HOMEOSTASIS KALIUM

Ada ~50 mEq/kg K dalam tubuh sehingga total K tubuh dalam 70 kg orang adalah
3.500 mEq. K (98%) ditemukan terutama di dalam sel, dan ~ 2% dari K tubuh berada dalam
cairan ekstraseluler. Konsentrasi normal K dalam cairan ekstraseluler adalah 3,5-5,3 mEq/l.
Sekitar 90% dari asupan K harian diekskresikan dalam urin, sedangkan persentase yang lebih
kecil (10%) diekskresikan oleh saluran pencernaan. Oleh karena itu, di dalam tubuh, ginjal
adalah organ utama yang bertanggung jawab untuk homeostasis K. Ginjal memfasilitasi
homeostasis K dengan menyesuaikan ekskresi K ginjal selama beberapa jam sebagai respons
terhadap beban K. Perubahan awal konsentrasi K ekstraseluler disangga oleh pergerakan K
ke dalam atau ke luar sel otot rangka. Keseimbangan K internal adalah istilah yang
digunakan untuk merujuk pada regulasi distribusi K antara ruang intraseluler dan
ekstraseluler. Insulin, katekolamin, dan, pada tingkat lebih rendah, aldosteron merupakan
faktor penting yang bertanggung jawab untuk mempertahankan normal distribusi internal K.
Catatan ; hormone insulin , katekolamin dan aldosterone adalah hormone yang bertanggung
jawab mempertahankan normal distribusi kalium di ruang intraseluler daan ekstraseular.

Jumlah diet K yang dibutuhkan untuk homeostasis normal telah ditinjau oleh Food
and Nutrition Board of the Institute of Medicine. Pada tahun 2004, tingkat asupan yang
memadai untuk asupan K makanan ditetapkan pada 4.700 mg/hari. Data yang dihasilkan
dari studi NHANES yang dilakukan pada tahun 2007-2008 memperkirakan bahwa di AS baik
pria maupun wanita memperoleh kadar K dari makanan mereka jauh lebih rendah daripada
yang direkomendasikan; khusus, asupan rata-rata untuk wanita diperkirakan 2.290 mg/hari,
dan 3.026 mg/hari diperkirakan untuk pria. Kekhawatiran awalnya muncul tentang
"kekurangan" relatif dalam asupan K makanan, terutama ketika angka-angka ini
dibandingkan dengan apa yang dikonsumsi oleh manusia prasejarah, yang diperkirakan
15.000 mg/hari, menunjukkan bahwa manusia prasejarah melebihi rekomendasi NHANES
dengan faktor. 4 (14, 49). Faktanya, Pedoman Diet terbaru untuk orang Amerika dan Food
and Drug Administration sekarang telah menetapkan K sebagai "nutrisi yang menjadi
perhatian kesehatan masyarakat" karena orang tidak memenuhi perkiraan asupan makanan
yang direkomendasikan. Penting untuk dicatat bahwa makan diet tinggi K telah dikaitkan
dengan penurunan tekanan darah, penurunan risiko stroke, peningkatan kesehatan tulang,
dan pengurangan risiko nefrolitiasis lebih dari mengonsumsi suplemen K, menunjukkan
bahwa K tidak hanya penting, tetapi juga konsumsi makanan yang diperkaya K memberikan
manfaat.

Ginjal normal dapat mempertahankan homeostasis K bahkan dalam

pengaturan asupan makanan yang tinggi. Untuk menunjukkan hal ini, penelitian
telah menunjukkan kadar K serum dipertahankan dalam kisaran normal bahkan
ketika ada peningkatan hingga ~15 g harian asupan K yang dipertahankan selama
20 hari (20, 43). Temuan terbaru (dibahas di bawah) telah mengidentifikasi adanya
mekanisme penginderaan K enterik yang memulai proses sekresi ginjal saat K
masuk ke saluran pencernaan. Tubulus distal telah diidentifikasi sebagai situs
penting untuk homeostasis K, di mana ia bertindak sebagai sensor K yang mampu
memulai ekskresi K terlepas dari aktivitas mineralokortikoid.

