlah dan

kualitas tidur akibat peningkatan beban pekerjaan secara kuantitatif sejalan

menyebabkan peningkatan skor kelelahan. Hubungan interpersonal dengan rekan

kerja yang kurang cakap secara personal maupun pekerjaan juga diketahui

menjadi faktor dari timbulnya kelelahan. 11 Penelitian pada Residen Anestesi di

Arab menyatakan bahwa sebanyak 69,4% residen dijumpai mengantuk secara

berlebihan saat siang hari. Sebanyak 74,7% sampel mengaku tidur selama 8 jam

hanya pada 3 malam atau kurang dalam per minggu, beberapa mengaku tidur

kurang dari 8 jam berturut-turut.49

Penelitian dalam bentuk simulasi pada residen di Amerika Serikat

melaporkan adanya perbedaan yang signifikan antara efektivitas kerja residen

berdasarkan jadwal dan rotasi jaga; Residen yang berjaga siang hari (day shift)

mempunyai efektvitas 90,3% dengan gangguan saat bekerja 0%; Residen yang

berjaga di rotasi bagian trauma atau gawat darurat (trauma shift) mempunyai

efektivitas 82,0%, dengan gangguan saat bekerja 7,5%; Residen yang berjaga di

malam hari (night shift) mempunyai efektivitas 60,0% dengan gangguan saat

bekerja 50% dan Residen on-call selama 3 hari (Prework hour Q3) setelah bekerja

12 jam sebelumnya mempunyai efektivitas 80,7% dengan gangguan saat bekerja

 42

23% (p<0,001). Hal ini menunjukkan bahwa kelelahan pada residen tidak hanya

dipengaruhi oleh waktu bekerja, namun juga kuntitas tidur, kualitas tidur dan

irama sirkardian. Waktu jaga yang berkepanjangan dan rusaknya irama sirkardian

diketahui sebagai penyebab utama yang memicu kelelahan pada residen yang

berjaga malam sehingga berisiko menyebabkan gangguan sebesar 50% sebab

angka gangguan ini lebih tinggi dua kali lipat dari residen kelompok on-call

selama 3 hari (23%) dengan beban kerja yang tidak terbatas atau hari libur.12

Tingkat kelelahan diketahui berhubungan dengan kejadian Tension Type

Headache (TTH), dimana orang dengan lelah berisiko lima kali lipat mengalami

TTH (0=0,013, OR 5,20). TTH memiliki hubungan timbal balik dengan tingkat

kelelahan. Kelelahan memicu perubahan kontrol descending pada nervus

trigeminus yang mengubah sensitivitas nyeri miofasial dan ketegangan pada otot

perikranial sebagai penyebab TTH. Disregulasi melatonin dan disfungsi aktivitas

hipotalamus pada TTH menurunkan kualitas tidur yang meningkatkan terjadinya

kelelahan kronis.8
 43

2.5 Kerangka teori

Faktor Faktor Faktor Kelelahan Kelelahan

Psikologiss Biologis Sosial fisiologis mental

Faktor Faktor Faktor Kelelahan

Akademik Gaya Ekonomi patologis
Hidup

Stres Kelelahan

Peningkatan umpan
Kontraksi Hilangnya balik negatif dari
Sensitisasi perifer kemampuan aferen otot melalui
otot
menghasilkan neuron sensorik tipe
MVC otot 3 dan 4
Produksi
Perubahan proses
Katekolamin Pengurangan drive Kesulitan dalam
nyeri sentral
dan Kortisol sentral korteks memulai atau
akibat peningkatan mempertahankan
input interneuron aktivitas otot
penghambat volunter

Pengeluaran kortikosteroid jangka panjang

menyebabkan kerusakan jaringan sehingga
menyebabkan nyeri dan peningkatan Perubahan sensitivitas nyeri miofasial
persepsi nyeri dan ketegangan otot perikranial

Nyeri kepala Tension Type Headache

 44

Gambar 2.3. Kerangka Teori

2.6. Kerangka konsep

Variabel Independen Variabel Dependen

Tingkat Stres
Nyeri Kepala
Tension Type Headache
Tingkat Kelelahan

Gambar 2.4 Kerangka Konsep

 BAB III

METODE PENELITIAN

3.1 Tempat dan waktu penelitian

Penelitian ini dilaksanakan di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera

Utara (FK USU) pada bulan Desember 2022. Penelitian ini akan dilaksanakan

setelah disetujui oleh Komite Etik Penelitian Bidang Kesehatan FK USU.

