Lihat diskusi, statistik, dan profil penulis untuk publikasi ini di: https://www.researchgate.

net/publication/325440675

Penyakit kuning pada bayi dan anak-anak: Penyebab, diagnosis, dan manajemen

Artikel di Jurnal medis Hong Kong = Xianggang yi xue za zhi / Akademi Kedokteran Hong Kong · Mei 2018

DOI: 10,12809 / hkmj187245

KUTIPAN BACA

6 1.290

4 penulis , termasuk:

Yuet-Yee Chee Patrick Ho-Yu Chung

Universitas Hong Kong

56 PUBLIKASI 166 KUTIPAN

15 PUBLIKASI 67 KUTIPAN
LIHAT PROFIL

LIHAT PROFIL

Kenneth KY Wong

Universitas Hong Kong

233 PUBLIKASI 5.112 KUTIPAN

LIHAT PROFIL

Beberapa penulis publikasi ini juga mengerjakan proyek terkait berikut:

Asosiasi Pasifik Ahli Bedah Anak Lihat proyek

COVID-19 Lihat proyek

Semua konten setelah halaman ini diunggah oleh Kenneth KY Wong pada 10 Juli 2018.

Pengguna telah meminta peningkatan dari file yang diunduh.

 CME Mengulas artikel
Penyakit kuning pada bayi dan anak-anak: penyebab,
diagnosis, dan manajemen
YY Chee, Patrick HY Chung, Rosanna MS Wong, Kenneth KY Wong *
ABSTRAK
Penyakit kuning disebabkan oleh penumpukan bilirubin dalam darah.
Presentasi pada bayi dan anak-anak dapat menjadi indikasi dari
berbagai kondisi, dengan beberapa membatasi diri dan yang lainnya
berpotensi mengancam nyawa. Artikel ini bertujuan untuk memberikan
tinjauan singkat tentang penyebab medis dan pembedahan yang umum
pada anak-anak dan mendiskusikan diagnosis dan penanganannya.
Artikel ini adalah
dipublikasikan pada 21 Mei
2018 di www.hkmj.org.
pengantar
Penyakit kuning disebabkan oleh penumpukan bilirubin dalam darah.
Ini bisa disebabkan oleh produksi berlebih atau kegagalan untuk
memetabolisme dan mengeluarkan bilirubin. Insiden penyakit kuning
infantil kira-kira 1 dari 2500 sampai 5000 kelahiran hidup 1,2 dengan
berbagai diagnosis yang mendasari mulai dari ikterus ASI yang
sembuh sendiri hingga penyakit agresif yang mengancam jiwa seperti
atresia bilier (BA) dan gagal hati. Meskipun gambaran klinis penyakit
tertentu terlihat jelas, beberapa mungkin memiliki gejala yang lebih
halus sehingga memerlukan indeks kecurigaan yang tinggi untuk
diagnosis. Secara umum, diagnosis banding penyakit kuning pada
masa bayi mengikuti orang dewasa dan secara luas dapat dibagi
menjadi penyebab pra-hati, hati, dan pasca-hati. Dalam beberapa
kasus, perawatan khusus mungkin tidak diperlukan tetapi manajemen
yang lebih sering tepat waktu diperlukan untuk hasil yang optimal.
Dalam artikel ini, kami menyoroti beberapa diagnosis medis dan
bedah penyakit kuning infantil dan strategi diagnostik berdasarkan
bukti saat ini.
Penyakit medis
Penyakit kuning akibat ASI
Penyakit kuning ASI pertama kali dijelaskan lebih dari 50 tahun
yang lalu, dengan hiperbilirubinemia jinak tak terkonjugasi yang
terkait dengan menyusui. 3-5
Ini adalah penyebab paling umum dari penyakit kuning
berkepanjangan pada bayi yang lahir cukup bulan dengan ASI yang
sehat. Biasanya muncul dalam 2 hingga 3 minggu pertama
kehidupan (insiden telah dilaporkan sebagai 34%), 6 dan dapat
bertahan selama 12 minggu sebelum resolusi spontan. Kadar
serumbilirubin total pada penyakit kuning ASI saja tidak melebihi 200
µmol / L. Diagnosis penyakit kuning ASI memerlukan pengecualian
kemungkinan penyebab patologis lainnya. Tabel 1 menunjukkan
gambaran klinis penting dari ikterus ASI.
Jurnal Medis Hong Kong © 2018 Akademi Kedokteran Hong Kong. CC BY-NC-ND 4.0
Hong Kong Med J 2018; 24: 285–92
DOI: 10,12809 / hkmj187245
1 YY Chee, MB, BS, FHKAM (Pediatri)
2 PHY Chung, MB, BS, FHKAM (Bedah)
1 RMS Wong, MB, BS, FHKAM (Pediatri)
2 KKY Wong *, PhD, FHKAM (Bedah)
Departemen Pediatri dan Pengobatan Remaja
1
2 Departemen Bedah
Universitas Hong Kong, Pokfulam, Hong Kong
* Penulis korespondensi: kkywong@hku.hk
Etiologi penyakit kuning ASI tidak jelas. Model hewan
menunjukkan bahwa ASI matang dapat meningkatkan pengambilan
bilirubin di saluran pencernaan, sehingga meningkatkan sirkulasi
enterohepatik dan kadar bilirubin tak terkonjugasi. 7,8 Tingkat yang lebih
tinggi dari faktor pertumbuhan epidermis baik dalam serum dan ASI
pada bayi yang terkena mungkin menawarkan mekanisme yang masuk
akal untuk penyakit kuning ASI dengan cara yang sama. 9
Aktivitas beta-glukuronidase (yang mendekonjugasi bilirubin usus)
yang lebih tinggi dalam ASI dibandingkan susu formula akan kembali
meningkatkan kadar serum bilirubin dengan meningkatkan sirkulasi
enterohepatik. 10
Keparahan dan durasi penyakit kuning ASI dapat
dipengaruhi oleh manifestasi sindrom Gilbert pada neonatus
yang akan dibahas kemudian.
Bayi dengan ikterus ASI tidak memerlukan pengobatan
asalkan secara klinis baik dan konsentrasi bilirubin serum total
tetap di bawah tingkat fototerapi yang direkomendasikan.
Gangguan menyusui tidak disarankan. Jika total bilirubin
serum melebihi 200 µmol / L, diperlukan pemeriksaan lebih
lanjut. Dalam kasus hasil negatif, kemungkinan adanya
tambahan mutasi enzim hati UGT1A1 (uridine difosfat
glukuronosiltransferase 1A1) konjugasi bilirubin dalam
hepatosit, yaitu sindrom Gilbert, harus dipertimbangkan.
Tindak lanjut (setiap 2 minggu) harus ditawarkan lebih disukai
sampai tren penurunan penyakit kuning menjadi jelas.
Glukosa-6-fosfat dehidrogenase
kekurangan
Glucose-6-phosphate dehydrogenase (G-6-PD) adalah enzim
yang ditemukan di semua sel tubuh. Spesies oksigen reaktif
(ROS) terus menerus terbentuk di dalam tubuh menyebabkan
oksidasi jaringan, gangguan membran lipid, rusaknya fungsi
enzim sel,
285
 # Chee dkk #