PENGELOLAAN KALIUM DI GINJAL

K difiltrasi secara bebas melintasi glomerulus dan kemudian direabsorbsi dengan cepat oleh
tubulus proksimal dan cabang asendens ginjal. Hanya sejumlah kecil K yang mencapai
nefron distal. Reabsorpsi K di tubulus proksimal terutama melalui jalur paraseluler dan
dalam proporsi kasar dengan jumlah Na dan air yang direabsorbsi (Gbr. 1).

Ket gbr 1. Komponen K yang difiltrasi di glomerulus direabsorbsi oleh tubulus proksimal
terutama melalui jalur paraseluler dibantu oleh zat pelarut. Pergeseran potensial lumen dari
negatif ke positif di bagian akhir tubulus proksimal menyebabkan reabsorpsi K, masuknya K
ke dalam ruang intraseluler oleh Na-K-ATPase keluar bersama Cl melalui jalur konduktif.
Saluran K pada permukaan apikal tubulus proksimal berfungsi untuk menstabilkan tegangan
sel karena efek depolarisasi dari reabsorpsi glukosa dan asam amino yang digabungkan
dengan Na.

Pada ekstremitas asendens yang tebal, reabsorpsi K terjadi baik melalui jalur transeluler
maupun paraseluler. Pergerakan transeluler dimediasi oleh kotransporter Na-K-2Cl yang
terletak di membran apikal. Komponen K yang memasuki sel kembali berdifusi ke dalam
lumen melalui saluran ROMK (renal outer medullary K), yang mengarah ke pembentukan
muatan positif lumen yang, pada gilirannya, mendorong komponen reabsorpsi K melalui
jalur paraseluler (Gbr.2).

Keterangan : Sebagian besar K yang difiltrasi yang lolos dari reabsorpsi di tubulus proksimal
direabsorbsi di ekstremitas asendens yang tebal melalui jalur transeluler dan paraseluler.
Jalur transeluler adalah contoh transpor aktif sekunder. Na intraseluler dijaga tetap rendah
oleh aktivitas Na-K-ATPase. Na luminal memasuki sel bersama dengan Cl dan K melalui
kotransporter Na-K-Cl. Jumlah yang cukup dari luminal K untuk langkah cotransport
dipastikan dengan pergerakan K􏰀 dari ruang intraseluler ke dalam lumen melalui saluran
renal outer medullary potassium (ROMK) yang terletak di apikal. Daur ulang K ini mengarah
pada pembentukan muatan positif lumen, memberikan kekuatan pendorong untuk
komponen kedua reabsorpsi K melalui jalur paraseluler. K intraseluler juga dapat keluar dari
membran basolateral dalam kotranspor dengan Cl atau melalui jalur konduktif. ClC-Kb,
saluran Cl 􏰂.
Sekresi K dimulai dalam tubulus kontortus distal awal dan secara progresif meningkat
besarnya ke dalam duktus kolektivus kortikal. Kebutuhan fisiologis mengatur komponen
sekretori penanganan K (36).

Sekresi elektrogenik melalui saluran ROMK adalah mekanisme sekresi K utama di nefron
distal. Saluran Maxi-K atau BK adalah jenis saluran kedua yang juga memediasi sekresi K
dalam kondisi aliran yang meningkat. Selain merangsang saluran maxi-K, aliran tubulus juga
menambah sekresi K elektrogenik dengan mengencerkan konsentrasi K luminal dan
merangsang reabsorpsi Na melalui saluran Na epitel (ENaC). Efek stimulasi ini dapat
ditelusuri ke properti mekanosensitif dimana tegangan geser meningkatkan kemungkinan
terbuka saluran ENaC (30).

Karakteristik biomekanik untuk transpor Na dan K di nefron distal secara ideal cocok untuk
menyangga setiap peningkatan konsentrasi K ekstraseluler setelah makanan yang diperkaya
protein, yang juga tinggi kandungan K. Dalam pengaturan ini ada peningkatan laju filtrasi
glomerulus dan aliran tubular (48). Aliran tinggi dan peningkatan pengiriman Na distal
masing-masing mengaktifkan saluran maxi-K dan meningkatkan sekresi K elektrogenik
melalui ROMK. Peningkatan aliran juga mengencerkan konsentrasi K luminal, menjaga
gradien sekresi K yang optimal, yang semuanya memberikan pertahanan yang kuat terhadap
perkembangan hiperkalemia.