3.2 Subjek penelitian

Subjek penelitian ini diambil dari populasi Residen semester 1 Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Populasi merupakan keseluruhan objek

yang akan diteliti.

3.2.1. Populasi sasaran

Seluruh residen yang telah dinyatakan lulus ujian seleksi Program

Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) FK USU.

3.2.2 Populasi terjangkau

Seluruh residen semester 1 Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera

Utara yang terdata selama masa penelitian yaitu berjumlah 105 orang.

3.2.3 Besar sampel

Besaran sampel dalam penelitian ini menggunakan metode total sampling

dimana seluruh populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi

dimasukkan sebagai sampel penelitian. Teknik pemilihan populasi penelitian

menggunakan non – probability sampling yakni consecutive sampling dimana

sampel diambil secara berurutan.

45
 46

3.2.4 Kriteria inklusi

1. Residen semester 1 Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

2. Residen dalam kondisi sadar dan kooperatif

3. Residen bersedia memberikan persejutuan untuk ikut serta dalam

penelitian

3.2.5 Kriteria eksklusi

Residen yang tidak mengisi kueisoner secara lengkap.

3.3 Batasan operasional

1. Umur : Usia dalam satuan tahun pada saat penelitian yang dihitung sejak

subjek lahir

 Cara ukur : Dilakukan melalui anamnesis dan berdasarkan lembar

data diri

 Alat ukur : Lembar pengumpulan data

 Hasil ukur : a) < 30 tahun

b) > 30 tahun

 Skala ukur : Ordinal

2. Jenis kelamin : Perbedaan antara perempuan dengan laki-laki secara

biologis sejak seorang itu dilahirkan

 Cara ukur : Dilakukan melalui anamnesis dan berdasarkan lembar

data diri

 Alat ukur : Lembar pengumpulan data

 Hasil ukur : a) Laki-laki

b) Perempuan
 47

 Skala ukur : Nominal

3. Status Pernikahan: Ikatan perkawinan yang dilakukan sesuai dengan

ketentuan hukum dan ajaran agama.

 Cara ukur : Dilakukan melalui anamnesis dan berdasarkan

lembar data diri

 Alat ukur : Lembar pengumpulan data

 Hasil ukur : a) Belum menikah

b) Sudah menikah

 Skala ukur : Nominal

4. Status Kepunyaan anak: Ada tidaknya keturunan kedua.

 Cara ukur : Dilakukan melalui anamnesis dan berdasarkan

lembar data diri

 Alat ukur : Lembar pengumpulan data

 Hasil ukur : a) Tidak punya anak

b) Mempunyai anak

 Skala ukur : Nominal

5. Program Studi Residensi: Program pendidikan jenjang lanjut

dokter umum menjadi dokter spesialis yang mempunyai kompetensi

klinis kekhususan.

 Cara ukur : Dilakukan melalui anamnesis dan berdasarkan

lembar data diri

 Alat ukur : Lembar pengumpulan data

 Hasil ukur : a) Prodi Bedah

b) Prodi Non-bedah
 48

 Skala ukur : Nominal

6. Jam jaga per minggu : Jumlah waktu bekerja residen Program Pendidikan

Program Spesialis (PPDS) dalam satu minggu ( 7 hari ).

 Cara ukur : Dilakukan melalui anamnesis dan berdasarkan lembar

data diri

 Alat ukur : Lembar pengumpulan data

 Hasil ukur: a) Dibawah 80 jam / minggu

b) Diatas 80 jam / minggu

 Skala ukur : Nominal

7. Tingkat Stres: Non-specific response dari tubuh terhadap tuntutan yang

diterima yang dapat berefek positif atau negatif.13

 Cara ukur : Dilakukan melalui observasi pengisian kuesioner

 Alat ukur : Kuesioner Perceive Stress Scale 10

 Hasil ukur: a) Stres ringan ( skor 0-13 )

b) Stres sedang ( skor 14-26 )

c) Stres berat ( skor 27-40 )