ikterus hemolitik berat, penyakit kuning onset bertahap lebih ringan dan
berhubungan dengan peningkatan lebih lambat dalam konsentrasi
小兒 黃疸 病 ： 原因 、 診斷 和 治療
bilirubin serum total.
池 月 兒 、 鍾浩宇 、 黃 明沁 、 黃 格 元 Selain hemolisis (dibuktikan dengan penurunan
黃疸 病 是 由於 膽紅素 在 血液 中 積累 造成 的。 嬰兒 和 兒童 的 臨床 表現 可 hemoglobin dengan peningkatan jumlah retikulosit), pembersihan
能 表明 不同 種類 的 疾病, 部分 可 自行 復原 但 其他 或 會 危及 生命。 本文 bilirubin yang berkurang berperan dalam patogenesis ikterus pada
簡要 綜述 黃疸 病 的 醫療 及 外科 病因 診斷, 以及 討論 診斷 和 治療 方案。 bayi dengan defisiensi G-6-PD. Studi bilirubin terkonjugasi serum
menunjukkan berkurangnya konjugasi bilirubin pada neonatus
yang kekurangan G-6-PD, 14 dengan gangguan ekskresi bilirubin
terkonjugasi ke usus kecil dalam empedu.

Pencegahan dari hiperbilirubinemia dan

perubahan struktur DNA, dan akhirnya sel berperan besar
kernikterus pada neonatus dengan defisiensi G-6-PD
kematian. Glucose-6-phosphate dehydrogenase memainkan
bisa jadi. Orang tua dari neonatus yang terkena harus dinasehati
dalam menetralkan ROS dan menyebabkan sel darah sangat
menasihati tentang risiko penyakit kuning. Mereka harus
perlindungan terhadap kerusakan oksidatif jaringan. Stres merah jadi
untuk menghindari pemicu hemolisis (Tabel
rentan terhadap hematologis oksidatif.
2 11). Pengukuran kadar bilirubin sebelumnya menggunakan
efek utama dari defisiensi G-6-PD
bilirubin transkutan atau bilirubin total serum harus dilakukan
diikuti dengan pemeriksaan dini.
Defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase
dan tindak lanjut yang lebih sering. 15
ciency adalah kondisi genetik dengan X terkait terpengaruh. Di
warisan resesif. Laki-laki lebih mungkin melakukan skrining
Hong Kong, ada sekitar 4,5% darah tali pusat pada laki-laki dan
Sindrom Gilbert

untuk defisiensi G-6-PD dan kejadian Sindrom Gilbert adalah yang paling sering diturunkan
0,5% pada perempuan. 11 kekacauan dari bilirubin glukuronidasi. Itu
Defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase prevalensi sindrom Gilbert telah dilaporkan
hiperbilirubinemia neonatal terkait defisiensi menjadi 5% hingga 10% dalam populasi Kaukasia, 16,17
dapat bermanifestasi dalam dua bentuk: ikterus parah yang mengakibatkan dengan prevalensi yang sama (3-7%) di Cina. 18,19
dari hemolisis akut atau penyakit kuning onset bertahap. hemolisis Konjugasi Uridine difosfat glukuronosiltransferase 1A1.
Beberapa neonatus yang kekurangan G-6-PD dapat mengembangkan kadar adalah enzim hati yang bertanggung jawab untuk mutasi
berat yang menyebabkan peningkatan kernikterus serum dengan cepat, Sindrom Gilbert dihasilkan dari manifestasi hanya pada orang
bilirubin total, dengan potensi untuk mengembangkan pemicu hemolisis yang bilirubin di UGT1A1 wilayah promotor gen. Ini mutasi genetik,
dengan atau tanpa identifikasi a yang homozigot untuk warisan resesif. Mutasi semacam itu
diketahui. 12,13 Berbeda dengan konsisten dengan defisiensi enzimatik struktural atau
dapat menyebabkan gangguan konjugasi bilirubin telah
fungsional autosom, dan hiperbilirubinemia. Mutasi genetik
dibuktikan pada populasi Asia. 18-20
TABEL 1. Gambaran klinis ikterus ASI
seperti itu
Puncak penyakit kuning pada 2-3 minggu kehidupan dan mulai sembuh setelah itu. Tidak ada

kecurigaan klinis penyebab patologis lainnya Pasien biasanya hadir selama masa remaja dipicu oleh
Warna feses dan urine normal
periode (dengan episode penyakit kuning berulang yang mungkin sakit,
dehidrasi, puasa, konsentrasi steroid yang menyertai
Sehat dan berkembang dalam pemeriksaan fisik
menstruasi, dll) saat perubahan jenis kelamin
Tes darah menunjukkan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi dan hemoglobin normal
mempengaruhi metabolisme bilirubin.