PATOFISIOLOGI
Meskipun mekanisme untuk mempertahankan homeostasis K, hipokalemia
sebenarnya sering terjadi dalam praktek klinis. Penyebab hipokalemia sementara adalah
karena pergeseran sel, sedangkan hipokalemia berkelanjutan dapat dimanifestasikan oleh
asupan yang tidak memadai atau kehilangan K yang berlebihan. Hipokalemia akibat
kehilangan K yang berlebihan dapat disebabkan oleh kehilangan ginjal atau ekstrarenal.
Penyebab dan sumber hipokalemia dapat dinilai dengan memperoleh riwayat klinis dan
melakukan pemeriksaan fisik, dengan perhatian khusus pada volume dan status asam basa
pasien.
 Penilaian ekskresi K ginjal memungkinkan penentuan apakah hipokalemia
disebabkan oleh penyebab ginjal atau ekstrarenal. Pengumpulan urin 24 jam atau urin
sewaktu dapat digunakan untuk menilai penanganan K ginjal. K urin 24 jam sebesar 20 mEq,
atau rasio K (mmol)/kreatinin (mmol) urin sewaktu, menunjukkan penyebab ekstrarenal
hipokalemia. Alat yang berguna untuk menilai penanganan K ginjal adalah rumus gradien K
transtubular (TTKG) karena persamaan mempertimbangkan efek air ginjal penanganan
konsentrasi K urin.

Rentang TTKG normal untuk seseorang yang mengonsumsi makanan khas Barat
adalah dari 8 hingga 9, dan nilai ini akan meningkat menjadi 11 dengan peningkatan asupan
Kalium. Pada pasien dengan hipokalemia karena kehilangan K ekstrarenal, TTKG harus turun
ke nilai <3 . Perhitungan TTKG mungkin berguna pada pasien di mana penyebab diskalemia
masih diragukan; namun, di sebagian besar pengaturan, konsentrasi K urin sewaktu dan
pengaturan klinis akan cukup dalam menentukan penyebab gangguan K.

Penurunan asupan kalium. Pembatasan diet K bisa berpotensi menyebabkan

hipokalemia; Namun, dalam kebanyakan kasus pembatasan diet memperburuk hipokalemia
karena penyebab lain. Meskipun ginjal dapat menguraikan urin hampir bebas dari Na dalam
menanggapi pembatasan diet Na, itu hanya dapat mengurangi urin K hingga ~15 mEq/hari
sebagai respons terhadap diet bebas K.

Anoreksia nervosa, diet ketat, alkoholisme, dan malabsorpsi usus adalah situasi
klinis yang terkait dengan defisiensi K. Kekurangan magnesium (yang sering muncul dalam
situasi klinis ini) dapat berkontribusi pada hipokalemia yang diamati. Dalam pengaturan ini,
hipokalemia dapat menjadi refrakter terhadap pengobatan karena peningkatan persisten
dalam ekskresi K ginjal, karena Mg intraseluler biasanya menghambat sekresi K melalui
saluran ROMK di nefron distal. Efek kaliuretik yang diinduksi oleh defisiensi magnesium
lebih lanjut diperburuk pada kondisi peningkatan pengiriman Na+ distal dan peningkatan
aldosteron.
 Distribusi seluler. Karena penyesuaian dalam ekskresi K ginjal dapat memakan waktu
beberapa jam setelah beban K, perubahan awal konsentrasi K ekstraseluler disangga oleh
pergerakan K ke dalam atau keluar dari otot rangka. Selain itu, pelepasan insulin
postprandial berfungsi tidak hanya untuk mengatur konsentrasi glukosa serum tetapi juga
untuk memindahkan K makanan ke dalam sel sampai ginjal mengekskresikan beban K,
sehingga mengembalikan kandungan K total tubuh yang normal. Selama latihan, pelepasan
katekolamin melalui 2-stimulasi membatasi peningkatan konsentrasi K ekstraseluler yang
terjadi sebagai akibat dari pelepasan K normal oleh otot yang berkontraksi. Stimulasi
patologis dari 2-reseptor dapat menyebabkan hipokalemia simtomatik. Misalnya,
hipokalemia merupakan komplikasi potensial dari keadaan hiperadrenergik yang sering kali
menyertai sindrom putus alkohol atau infark miokard. Tabel 1 mencantumkan beberapa
faktor yang menyebabkan hipokalemia akibat pergeseran sel.