 Skala ukur : Ordinal

8. Tingkat Kelelahan: Reaksi fisiologis terhadap aktivitas berkepanjangan

dan intens yang bersifat transien41

 Cara ukur : Dilakukan melalui observasi pengisian kuesioner

 Alat ukur : Kuesioner Fatigue Severity Scale

 Hasil ukur : a) Kelelahan ringan ( skor < 35 )

b) Kelelahan sedang ( skor 36 – 52 )

c) Kelelahan berat ( skor > 53 )

 49

 Skala ukur : Ordinal

9. Nyeri Kepala Tension Type Headache: Nyeri kepala holokranial yang

bersifat ringan atau sedang tanpa disertai mual atau muntah.2

 Cara ukur : Dilakukan melalui wawancara

 Alat ukur : Penilaian peneliti saat anamnesis subjek penelitian

 Hasil ukur: a) Ya

b) Tidak

 Skala ukur : Nominal

3.4 Rancangan penelitian

Penelitian ini bersifat deskriptif analitik dengan metode pengambilan data

potong lintang (cross sectional) tanpa perlakuan dengan sumber data primer yang

diperoleh dari semua Residen semester 1 Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara, yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, menandatangani

surat persetujuan ikut penelitian kemudian mengisi kuesioner Perceive Stress

Scale 10 dan Fatigue Severity Scale setelah itu dilakukan pemeriksaan Nyeri

Kepala Tension Type Headache melalui wawancara oleh peneliti penelitian.

Pendekatan subjek penelitian yang diobservasi dan pengukuran variabel hanya

dilakukan sekali saja terhadap subjek penelitian.

3.5 Pelaksanaan penelitian

3.5.1 Instrumen

3.5.1.1 Kuesioner Fatigue Severity Scale

Berdasarkan hasil olah validitas dan realibilitas, sembilan butir pertanyaan

pada kuesioner Fatigue Severity Scale dinyatakan valid [ p < 0,05 ; rhitung >

rtabel(0,349) ] dengan realibilitas tinggi ( r = 0,880 ).50

 50

3.5.1.2 Kuesioner Perceive Stress Scale 10

Berdasarkan hasil olah validitas dan realibilitas, sepuluh butir pertanyaan

pada kuesioner Perceive Stress Scale 10 dinyatakan valid [ p < 0,05 ; r hitung >

rtabel(0,396) ] dengan realibilitas tinggi ( r = 0,882 ) (Lampiran 1 dan Lampiran 2).

3.5.1.3 Pemeriksaan Nyeri Kepala

Tension Type Headache melalui wawancara anamnesis

3.5.2 Pengambilan sampel

1. Residen semester 1 di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dijadikan sebagai sampel

dalam penelitian.

2. Residen semester 1 di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi diminta kesediannya untuk

mengisi kuesioner Perceive Stress Scale 10 dan kuesioner Fatigue

Severity Scale.

3. Selanjutnya dilakukan penilaian nyeri kepala Tension-Type Headache

melalui wawancara antara peneliti dan sampel penelitian yaitu Residen

semester 1 di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

4. Hasil – hasil yang didapat dicatat dilembar pengumpulan data. Setelah

data lengkap kemudian dilakukan pengolahan dan analisis data.

 51

3.5.3 Kerangka operasional

Populasi Residen semester 1

Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi

Sampel Penelitian Residen Semester

1

Pemeriksaan Tingkat Stres dengan Pemeriksaan Tingkat Kelelahan

kuesioner dengan kuesioner

Pemeriksaan Nyeri Kepala Tension

Type Headache dengan kuesioner

Analisis Data

Gambar 3.1 Kerangka operasional

 52

3.5.4 Variabel yang diamati

Variabel bebas : Tingkat Kelelahan dan Tingkat Stres pada Residen

Semester 1

Variabel terikat : Nyeri kepala Tension Type Headache

3.5.5 Analisis statistik

Data penelitian di analisis dengan bantuan program komputer SPSS

Statistics for Windows ,version 21th . Analisis data dilakukan secara univariat dan

bivariat.