TABEL 2. Zat yang harus dihindari pada individu yang kekurangan G-6-PD 11

1. Obat-obatan herbal Cina (misalnya, Rhizoma Coptidis [ 黃連], Flos Lonicerae [ 金銀花], Flos Chimonanthi Praecocis [ 臘梅 花],
Calculus Bovis [ 牛黃], Margarita [ 珍珠 末])

2. Obat-obatan Barat
Antibiotik (mis., Nitrofurantoin, asam nalidixic, sulfamethoxazole) Antimalaria
(mis., Primaquine)
Antispasmodik (misalnya, phenazopyridine)

3. Fava atau buncis

4. Produk yang mengandung kapur barus (naftalena) dan naftalena

Ibu yang menyusui bayinya dengan defisiensi G-6-PD harus berkonsultasi dengan dokter sebelum minum obat Cina atau barat.

Singkatan: G-6-PD = glukosa-6-fosfat dehidrogenase

286 Hong Kong Med J • Volume 24 Nomor 3 • Juni 2018 • www.hkmj.org


Meskipun demikian mereka mungkin juga datang dengan penyakit
kuning ASI yang berkepanjangan karena sindrom Gilbert bersamaan.
Diagnosis ditegakkan dengan menyingkirkan penyebab lain dari
hiperbilirubinemia tak terkonjugasi meskipun tes genetik tersedia. Tidak
ada perawatan yang diperlukan. Hasil jangka panjang serupa dengan
yang terjadi pada populasi umum. Meskipun demikian, genotipe Gilbert
dikaitkan dengan peningkatan keparahan dan durasi penyakit kuning
neonatal. 21,22
Hepatitis virus
Di antara etiologi virus di negara berkembang, hepatitis A, B,
dan E adalah penyebab paling umum dari gagal hati akut
pediatrik (PALF). Di negara maju, virus seperti virus herpes
simplex (HSV) dan enterovirus lebih sering diidentifikasi
sebagai agen etiologi.
Virus hepatitis
Infeksi virus Hepatitis A yang mengakibatkan PALF jarang
terjadi di negara maju (2,5% di registri PALF di Amerika Utara
dan Inggris Raya). 23
Meskipun demikian, infeksi virus hepatitis A akut
menyumbang hingga 80% dari kasus PALF di negara
berkembang. 24 Demikian pula, infeksi virus hepatitis B (HBV)
akut yang menyebabkan PALF jarang terjadi di Barat di mana
HBV tidak endemik. Sebaliknya, di daerah endemik HBV,
PALF mencapai 46%. 25 Infeksi virus hepatitis E jarang
diidentifikasi sebagai penyebab PALF. Wanita hamil memiliki
risiko tinggi hepatitis fulminan yang terkait dengan infeksi virus
hepatitis E, dengan risiko sangat tinggi selama trimester
ketiga kehamilan. Risiko gejala hepatitis pada bayi baru lahir
tinggi jika ibu hamil tertular infeksi virus hepatitis E selama
kehamilan.
Infeksi virus selain virus hepatitis
Virus herpes simpleks harus dianggap sebagai penyebab PALF
yang penting dan dapat diobati. Virus herpes simpleks paling
sering menyerang bayi dan bayi baru lahir. Dalam studi registri
dari Amerika Utara dan Inggris, HSV diidentifikasi pada 25%
bayi muda (0-6 bulan) dengan PALF. 23
Virus lain yang terkait dengan PALF termasuk
enterovirus dan virus Epstein-Barr. Keluarga Enterovirus
(termasuk echovirus, CoxsackieA danBvirus) diidentifikasi
sebagai agen etiologi gagal hati akut pada 2,7% bayi muda
(usia 0-90 hari) dalam registri multi-pusat di Amerika Utara
dan AS. 26
Virus Epstein-Barr lebih sering terlibat dalam PALF pada anak-anak dikaitkan dengan kelainan kongenital lainnya. 31 Penyakit ini ditandai
dan remaja yang lebih tua. dengan inflamasi sclerosing cholangiopathy yang mempengaruhi
Pengobatan herbal Cina-terkait
hepatotoksisitas
Jamu Cina semakin banyak digunakan di
Hong Kong Med J • Volume 24 Nomor 3 • Juni 2018 • www.hkmj.org
# Penyakit kuning pada bayi dan anak #
populasi anak-anak di beberapa bagian dunia dan beberapa telah
terlibat dalam perkembangan hepatotoksisitas. Sebuah tinjauan
retrospektif baru-baru ini terhadap cedera hati akibat pengobatan
herbal Tiongkok di Beijing, Tiongkok mengungkapkan hal itu Ephedra
sinica dan
Polygonum multiflorum adalah jamu penyebab utama. 27 Bahan-bahan
ini ditemukan dalam produk seperti kapsul lunak Gan-mao ( 感冒 軟膠)
, Xiao-er- ke-chuan-ling ( 小兒 咳喘 靈) butiran, dan Shou-wu-
yan-shou ( 首烏 延壽 丹) tablet yang digunakan untuk mengobati
infeksi saluran pernapasan bagian atas atau vitiligo. Penyakit kuning
adalah tanda klinis yang paling umum. Hari rata-rata dari konsumsi
herbal hingga munculnya gejala yang muncul bisa mencapai 30 hari.
Oleh karena itu, penting untuk menanyakan tentang penggunaan
pengobatan tradisional Tiongkok pada minggu-minggu sebelum
presentasi klinis.
Penyakit bedah
Ikterus karena pembedahan biasanya mengacu pada ikterus
obstruktif dan akibatnya drainase bilier terganggu. Tidak seperti
orang dewasa, penyebab obstruksi pada bayi biasanya bersifat
bawaan. Perbedaan dari penyebab medis dapat dilakukan dengan
mengukur kadar bilirubin terkonjugasi (yang biasanya akan
meningkat pada kasus ikterus obstruktif) serta pemeriksaan sistem
bilier dengan pemindaian ultrasonografi. Ikterus obstruktif dapat
disembuhkan dengan pembedahan tetapi besaran pembedahan
berkisar dari minor hingga ultra mayor. Manajemen diagnosis
individu akan dibahas di bawah ini.
Atresia bilier
Deskripsi pertama dalam bahasa Inggris tentang kondisi yang
mirip dengan BA muncul dalam buku teks yang ditulis oleh Dr
John Burns dari Universitas Glasgow pada tahun 1817. 28 Meskipun