Paralisis periodik hipokalemik adalah kelainan langka yang ditandai dengan

kelemahan atau kelumpuhan otot akibat pergerakan tiba-tiba K ke dalam sel. Manifestasi ini
biasanya dicetuskan pada waktu istirahat segera setelah latihan, selama masa stres, atau
setelah makan tinggi karbohidrat. Ada bentuk didapat dari penyakit ini yang biasanya terjadi
pada pria hipertiroid baik keturunan Asia atau Meksiko. Koreksi gangguan endokrin
menyebabkan resolusi hipokalemia. Ada bentuk familial kelumpuhan periodik hipokalemia
yang diwariskan dalam pola dominan autosomal dan memiliki gambaran klinis yang mirip
dengan bentuk yang didapat. Namun, bentuk familial biasanya dimanifestasikan pada
seseorang yang lebih muda (biasanya 20 tahun) dan paling sering terlihat pada bule.
Gangguan familial telah dikaitkan dengan mutasi pada saluran kalsium otot 1-subunit gen
(CACNA1S) pada kromosom 1q3132.

Kehilangan K ekstrarenal. Penurunan total K tubuh dapat terjadi akibat kehilangan

ekstrarenal atau ginjal. Kehilangan K kulit yang cukup untuk menyebabkan hipokalemia
jarang terjadi; namun, hal ini dapat terjadi dalam kondisi olahraga yang intens di lingkungan
yang panas dan lembab karena keringat dalam jumlah besar yang mengakibatkan penipisan
K. Sindrom gastrointestinal sebenarnya adalah gangguan klinis yang paling umum dari
kehilangan K ekstrarenal (2). Pembuangan K tinja akibat diare berhubungan dengan asidosis
metabolik anion gap normal. Meskipun biasanya berhubungan dengan konsentrasi K urin
yang rendah, asidosis itu sendiri dapat menyebabkan beberapa derajat pemborosan K ginjal
melalui peningkatan pengiriman Na di distal. Selain itu, asidosis akan mengakibatkan
redistribusi K keluar dari sel, yang mengarah ke tingkat hipokalemia yang meremehkan
tingkat penipisan K total tubuh.

Pengecilan K ginjal. Elaborasi aldosteron dan pengiriman Na dan air distal adalah dua
faktor penting dalam ekskresi K ginjal. Meskipun peningkatan pengiriman Na dan air distal
serta peningkatan aktivitas aldosteron masing-masing dapat merangsang sekresi K ginjal,
dalam keadaan normal ada keseimbangan hubungan timbal balik antara pengiriman Na
distal dan aldosteron yang bersirkulasi yang berfungsi untuk menjaga keseimbangan K
selama pengaturan volume normal. Hanya dalam kondisi patofisiologis pengiriman Na distal
dan aldosteron menjadi berpasangan. Dalam pengaturan ini, pemborosan K ginjal akan
terjadi (Gbr. 5).

Gambar 5. Atas: Dalam keadaan normal, hubungan antara pengiriman Na+ ke nefron distal
dan aldosteron yang bersirkulasi seimbang dan timbal balik; ini mempertahankan
keseimbangan K+ selama pengaturan volume normal. Bawah: Pengeluaran K+ ginjal terjadi
ketika peningkatan pengiriman Na+ digabungkan dengan peningkatan aktivitas
mineralokortikoid. EABV (Volume Darah Arteri Efektif) mengacu pada kecukupan volume
darah arteri untuk "mengisi" kapasitas pembuluh darah arteri.
Dalam keadaan normal, hubungan antara pengiriman Na+ ke nefron distal dan aldosteron
yang bersirkulasi seimbang Misalnya, pada diabetes yang tidak terkontrol, efek diuretik
osmotik glukosa dan ekskresi garam asam Na+-keto menyebabkan peningkatan primer
pengiriman Na+ distal ke nefron distal. Sementara itu, aktivitas mineralokortikoid meningkat
sebagai akibat dari penipisan volume. Penggunaan thiazide atau loop diuretik juga
merupakan penyebab pemborosan K+ ginjal melalui efek kopling ini. Selain itu, laju aliran
yang tinggi menurunkan konsentrasi K+ luminal, membentuk gradien yang mendukung
difusi K+ ke dalam cairan luminal.