1) Analisis univariat untuk mendapatkan karakteristik subjek penelitian. Data

kategorikal akan dinilai dalam bentuk persentase (%) sedangkan data

numerik menggunakan mean atau standard deviasi (SD) jika data

berdistribusi normal. Jika data tidak berdistribusi normal menggunakan

median dan interquartile. Untuk menilai data berdistribusi normal atau

tidak akan dilakukan uji Kolmogorov Smirnov dengan p > 0.05 data

dianggap berdistrusi normal.

2) Analisis bivariat untuk menilai Hubungan Tingkat Stres terhadap Nyeri

Kepala Tension Type Headache pada Residen semester 1 dengan

menggunakan menggunakan uji Chi-Square jika data terdistribusi normal

dan uji Fisher Exact jika data terdistribusi tidak normal

3) Analisis bivariat untuk menilai Hubungan Tingkat Kelelahan terhadap

Nyeri Kepala Tension Type Headache pada Residen semester 1 dengan

menggunakan menggunakan uji Chi-Square jika data terdistribusi normal

dan uji Fisher Exact jika data terdistribusi tidak normal.

 53

4) Analisis multivariat untuk menilai Hubungan Tingkat Kelelahan dan Stres

terhadap Nyeri Kepala Tension Type Headache pada Residen semester 1

di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dengan menggunakan

menggunakan uji ANOVA.

3.5.6 Jadwal penelitian

Penelitian akan dilakukan pada bulan Desember 2022 sampai dengan

bulan Januari 2023 dan jika besar sampel belum terpenuhi dalam rentang waktu

tersebut, penelitian dilanjutkan sampai jumlah sampel terpenuhi sesuai dengan

perhitungan rumus sampel.

Persiapan : September s/d November 2022

Pengumpulan data : Desember 2022

Analisis data : Januari 2023 s/d Februari 2023

Penyusunan laporan : Februari 2023

Penyajian laporan : Februari 2023

3.5.7 Biaya penelitian

Biaya pencetakan lembaran pengumpulan data : Rp. ,00

Biaya penulisan laporan penelitian : Rp ,00

Jumlah : Rp. ,00

3.5.8 Personalia penelitian

1. :Peneliti Utama

2. :Pembimbing I

3. :Pembimbing II
 DAFTAR PUSTAKA

1. McGeary D, 2021. Headache in Pain Care Essentials and Innovations,

Elsevier Inc, pp: 15-31

2. Digre KB. 2019. Headaches and Other Head Pain in Goldman-Cecil

Medicine, 26th edition, Elsevier Inc, pp: 2316-2323

3. Evers S, 2020. Tension-type headache: classification, clinical features, and

management in Oxford Textbooks Headache Syndromes, eds Ferrari M, et al.
Oxford University Press, pp: 259-266

4. Garza I, Robertson CE, Smith JH, Whealy MA. 2022. Headache and Other
Craniofacial Pain in Brandley and Daroff’s Neurology in Clinical Practice 8th
edition, Elsevier Inc, pp: 1745-1782

5. Ertas M et al. 2012. One-year prevalence and the impact of migraine and
tension-type headache in Turkey: a nationwide home-based study in adults. J
Headache Pain. 13:147–157. DOI 10.1007/s10194-011-0414-5

6. Kim BK et al. 2012. Prevalence and Impact of Migraine and Tension-Type

Headache in Korea. J Clin Neurol;8:204-211

7. Stovner et al. 2018. Global, regional, and national burden of migraine and
tension-type headache, 1990–2016: a systematic analysis for the Global
Burden of Disease Study 2016. Lancet Neurol; 17: 954–76

8. Syamsah, Y.C.B.N., Sutarni, S., Paryono. 2022. Hubungan Antara Tingkat

Kelelahan dengan Tension Type Headache pada Pekerja Batik Di Kecamatan
Lendah, Kabupaten Kulonprogo. Poster ID073, Jakarta Neurology Exhibition,
Workshop and Symposium Prosceeding.

9. Waldman SD, 2018, Tension-type headache in Atlas of Common Pain

Sydromes 4th edition, Elsevier Inc, pp 10-13

54
 55

10. Lin, W.Q., Jing, M.J., Tang, J., Wang, J.J., Zhang, H.S., Yuan, L.X. and
Wang, P.X., 2015. Factors associated with fatigue among men aged 45 and
older: A cross-sectional study. International journal of environmental research
and public health, 12(9), pp.10897-10909.