demikian, lebih dari satu abad kemudian sebelum operasi pertama
dilakukan oleh Dr William Ladd dari Boston dalam upaya untuk
mengoreksi BA. 29 Sayangnya, operasinya tidak memperbaiki hasil
dari kondisi ini dan BA saat ini dianggap sebagai 'bab paling gelap
dalam bedah pediatrik'. Pada tahun 1959, Dr Morio Kasai dari
Jepang melaporkan operasi radikalnya untuk BA dengan tingkat
keberhasilan yang lebih tinggi. 30 Saat itulah BA menjadi kondisi
yang berpotensi dapat disembuhkan dan operasi yang dinamai Dr
Kasai sekarang menjadi pendekatan bedah standar untuk BA.
Atresia bilier adalah kelainan langka dengan kejadian yang
sangat bervariasi di antara populasi (1 dari 5000 di Asia sampai 1 dari
18000 di Kaukasia). Pada 10% hingga 20% pasien, penyakit ini
seluruh saluran empedu. Saluran empedu digantikan oleh jaringan
fibrosa tanpa patensi luminal (Gambar 1). Etiologinya sebagian besar
masih belum diketahui dan paling banyak
287
 # Chee dkk #
Teori yang diterima secara luas adalah bahwa faktor-faktor eksogen
yang tidak diketahui memicu serangkaian peristiwa inflamasi yang
membatasi diri pada individu yang memiliki kecenderungan genetik
selama periode embrio atau perinatal. Bukti terkini menunjukkan bahwa
genetika memainkan peran penting dalam patogenesis BA. 32 Sebuah
studi asosiasi genom yang dilakukan oleh sekelompok ilmuwan di Hong
Kong menemukan daerah terkait BA pada kromosom 10q24.2 yang
dapat mengubah ekspresi adducin 3 di hati. 33 Meskipun demikian,
kelainan genetik saja tidak dapat menjadi satu-satunya penjelasan
karena BA bukanlah penyakit yang diturunkan.
Diagnosis antenatal sulit dilakukan dan hanya beberapa seri kasus
kecil yang telah dipublikasikan. 34 Bayi yang terkena biasanya datang dengan
penyakit kuning yang berkepanjangan
Gambar 1. Foto intraoperatif menunjukkan anak laki-laki berusia 2 bulan dengan
atresia bilier, dengan seluruh saluran empedu digantikan oleh jaringan fibrotik
(panah) tanpa patensi luminal
Gambar 2. Foto yang menunjukkan bagian dari tinja berwarna pucat harus
meningkatkan kecurigaan adanya atresia bilier
288 Hong Kong Med J • Volume 24 Nomor 3 • Juni 2018 • www.hkmj.org
melampaui periode neonatal. Karena tidak adanya pigmen
empedu dalam tinja, tinja biasanya berwarna pucat (Gambar 2).
Keluarnya feses berwarna pucat dari bayi muda harus selalu
meningkatkan kecurigaan BA. Tes fungsi hati akan
mengungkapkan pola kolestatik yang dapat membantu
membedakan dari penyebab penyakit kuning infantil lainnya.
Kantung empedu tidak akan ada atau kecil pada pemindaian
ultrasound. Pada tahap selanjutnya, hati mungkin menunjukkan
perubahan parenkim atau fibrotik. Meskipun pemindaian
radio-isotop, seperti pemindaian techetium-99m ethyl hepatic
iminodiacetic acid dapat menunjukkan gangguan ekskresi bilier,
temuan ini belum dikonfirmasi. Diagnosis BA harus dipastikan
dengan visualisasi langsung dari saluran empedu fibrotik. Jika
diperlukan, kolangiogram intraoperatif dapat dilakukan dan
dianggap normal hanya jika terdapat aliran kontras ke duktus
intrahepatik serta turun ke duodenum. Prosedur diagnostik ini
sekarang dapat dilakukan melalui pendekatan laparoskopi.
Pada sebagian besar kasus, operasi Kasai masih
dianggap sebagai operasi pilihan untuk mengobati BA dan
harus dilakukan di pusat yang sangat terspesialisasi. Memang,
hasil operasi Kasai di Inggris telah meningkat secara signifikan
setelah sentralisasi semua kasus BA ke tiga pusat utama
setelah 1999. 35 Operasi terdiri dari eksisi tali pusat di porta dan
pemulihan drainase bilier dengan portoenterostomi. Meskipun
operasi berjalan lancar, pembersihan penyakit kuning dapat
dicapai hanya 60% sampai 70% pasien dan tingkat
kelangsungan hidup hati asli 5 tahun kira-kira hanya 50%. 36,37
Faktor-faktor yang dapat meningkatkan hasil termasuk waktu
operasi, pengalaman ahli bedah, pendekatan bedah, dan
penggunaan obat-obatan adjuvan telah dipelajari secara ekstensif
tetapi jawaban yang pasti masih kurang. Kolangitis berulang telah
ditemukan terkait dengan hasil yang buruk dan oleh karena itu
setiap episode kolangitik harus ditangani secara agresif. 38
Sekitar 30% hingga 40% pasien pasca-Kasai pada akhirnya akan
mengembangkan gagal hati stadium akhir dan memerlukan transplantasi hati
sebagai pengobatan penyelamatan. 39
Sindrom Alagille
Sindrom Alagille adalah penyakit dominan autosom dengan
penetrasi variabel. Gangguan ini diyakini disebabkan oleh
cacat pada jalur pensinyalan Notch yang penting untuk
perkembangan embrio normal. 40 Sindrom ini mungkin saja
hadir dengan ikterus infantil menyerupai BA tetapi juga
umumnya mempengaruhi sistem lain termasuk sistem
kardiovaskular, muskuloskeletal, dan mata. Beberapa pasien
akan memiliki ekspresi wajah yang khas (dahi lebar, mata
cekung, dan dagu lancip). Manifestasi pada sistem
hepatobilier ditandai dengan kurangnya saluran empedu
intrahepatik yang mengakibatkan ikterus kolestatik selama
masa bayi. Diagnosis terkadang membingungkan