Ketika merawat pasien yang hipokalemia akibat pembuangan K ginjal, harus

ditentukan apakah ada peningkatan primer aktivitas mineralokortikoid atau peningkatan
primer pengiriman Na distal (36). Peningkatan primer aktivitas mineralokortikoid dapat
disebabkan oleh peningkatan primer sekresi renin, peningkatan primer sekresi aldosteron,
atau peningkatan mineralokortikoid non-aldosteron atau peningkatan efek mirip
mineralokortikoid. Kondisi ini diamati ketika volume cairan ekstraseluler diperluas dan
hipertensi biasanya hadir. Gangguan ini merupakan penyebab paling umum dari hipertensi
yang dapat disembuhkan; oleh karena itu, pemeriksaan pasien ini sangat penting. Penting
bagi klinisi untuk mengingat bahwa diagnosis banding untuk pasien dengan hipertensi,
hipokalemia, dan alkalosis metabolik bergantung pada pengukuran aktivitas renin plasma
dan konsentrasi aldosteron plasma (Gbr. 4).

Peningkatan primer dalam pengiriman Na distal ditandai dengan volume cairan

ekstraseluler normal atau rendah dan tekanan darah normal. Pengiriman Na distal
meningkat karena diuretik, yang bekerja di proksimal duktus kolektivus kortikal. Anion yang
tidak direabsorbsi seperti bikarbonat, seperti yang terlihat pada muntah aktif atau asidosis
tubulus ginjal proksimal, merupakan penyebab tambahan dari peningkatan pengiriman Na.
Ketoanion dan garam Na dari penisilin merupakan faktor tambahan yang mempengaruhi
pengiriman Na distal. Ketidakmampuan untuk menyerap kembali anion-anion ini di tubulus
proksimal menyebabkan peningkatan pengiriman Na ke nefron distal. Karena anion lolos
dari reabsorpsi di nefron distal, hal ini menghasilkan perkembangan tegangan negatif lumen
yang lebih banyak, menghasilkan peningkatan ekskresi K ke dalam cairan tubulus.
 Gangguan hipokalemia, karena peningkatan primer Na+ distal pengiriman, dapat
dikategorikan sebagai keberadaan metabolic asidosis atau alkalosis metabolik (Gbr. 4).
Dalam kategori asidosis metabolik, terdapat kelainan yang menyebabkan asidosis tubulus
ginjal. Pada asidosis tubulus ginjal proksimal, ambang reabsorpsi bikarbonat berkurang,
menghasilkan bikarbonaturia yang self-limited. Hilangnya NaHCO3 dalam urin menyebabkan
penipisan volume yang mengaktifkan sistem renin-angiotensin-aldosteron. Penggabungan
peningkatan kadar aldosteron dengan peningkatan pengiriman Na distal menghasilkan
pemborosan K ginjal. Pengeluaran K ginjal minimal, dan derajat hipokalemia cenderung
ringan pada keadaan tunak ketika hampir semua HCO3 yang disaring direabsorbsi di nefron
proksimal dan distal. Yang penting, pengobatan asidosis metabolik dengan bikarbonat
memperbaiki asidosis tetapi memperburuk derajat hipokalemia.

Asidosis tubulus ginjal distal (dRTA) menghasilkan perkembangan hipokalemia

karena beberapa mekanisme. Pertama, asidosis sistemik dengan sendirinya dapat
menyebabkan pemborosan K ginjal. Asidosis metabolik dikaitkan dengan penurunan
reabsorpsi Na proksimal bersih. Peningkatan berikutnya dalam pengiriman distal Na
menyebabkan kontraksi volume dan aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron.
Perubahan ini menyebabkan peningkatan ekskresi K ginjal. Kedua, dRTA mungkin sekunder
dari defek pada H-K ATPase, yang akan meningkatkan ekskresi K ginjal dengan secara
langsung mengganggu reabsorpsi K di nefron distal. Ketiga, pemborosan K dapat terjadi
akibat kebocoran ke dalam lumen tubulus sebagai akibat dari efek ionoforik, seperti yang
terlihat pada tipe gradien dRTA akibat pemberian amfoterisin B.