11. Heriwardito, A., Sugiarto, A., Setiadi, B., Dwiputra, A.G., Hafidz, N. and
Ramlan, A.A.W., 2022. Skor Kelelahan pada Peserta Didik Anestesiologi dan
Terapi Intensif dan Faktor-Faktor yang Mempengaruhi. Majalah Anestesia &
Critical Care, 40(1), pp.28-35.

12. McCormick, F., Kadzielski, J., Evans, B.T., Landrigan, C.P., Herndon, J. and
Rubash, H., 2013. Fatigue optimization scheduling in graduate medical
education: reducing fatigue and improving patient safety. Journal of graduate
Medical education, 5(1), pp.107-111.

13. Widyana, Y.A., 2021. Hubungan Tingkat Stres Akademik Dengan Tension
Type Headache Pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Semarang (Doctoral dissertation, UNIMUS).

14. Rahmayani, R.D., Liza, R.G. and Syah, N.A., 2019. Gambaran tingkat stres
berdasarkan stressor pada mahasiswa kedokteran tahun pertama program
studi profesi dokter fakultas kedokteran universitas andalas angkatan 2017.
Jurnal kesehatan andalas, 8(1), pp.103-111.

15. Koressel, L.R., Groothuis, E., Tanz, R.R., Palac, H.L. and Sanguino, S.M.,
2020. Natural history of burnout, stress, and fatigue in a pediatric resident
cohort over three years. Medical education online, 25(1), p.1815386.

16. Riaz, Q., Ali, S.K., Khan, M.R. and Alvi, A.R., 2021. Stress and coping
among surgery residents in a developing country. JPMA. The Journal of the
Pakistan Medical Association, 71(1 (A)), p.16.

17. Simon RP, Aminoff MJ, Greenberg DA. 2018. Headache and facial pain in
Clinical Neurology, Tenth Edition, McGraw-Hill Education. pp: 140-144;163
 56

18. Magazi DS & Manyane DM. 2015. Tension type headaches: a review. South
African Family Practice; 57(1):23-28

19. Alnaim MM, et al, 2021. Causes and Treatment of Tension Headache: A
Review. Journal of Pharmaceutical Research International. 33(56A): 288-293

20. Shah N & Hameed S. 2021. Muscle Contraction Tension Headache.

Available
at:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562274/#_NBK562274_pubdet_

21. Anurogo D. 2014. Tension Type Headache. CDK-214. vol. 41 no. 3, pp: 186-
191

22. Bendtsen, L., Evers, S., Linde, M., Mitsikostas, D.D., Sandrini, G. and
Schoenen, J.E.F.N.S., 2010. EFNS guideline on the treatment of tension‐type
headache–Report of an EFNS task force. European Journal of Neurology,
17(11), pp.1318-1325.

23. PERDOSSI., 2016. Panduan praktik klinis neurologi. Jakarta: Perhimpunan

Dokter Spesialis Saraf Indonesia.

24. Fink G. 2017. Stress: Concepts, Definition and History. Reference Module in
Neuroscience and Biobehavioral Psychology, pp 1-9. doi: 10.1016. B978-0-
12-809324-5.02208-2; 2017.

25. American Psychological Association. 2013. Stress in America : Missing the

Health Care Connection.

26. American Psychological Association. 2017. Stress In America : The State Of

Our.

27. Hidayat, B.A. 2012. Hubungan Tingkat Stress dengan Kejadian Insomnia
pada Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Dipenogoro.
Skripsi, Fakultas Kedokteran Universitas Dipenogoro
 57

28. Mofatteh, M., 2021. Risk factors associated with stress, anxiety, and
depression among university undergraduate students. AIMS Public Health,
8(1), p.36.

29. Miller-Graff, L.E., Howell, K.H., Martinez-Torteya, C. and Hunter, E.C.,

2015. Typologies of childhood exposure to violence: Associations with
college student mental health. Journal of American college health, 63(8),
pp.539-549.

30. Ratanasiripong, P., China, T. and Toyama, S., 2018. Mental health and well-
being of University Students in Okinawa. Education Research International,
2018.