BA. Tidak jarang operasi Kasai dilakukan pada pasien dengan tetapi tidak selalu diperlukan jika diagnosisnya langsung.
sindrom Alagille dengan hasil yang sangat buruk. Perbedaan
pra operasi dari BA dimungkinkan dengan pengujian genetik
untuk JAG1 Kista koledochal
mutasi tetapi mutasi ini juga ditemukan pada beberapa pasien dengan BA,
yang mengarah pada keyakinan bahwa sindrom Alagille dan BA termasuk
dalam spektrum penyakit yang sama. 41 Saat ini, satu-satunya pengobatan
yang efektif untuk memperbaiki sindrom Alagille adalah transplantasi hati. 42
Sindrom empedu terinspirasikan
Sindrom empedu terinspeksi menggambarkan suatu kondisi di mana
saluran empedu terhalang akibat impaksi sumbat empedu yang
tebal atau lumpur selama periode neonatal atau masa kanak-kanak.
Kadang-kadang dikaitkan dengan prematuritas, fibrosis kistik, atau
penggunaan nutrisi parenteral total yang berkepanjangan, tetapi
dapat terjadi tanpa penyebab yang jelas. Penggunaan flukonazol
telah dilaporkan sebagai faktor risiko untuk mengembangkan
gangguan ini. 43 Pasien yang terkena akan datang dengan gejala
ikterus obstruktif. Pemeriksaan ultrasonografi terkadang dapat
mengungkapkan adanya lumpur di sistem empedu dan dilatasi
saluran empedu. Jika obstruksi ringan, sumbat empedu dapat larut
dengan hidrasi dan asam ursodeoxycholic dosis tinggi. Meskipun
demikian, dalam kasus yang parah dengan obstruksi
berkepanjangan, obstruksi bilier dapat menyebabkan kerusakan hati
dan sirosis. Inspeksi kandung empedu dan seluruh saluran empedu
harus dilakukan untuk menyingkirkan penyebab ikterus obstruktif
lainnya. Pada saat yang sama, kolangiogram operasi dapat
dilakukan untuk menyingkirkan BA dengan menunjukkan aliran
kontras ke dalam duktus intrahepatik serta usus halus (Gambar 3).
Ini juga melayani tujuan terapeutik dengan melarutkan sumbat
empedu. Beberapa ahli bedah menganjurkan kolesistektomi
bersamaan
Gbr 3. Sebuah foto yang menunjukkan kolangiogram operasi pada anak
laki-laki berusia 2 bulan dengan hiperbilirubinemia. Kolangiogram operatif
dianggap normal hanya jika ada bagian kontras ke saluran intrahepatik
(panah atas) serta usus halus (panah bawah)
Hong Kong Med J • Volume 24 Nomor 3 • Juni 2018 • www.hkmj.org
# Penyakit kuning pada bayi dan anak #
Kista choledochal adalah kelainan bawaan yang ditandai dengan
dilatasi kistik pada saluran empedu intrahepatik dan / atau
ekstrahepatik. Insiden diperkirakan sekitar 1 dari 5000 kelahiran hidup
dan sedikit lebih banyak di Asia. 44 Diagnosis biasanya dibuat dalam
beberapa tahun pertama kehidupan ketika pasien datang dengan
gejala kuning atau sakit perut. Dalam beberapa tahun terakhir,
diagnosis antenatal menjadi lebih umum dan lebih banyak kista
terdeteksi pada pemindaian prenatal. Kadang-kadang, penyakit ini
tetap asimtomatik sampai dewasa bila muncul dengan kolangitis.
Transformasi keganasan menjadi kolangiokarsinoma adalah gejala
sisa yang jarang tetapi mungkin terjadi pada kista koledochal yang
tidak diobati dan dengan demikian, eksisi bedah dianjurkan. 45
Kista choledochal secara tradisional diklasifikasikan menjadi
lima jenis menurut klasifikasi Todani dengan kista tipe I menjadi yang
paling umum. 46 Terlepas dari pembukaan stenotik di saluran empedu
komunis distal yang menyebabkan obstruksi bilier, penyatuan
abnormal saluran pankreas dengan saluran umum yang panjang
dapat mempengaruhi refluks jus pankreas ke dalam saluran empedu.
Kista koledochal yang didiagnosis secara antenatal tidak memerlukan
intervensi janin dan kista asimtomatik setelah lahir dapat diamati
untuk sementara waktu. Meskipun demikian, periode observasi tidak
boleh lama untuk menghindari kolangitis. Pembedahan sebelumnya
diketahui dikaitkan dengan lebih sedikit cedera hati serta komplikasi
operasi. 47 Episode kolangitik harus diobati dengan antibiotik yang
manjur dan drainase bilier dengan cara perkutan atau operasi jika
perlu untuk menghindari perkembangan menjadi sepsis yang
mengancam jiwa.
Lengkap kista pemotongan dan
hepaticojejunostomy dianggap sebagai pengobatan operasi
standar untuk kista koledochal. Sejak laporan pertama operasi
laparoskopi berhasil di
1995, 48 kebanyakan pusat sekarang melakukan eksisi kista
laparoskopi (Gambar 4). Penelitian sebelumnya telah menunjukkan
hasil yang lebih unggul dibandingkan dengan operasi terbuka dan
aman serta layak dilakukan pada bayi muda. Dengan kemajuan
teknik laparoskopi di antara ahli bedah anak, pendekatan invasif
yang lebih minimal dengan operasi laparoskopi sayatan tunggal
telah diadopsi di beberapa pusat dengan hasil yang memuaskan. 49
Algoritme diagnostik
Algoritma diagnostik untuk penyakit kuning infantil diringkas pada
Gambar 5. Pasien dengan penyakit kuning setelah periode
neonatal memerlukan evaluasi menyeluruh untuk penyebab yang
mendasari. Ini harus selalu dimulai dengan mencatat riwayat yang
cermat dari periode antenatal dan perinatal termasuk prenatal
289
 # Chee dkk #

temuan ultrasonografi, status G-6-PD, hasil dari skrining
metabolik bayi baru lahir, dll. Penting untuk mengetahui riwayat terlewatkan. Pemeriksaan fisik tidak boleh terbatas pada perut
pengobatan anak dan ibu untuk mengidentifikasi agen
hepatotoksik potensial. Meskipun ikterus ASI adalah penyebab
umum penyakit kuning infantil, etiologi lain harus
dipertimbangkan terutama jika berat badan bayi tidak
bertambah, jika kadar bilirubin total melebihi 200 µmol / L, dan
dengan adanya gejala bendera merah. Bagian itu
tinja pucat atau air seni berwarna teh jangan sampai
dan pemeriksaan sistematis harus dilakukan untuk mencari
kelainan terkait. Bangku dapat disimpan untuk pemeriksaan
warna. Tes darah harus mencakup gambaran darah lengkap
(bersama dengan jumlah retikulosit dan apusan darah tepi)
untuk menyingkirkan penyakit hemolitik. Kadar bilirubin diukur
dan penting untuk membedakan antara hiperbilirubinemia tak
terkonjugasi dan terkonjugasi karena menunjukkan adanya
penyakit yang berbeda. Peningkatan tingkat enzim parenkim
aspartat aminotransferase / alanine aminotransferase dapat