Diuretik loop dan sindrom Bartter termasuk dalam kategori penyebab hipokalemia
dan alkalosis metabolik. Sindrom Bartter adalah kelainan herediter yang ditandai dengan
pemborosan garam ginjal dan alkalosis metabolik hipokalemia, yang menyerupai gambaran
terapi diuretik loop kronis. Pada sindrom Batter, hipokalemia bisa parah dan mengakibatkan
komplikasi seperti rhabdomyolysis dan kelumpuhan periodik. Defek gen yang menyebabkan
penurunan reabsorbsi NaCl pada cabang Henle asenden yang tebal menjelaskan
karakteristik klinis sindrom Batter (9), termasuk pemborosan garam yang signifikan,
ketidakmampuan untuk mengkonsentrasikan urin secara maksimal, dan peningkatan
ekskresi kalsium urin 24 jam.
 Sindrom Gitelman, di sisi lain, juga merupakan kelainan bawaan, tetapi individu
dengan sindrom ini memiliki manifestasi klinis yang mirip dengan penggunaan kronis
diuretik thiazide. Penyakit ini disebabkan oleh mutasi inaktivasi pada gen (SLC12A3) yang
mengkode kotransporter NaCl apikal (NCC) yang sensitif terhadap tiazid di tubulus kontortus
distal. Berbeda dengan sindrom Bartter, individu dengan sindrom Gitelman lebih sering
mengalami hipomagnesemia, memiliki kekurangan garam yang parah, mengalami
penurunan ekskresi kalsium urin, dan mempertahankan kemampuan untuk memekatkan
urin. Komplikasi dan pengobatan hipokalemia. Penurunan konsentrasi K ekstraseluler
menyebabkan hiperpolarisasi membran sel dan dapat mengakibatkan kelemahan otot yang
kadang-kadang cukup parah hingga menyebabkan kelumpuhan, seperti yang terjadi pada
pasien dengan dRTA hipokalemia. Kelumpuhan otot pada gangguan ini dapat dimulai secara
diam-diam, dengan kelemahan berkembang secara bertahap selama periode waktu 24-48
jam, yang mengarah ke quadriplegia lembek lengkap. Serangan paralisis flaccid di dRTA
telah disebut sebagai "krisis RTA" oleh beberapa penulis karena manifestasi klinis yang
mencolok ini dapat mengakibatkan klinisi mengabaikan penyebab yang mendasarinya.
Pengobatan harus difokuskan pada koreksi defisit K dan bukan asidosis metabolik. K
intravena harus diberikan dalam larutan tanpa glukosa serta bikarbonat untuk menghindari
pergeseran cepat ke dalam kompartemen intraseluler. Setelah pasien stabil, bikarbonat
dapat diberikan bersama dengan K untuk mengatasi asidosis metabolik. Sebuah miopati
juga dapat terjadi, yang dalam bentuk yang paling parah, dapat menyebabkan
rhabdomyolysis dan gagal ginjal.

Hipokalemia juga dapat menyebabkan perubahan Susunan Saraf Pusat dengan

kebingungan dan gangguan afektif dan disfungsi otot polos, termasuk ileus paralitik.
Komplikasi jantung dari hipokalemia mungkin juga penting. Perubahan elektrokardiogram
yang khas adalah depresi ST, perataan gelombang T, dan peningkatan amplitudo gelombang
U. Perubahan ini, sering salah dibaca sebagai QT yang melebar, tidak spesifik, sering tidak
ada, dan penggunaan klinisnya kecil. Telah diketahui dengan baik bahwa pasien yang
menggunakan glikosida jantung memiliki peningkatan insiden kontraksi ventrikel prematur
dan takiaritmia supraventrikular dan ventrikel saat hipokalemia. Hipokalemia juga
menyebabkan defek konsentrasi ginjal karena penurunan gradien meduler dan resistensi
tubulus koligentes kortikal terhadap vasopresin. Nefropati kaliopenik ditandai dengan
poliuria, proteinuria, perkembangan kista ginjal, dan hilangnya fungsi ginjal dan secara
histologis ditandai dengan penyakit ginjal tubulointerstitial kronis. Karena pelepasan insulin
diatur sebagian oleh serum K, hipokalemia dapat menyebabkan intoleransi glukosa.

Mineralkortikosteroid : aldosterone
Kortikosteroid : Kortisol