31. Ko, Y., Kang, J., Hur, Y., Lee, K.H., Ko, Y., Kang, K.H., Lee, H.K., Kang, J.
and Hur, Y., 2012. Mental health and coping strategies among medical
students. Korean journal of medical education, 24(1), pp.55-63.

32. Maser, B., Danilewitz, M., Guérin, E., Findlay, L. and Frank, E., 2019.
Medical student psychological distress and mental illness relative to the
general population: a Canadian cross-sectional survey. Academic Medicine,
94(11), pp.1781-1791.

33. Zeng, W., Chen, R., Wang, X., Zhang, Q. and Deng, W., 2019. Prevalence of
mental health problems among medical students in China: A meta-analysis.
Medicine, 98(18).

34. Cai, L.B., Xu, F.R., Cheng, Q.Z., Zhan, J., Xie, T., Ye, Y.L., Xiong, S.Z.,
McCarthy, K. and He, Q.Q., 2017. Social smoking and mental health among
Chinese male college students. American Journal of Health Promotion, 31(3),
pp.226-231.

35. Tavolacci, M.P., Ladner, J., Grigioni, S., Richard, L., Villet, H. and
Dechelotte, P., 2013. Prevalence and association of perceived stress,
substance use and behavioral addictions: a cross-sectional study among
university students in France, 2009–2011. BMC public health, 13(1), pp.1-8.
 58

36. Wallace, D.D., Boynton, M.H. and Lytle, L.A., 2017. Multilevel analysis
exploring the links between stress, depression, and sleep problems among
two-year college students. Journal of American college health, 65(3), pp.187-
196.

37. Chernomas, W.M. and Shapiro, C., 2013. Stress, depression, and anxiety
among undergraduate nursing students. International journal of nursing
education scholarship, 10(1), pp.255-266.

38. Thomas, L., Orme, E. and Kerrigan, F., 2020. Student loneliness: The role of
social media through life transitions. Computers & Education, 146, p.103754.

39. Goodwill, J.R. and Zhou, S., 2020. Association between perceived public
stigma and suicidal behaviors among college students of color in the US.
Journal of affective disorders, 262, pp.1-7.

40. Kusumawati, T.E., 2019. HUBUNGAN TINGKAT STRES DENGAN

TINGKAT KEJADIAN HIPERTENSI PADA LAKI–LAKI Di Desa
Paringan Kecamatan Jenangan (Doctoral dissertation, Universitas
Muhammadiyah Ponorogo).

41. Finsterer, J. and Mahjoub, S.Z., 2014. Fatigue in healthy and diseased
individuals. American Journal of Hospice and Palliative Medicine®, 31(5),
pp.562-575.

42. Saligan LN, Kim HS. A systematic review of the association between
immunogenomic markers and cancer-related fatigue. Brain Behav Immun.
2012;26(6):830-848.

43. Yoon T, Schlinder-Delap B, Hunter SK. Fatigability and recovery of arm

muscles with advanced age for dynamic and isometric con- tractions. Exp
Gerontol. 2013;48(2):259-268.

44. Davis MP, Walsh D. Mechanisms of fatigue. J Support Oncol. 2010;8(4):164-

174.
 59

45. Stern A, Kuenze C, Herman D, Sauer LD, Hart JM. A gender comparison of
central and peripheral neuromuscular function after exercise. J Sport
Rehabil. 2012;21(3):209-217.

46. Sinha, A., Singh, A. and Tewari, A., 2013. The fatigued anesthesiologist: A
threat to patient safety?. Journal of anaesthesiology, clinical pharmacology,
29(2), p.151.

47. Augesti, G., Lisiswanti, R., Saputra, O. and Nisa, K., 2015. Differences in
stress level between first year and last year medical students in medical
faculty of Lampung University. Jurnal Majority, 4(4).

48. Dyrbye, L. and Shanafelt, T., 2016. A narrative review on burnout

experienced by medical students and residents. Medical education, 50(1),
pp.132-149.

49. Arab, A.A. and Khayyat, H.Y., 2017. Risk of fatigue among anesthesia
residents in Saudi Arabia. Saudi Medical Journal, 38(3), p.292.