Sarankan cedera hati karena penyebab yang diinduksi virus /

obat atau penyakit autoimun. Sebaliknya, penyebab obstruktif
ditunjukkan oleh peningkatan kadar enzim duktal alkaline
phosphatase / gamma glutamyl transpeptidase. Serologi dan
antigen virus hepatitis dapat diperiksa dengan mengirimkan
sampel darah ke laboratorium mikrobiologi. Pemindaian
ultrasonografi dapat mendeteksi adanya kelainan anatomi
pada saluran empedu seperti BA atau kista koledochal.
Pemindaian radioisotop akan membantu memastikan adanya
obstruksi bilier tetapi tidak selalu memberikan petunjuk untuk
diagnosis yang mendasari. Pemeriksaan laparoskopi pada
saluran empedu harus dilakukan jika BA tidak dapat
dikeluarkan dari pemeriksaan di atas.

Gambar 4. Dilatasi kistik dari saluran empedu komunis (panah) pada pasien
dengan kista koledochal

Penyakit kuning infantil

Sejarah termasuk temuan antenatal, kejadian perinatal, pengobatan, dan

riwayat vaksinasi
Pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan sistem gastrointestinal
serta tinjauan sistemik

Sebagian besar terkonjugasi

Sebagian besar tidak terkonjugasi Periksa darah untuk CBP, uji fungsi hati (termasuk diferensial
hiperbilirubinemia
hiperbilirubinemia menghitung kadar bilirubin tak terkonjugasi dan terkonjugasi)
(bilirubin terkonjugasi> 17 µmol / L
atau> 20% total bilirubin)

Gambaran klinis konsisten dengan ikterus ASI dan Pemeriksaan USG untuk menyaring
Dugaan atresia bilier
bilirubin serum total <200 µmol / L atresia bilier / kista koledochal

Iya Tidak Kista koledochal Konjugasi persisten

Laparoskopi ± tersangka hiperbilirubinemia
Tidak ada pemeriksaan lebih lanjut kolangiogram ± meski normal
Pemeriksaan untuk hemolisis, Atur MRCP untuk
ditunjukkan lanjutkan ke operasi Kasai pencitraan
kemungkinan Gilbert pemeriksaan lebih lanjut
Antisipasi secara spontan
sindroma dari kista Pemeriksaan untuk viral /
resolusi dengan 12 minggu
metabolik / genetik
penyebab

Gambar 5. Ringkasan algoritma diagnostik untuk penyakit kuning infantil

Singkatan: CBP = gambaran darah lengkap; MRCP = kolangiopankreatogram resonansi magnetik

290 Hong Kong Med J • Volume 24 Nomor 3 • Juni 2018 • www.hkmj.org

 # Penyakit kuning pada bayi dan anak #

sindrom steker. Secara intraoperatif, kolangiogram 11. Defisiensi Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase (G6PD).
dapat dilakukan dengan menyuntikkan kontras ke dalam kantong DH2289, Layanan Genetik Klinis, Departemen Kesehatan,

empedu untuk memastikan kepatenan saluran empedu. Ini juga Hongkong. 2016. Tersedia dari: http://www.dh.gov. hk / english / main /
main_cgs / files / DH2289E% 20G6PD% 20
berfungsi untuk melarutkan sumbat empedu yang mungkin menjadi
English.pdf. Diakses 1 Nov 2017.
penyebab obstruksi. Hati
biopsi dapat dilakukan pada akhir 12. Valaes T. ikterus neonatal parah yang berhubungan dengan glukosa-
Defisiensi 6-fosfat dehidrogenase: patogenesis dan
prosedur untuk menentukan tingkat kerusakan hati. epidemiologi global. Acta Paediatr Suppl 199; 394: 58-76.
Kurangnya saluran empedu pada spesimen biopsi hati adalah 13. Kaplan M, Hammerman C. Berat neonatal
sugestif sindrom Alagille. hiperbilirubinemia. Komplikasi potensial dari defisiensi glukosa-6-fosfat
dehidrogenase. Clin Perinatol 199; 25: 575-90, viii.

Kesimpulan
Penyakit kuning infantil adalah penyakit kuning yang umum tetapi berpotensi 14. Kaplan M, Rubaltelli FF, Hammerman C, dkk. Konjugasi
bilirubin di neonatus dengan glukosa-6-fosfat
kondisi yang mengancam. Rujukan ke spesialis adalah defisiensi dehidrogenase. J Pediatr 199; 128: 695-7.
diperlukan jika ikterus berlanjut setelah neonatal 15. Subkomite American Academy of Pediatrics
Titik. Perbedaan antara medis dan Hiperbilirubinemia. Penatalaksanaan hiperbilirubinemia pada bayi baru
penyebab pembedahan harus dilakukan sejak dini dengan mengukur lahir usia kehamilan 35 minggu atau lebih. Pediatri 200; 114: 297-316.
kadar darah terkonjugasi dan tidak terkonjugasi
bilirubin. Laparoskopi harus dipertimbangkan 16. Owens D, studi Populasi Evans J. tentang Gilbert
setiap pasien dengan ikterus kolestatik persisten untuk menyingkirkan BA sindroma. J Med Genet 199; 12: 152-6.
17. Sieg A, Arab L, Schlierf G, Stiehl A, Kommerell B. Prevalensi sindrom
yang membutuhkan intervensi dini.
Gilbert di Jerman. Dtsch Med Wochenschr 1987; 112: 1206-8.