50. Butar-butar, D, T., 2014. UJI RELIABILITAS DAN VALIDITAS FATIGUE

SEVERITY SCALE VERSI BAHASA INDONESIA PADA DOKTER
RESIDEN RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA.
 60

LAMPIRAN 1

UJI VALIDITAS Perceive Stress Scale 10

Correlations
PSS0 PSS0 PSS0 PSS0 PSS0 PSS0 PSS0 PSS0 PSS0 PSS1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 TOTAL
PSS0 Pearson
1 .771** .402* .317 .106 .229 .431* .364 .628** .400* .650**
1 Correlation
Sig. (2-tailed) .000 .046 .123 .614 .271 .032 .074 .001 .048 .000
N 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25
PSS0 Pearson
.771** 1 .489* .471* .061 .376 .462* .399* .538** .487* .729**
2 Correlation
Sig. (2-tailed) .000 .013 .017 .771 .064 .020 .048 .006 .014 .000
N 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25
PSS0 Pearson
.402* .489* 1 .669** .445* .531** .403* .439* .591** .753** .834**
3 Correlation
Sig. (2-tailed) .046 .013 .000 .026 .006 .046 .028 .002 .000 .000
N 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25
PSS0 Pearson
.317 .471 *
.669 **
1 .490 *
.643 **
.317 .157 .383 .608 **
.692**
4 Correlation
Sig. (2-tailed) .123 .017 .000 .013 .001 .123 .454 .058 .001 .000
N 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25
PSS0 Pearson
.106 .061 .445* .490* 1 .560** .317 .056 .252 .370 .434*
5 Correlation
Sig. (2-tailed) .614 .771 .026 .013 .004 .123 .791 .225 .068 .030
N 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25
PSS0 Pearson
.229 .376 .531** .643** .560** 1 .284 .363 .554** .724** .750**
6 Correlation
Sig. (2-tailed) .271 .064 .006 .001 .004 .169 .075 .004 .000 .000
N 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25
PSS0 Pearson
.431 *
.462 *
.403 *
.317 .317 .284 1 .106 .407 *
.319 .441*
7 Correlation
Sig. (2-tailed) .032 .020 .046 .123 .123 .169 .614 .044 .120 .027
N 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25
PSS0 Pearson
.364 .399* .439* .157 .056 .363 .106 1 .663** .527** .595**
8 Correlation
Sig. (2-tailed) .074 .048 .028 .454 .791 .075 .614 .000 .007 .002
N 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25
PSS0 Pearson
.628** .538** .591** .383 .252 .554** .407* .663** 1 .833** .834**
9 Correlation
Sig. (2-tailed) .001 .006 .002 .058 .225 .004 .044 .000 .000 .000
N 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25
PSS1 Pearson
.400 *
.487 *
.753 **
.608 **
.370 .724 **
.319 .527 **
.833 **
1 .900**
0 Correlation
Sig. (2-tailed) .048 .014 .000 .001 .068 .000 .120 .007 .000 .000
N 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25
TOTA Pearson
.650** .729** .834** .692** .434* .750** .441* .595** .834** .900** 1
L Correlation
Sig. (2-tailed) .000 .000 .000 .000 .030 .000 .027 .002 .000 .000
N 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).
61
 62

LAMPIRAN 2

UJI RELIABILITAS Perceive Stress Scale 10

Scale: ALL VARIABLES

Case Processing Summary

N %
Cases Valid 25 100.0
Excludeda 0 .0
Total 25 100.0
a. Listwise deletion based on all variables in the
procedure.

Reliability Statistics
Cronbach's Alpha N of Items
.882 10

Item-Total Statistics
Scale Mean if Item Scale Variance if Corrected Item- Cronbach's Alpha
Deleted Item Deleted Total Correlation if Item Deleted
PSS01 24.64 29.323 .593 .873
PSS02 24.44 28.257 .662 .868
PSS03 24.60 27.083 .738 .861
PSS04 25.28 32.543 .640 .873
PSS05 25.08 33.910 .390 .884
PSS06 24.88 30.277 .640 .869
PSS07 24.84 31.140 .476 .881
PSS08 24.80 32.083 .491 .879
PSS09 24.96 29.790 .793 .860
PSS10 24.88 28.527 .798 .857