Pernyataan
18. Long J, Zhang S, Fang X, Luo Y, Liu J. Neonatal hiperbilirubinemia dan
Sebagai editor jurnal ini, KKY Wong tidak terlibat dalam proses peer review
mutasi Gly71Arg gen UGT1A1: studi kasus-kontrol Cina diikuti dengan
artikel ini. Semua penulis lain tidak memiliki konflik kepentingan untuk
tinjauan sistematis bukti yang ada. Acta Paediatr 2011; 100: 966-
diungkapkan. Semua penulis memiliki akses penuh ke data, berkontribusi pada
penelitian, menyetujui versi final untuk publikasi, dan bertanggung jawab atas
71.
keakuratan dan integritasnya.
19. Chang PF, Lin YC, Liu K, Yeh SJ, Ni YH. Dipersembahkan dengan mutasi
hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi pada bayi yang disuapi payudara transferase bayi

uridine difosfat-glukuronosil
Referensi laki-laki. J Pediatr 200; 155: 860-3.

1. Suchy FJ. Kolestasis neonatal. Pediatr Rev 2004; 25: 388-
96.
2. Wang JS, Tan N, Dhawan A. Signifikansi kadar serum gamma glutamil
transferase rendah atau normal pada bayi dengan hepatitis neonatal
idiopatik. Eur J Pediatr 200; 165: 795-
801.
3. Gartner LM, Arias IM. Studi penyakit kuning neonatal berkepanjangan pada
bayi yang diberi ASI. J Pediatr 1966; 68: 54-66. Newman AJ, Gross S.
4. Hiperbilirubinemia pada bayi yang diberi ASI. Pediatri 1963; 32: 995-1001.
5. Stiehm ER, Ryan J. Penyakit kuning akibat ASI. Laporan delapan kasus dan
efek menyusui pada kejadian dan keparahan hiperbilirubinemia yang tidak
dapat dijelaskan. Am J Dis Child 1965; 109: 212-6.
6. Maisels MJ, Clune S, Coleman K, dkk. Riwayat alami penyakit kuning
pada bayi yang didominasi ASI. Pediatri 2014; 134: e340-5.
7. Alonso EM, Whitington PF, Whitington SH, Rivard WA, Diberikan
sirkulasi G. enterohepatik dari bilirubin nonkonjugasi pada tikus yang
diberi susu manusia. J Pediatr 199; 118: 425-30.
8. Gartner LM, Lee KS, Moscioni AD. Pengaruh pemberian susu pada
penyerapan bilirubin usus pada tikus. J Pediatr 198; 103: 464-71.
9. Kumral A, Ozkan H, Duman N, Yesilirmak DC, Islekel H, Ozalp Y. Penyakit
kuning ASI berkorelasi dengan tingkat faktor pertumbuhan epidermal yang
tinggi. Res Pediatr 200; 66: 218-21.
10. Gourley GR, Arend RA. beta-Glucuronidase dan hiperbilirubinemia pada
bayi yang diberi ASI dan susu formula. Lancet 1986; 1: 644-6.
20. Maruo Y, Morioka Y, Fujito H, dkk. Uridin bilirubin
Variasi difosfat-glukuronosiltransferase adalah genetik
dasar penyakit kuning ASI. J Pediatr 2014; 165: 36-41.e1.
21. Roy-Chowdhury N, Deocharan B, Bejjanki HR, dkk. Kehadiran penanda
genetik untuk sindrom Gilbert dikaitkan dengan peningkatan tingkat dan
durasi penyakit kuning neonatal. Acta Paediatr 200; 91: 100-1.
22. Monaghan G, McLellan A, McGeehan A, dkk. Sindrom Gilbert adalah
faktor penyebab hiperbilirubinemia tak terkonjugasi berkepanjangan pada
bayi baru lahir. J Pediatr 199; 134: 441-6.
23. Schwarz KB, Dell Olio D, Lobritto SJ, dkk. Analisis tes virus pada gagal
hati akut pediatrik nonacetaminophen. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;
59: 616-23.
24. Moreira-Silva SF, Frauches DO, Almeida AL, Mendonça HF, Pereira FE.
Gagal hati akut pada anak-anak: observasi di Vitória, Negara Bagian
Espírito Santo, Brazil. Pdt Soc Bras Med Trop 200; 35: 483-6.
25. Chen HL, Chang CJ, Kong MS, dkk. Gagal hati fulminan pediatrik di
daerah endemik infeksi hepatitis B: 15 tahun setelah vaksinasi hepatitis
B. Hepatologi 200; 39: 58-63.
26. Sundaram SS, Alonso EM, Narkewicz MR, dkk. Karakterisasi dan hasil
akhir bayi muda dengan gagal hati akut. J Pediatr 2011; 159: 813-8.e1.
27. Zhu Y, Li YG, Wang JB, dkk. Penyebab, ciri, dan hasil dari kerusakan hati
akibat obat pada 69 Anak-anak dari Cina. Hati Gut 2015; 9: 525-33.
28. Luka Bakar J. Kepala Sekolah Kebidanan: Termasuk Penyakit Wanita
dan Anak. London: Longman; 1817.

Hong Kong Med J • Volume 24 Nomor 3 • Juni 2018 • www.hkmj.org 291

 # Chee dkk #

29. LaddWE. Atresia kongenital dan stenosis saluran empedu. JAMA 1928; 91:
1082-5.
30. Kasai M, Suzuki S. Operasi baru untuk atresia bilier "tidak dapat
diperbaiki": portoenterostomi hepatik. Shujutsu 1959; (13): 733-9.
31. Hartley JL, Davenport M, Kelly DA. Atresia bilier. Lancet 2009; 374:
1704-13.
32. Lakshminarayanan B, Davenport M. Biliary atresia: tinjauan komprehensif.
J Autoimmun 2016; 73: 1-9.
33. Cheng G, Tang CS, Wong EH, dkk. Varian genetik umum yang mengatur
ekspresi gen ADD3 mengubah risiko atresia bilier. J Hepatol 2013; 59:
1285-91.
34. Caponcelli E, Knisely AS, Davenport M. Cystic biliary atresia:
subkelompok etiologi dan prognostik. J Pediatr Surg 200; 43: 1619-24.
Am J HumGenet 200; 79: 169-73.
41. Dědič T, Jirsa M, Keil R, Rygl M, Šnajdauf J, Kotalová
Sindrom R. Alagille meniru atresia bilier pada masa bayi awal. PLoS One
2015; 10: e0143939.
42. Spinner NB, Leonard LD, ID Krantz. Sindrom Alagille. Dalam: Adam MP,
Ardinger HH, Pagon RA, Wallace SE, dkk, editor. GeneReviews®.
Seattle; 1993.
43. Brownschidle S, Zenali M, Potenta S, Sartorelli K, Sullivan laporan kasus yang
J. Kolestasis neonatal akibat lumpur bilier — tinjauan dan Pathol 2014; 2:
terkait dengan penggunaan Diflucan. Ann Clin
1018.
44. Singham J, Schaeffer D, Yoshida E, perawatan Scudamore C. pada
Kista choledochal: analisis pola penyakit dan optimal 2007; 9: 383-7.
pasien dewasa dan anak-anak. HPB (Oxford)

35. Davenport M, Ong E, Sharif K, dkk. Atresia bilier di Inggris dan Wales: 45. Madadi-Sanjani O, Wirth TC, Kuebler JF, Petersen C, Ure tindak lanjut. Eur
hasil sentralisasi dan patokan baru. J Pediatr Surg 2011; 46: 1689-94. BM. Kista choledochal dan keganasan: Permohonan untuk mencetak seumur hidup.

J Pediatr Surg 2017 Des 19. Epub sebelum

36. Bijl EJ, Bharwani KD, Houwen RH, de Man RA. Hasil jangka panjang dari
operasi Kaai pada pasien dengan atresia bilier: tinjauan sistematis. Neth
J Med 2013; 71: 170-3.
37. Lampela H, Ritvanen A, Kosola S, dkk. Sentralisasi nasional perawatan
atresia bilier ke tim multidisiplin yang ditugaskan memberikan hasil yang
berkualitas tinggi. Scand J Gastroenterol 2012; 47: 99-107.
38. Chung PH, Wong KK, Tam PK. Prediktor kegagalan setelah operasi Kasai.
J Pediatr Surg 2015; 50: 293-6.
39. Wang P, Xun P, He K, Cai W. Perbandingan hasil transplantasi hati pada
pasien atresia bilier dengan dan tanpa portoenterostomi sebelumnya:
meta-analisis. Gali Hati Dis 2016; 48: 347-52.
40. McDaniell R, Warthen DM, Sanchez-Lara PA, dkk. NOTCH2 mutasi
menyebabkan sindrom Alagille, kelainan heterogen pada jalur
pensinyalan takik.
46. Todani T, Watanabe Y, Toki A, Morotomi Y. Klasifikasi kista tipe Ic dan
penyakit kistik bilier kongenital: referensi khusus Hepatobiliary Pancreat
IVA dengan striktur duktus primer. J
Surg 2003; 10: 340-4.
47. Diao M, Li L, Cheng W. Waktu operasi untuk studi acak pranatal. J
didiagnosis kista choledochal asimtomatik: prospektif
Pediatr Surg 2012; 47: 506-12.
48. Farello GA, Cerofolini A, Rebonato M, Bergamaschi G, pengobatan
Ferrari C, Chiappetta A. Kista koledochal kongenital: Endosc 1995; 5:
laparoskopi dengan panduan video. Surg Laparosc
354-8.
49. Anak TN, Liem NT, Hoan VX. Instrumen transumbilikalis untuk kista
laparoendoskopi satu tempat dengan konvensional 86 kasus. J
koledochal pada anak-anak: hasil awal
Laparoendosc Adv Surg Tech A 2014; 24: 907-10.

Gleneagles Hong Kong Hospital (GHK) adalah rumah sakit tersier swasta multi-spesialisasi mutakhir yang dirancang untuk
menyediakan layanan perawatan kesehatan berkualitas tinggi dan dapat diakses masyarakat Hong Kong. Terletak di Wong Chuk
Hang di Pulau Hong Kong Selatan, GHK menyediakan 500 tempat tidur, teknologi medis mutakhir, dan rangkaian lengkap layanan
klinis yang mencakup lebih dari 35 spesialisasi dan subspesialisasi.

Konsultan (Rawat Jalan dan Darurat 24 Jam)

• Sebuah kualifikasi yang dapat didaftarkan di Hong Kong berdasarkan Undang-undang Pendaftaran Medis; dan Rekan dari Akademi
• Kedokteran Hong Kong (Pengobatan Darurat) atau yang setara; dan Terdaftar di Daftar Spesialis dalam spesialisasi yang relevan
• dari Dewan Medis Hong Kong

Petugas Medis (Rawat Jalan dan Darurat 24 jam)

• Kualifikasi yang dapat didaftarkan di Hong Kong berdasarkan Undang-undang Pendaftaran Medis Minimal 2 tahun
• pengalaman setelah pendaftaran

Spesialis (Radiologi)
• Sebuah kualifikasi yang dapat didaftarkan di Hong Kong berdasarkan Undang-undang Pendaftaran Medis; dan Rekan dari
• Akademi Kedokteran Hong Kong (Radiologi) atau yang setara; dan
• Terdaftar di Daftar Spesialis dalam spesialisasi yang relevan dari Dewan Medis Hong Kong

Silakan kirimkan aplikasi Anda dengan gaji saat ini & yang diharapkan dan kutip nomor referensi HKMJ / DR untuk
careers@gleneagles.hk .

Untuk lowongan pekerjaan, silakan lihat https://gleneagles.hk/careers . Lihat lebih lanjut di halaman
Facebook kami!
Semua data pribadi akan dikumpulkan untuk penggunaan rekrutmen saja.

292 Hong Kong Med J • Volume 24 Nomor 3 • Juni 2018 • www.hkmj.org

Viieew
V. wppuubblliicca.dll
attiiodin ssttaattss