Instrumen Audit Mutu Asuhan Keperawatan

INSTRUMEN AUDIT MUTU ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
Cara Pengisian :
1. Isilah nomor Rekam Medik pada kolom 1 dst...

2. Beri tanda 1 (satu) bila dokumentasi terisi lengkap, dan beri tanda 0(nol) bila dokumentasi tidak terisi dan 0.5 bila
terisi sebagian.
NO ASPEK YANG DINILAI KODE BERKAS REKAM MEDIK PASIEN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A. PENGKAJIAN
1. Pada Data umum diisi dengan
lengkap (RM 5)
2. Keluhan saat ini diisi sesuai
dengan kondisi pasien saat MRS
3. Riwayat Kesehatan sebelumnya
diisi dengan lengkap
( item a,b,c,d,e)
4. Pada Pemeriksaan fisik diisi \
dengan lengkap, meliputi :
Keadaan Umum, Kesadaran, GCS,
Tanda – tanda Vital dan
Antopometri.
5 Riwayat Tumbuh Kembang item A
– J dikaji dan diisi dengan lengkap
6 Ada diagnosa keperawatan yg
diangkat bila ditemukan masalah
7 Perilaku dan reaksi hospitalisasi
dikaji dan diisi dengan lengkap
8 Ada diagnosa keperawatan yg
diangkat bila ditemukan masalah
9 B1 – B6 dikaji dan diisi dengan

lengkap
10 Ada diagnosa keperawatan bila
ditemukan masalah
11 Pada pengkajian Nyeri (B3) bila
ditemukan masalah nyeri harus ada
data pendukung PQRST.
12 Jika ditemukan nyeri dilakukan
monitoring da pengkajian ulang
nyeri ( RM 5.1)
13 Pengkajian dilakukan 1x24 jam
setelah pasien masuk
14 Rekam Penilaian Resiko Pasien
Jatuh Anak diisi dengan lengkap
sejak pasien MRS sampai pulang.
Sub Total
Total
Presentase

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
B. DIAGNOSA ( RM 5.3)
1. Diagnosa keperawatan diangkat sesuai dengan masalah
keperawatan pada pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan diprioritaskan :
- Yang mengancam kehidupan merupakan prioritas
utama
- Yang mangancam kesehatan : prioritas kedua
- Yang mempengaruhi perilaku merupakan
prioritas ketiga
3 Diagnosa keperawatan lebih dari satu (1)
4 Tujuan dan kriteria hasil dicentang sesuai dengan
keadaan pasien
Sub Total
Total
presentase

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
C. PERENCANAAN (05.3)
1. Berdasarkan diagnosa keperawatan
2. Rumusan tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat
perintah, terinci dan jelas
3. Rencana Asuhan meliputi tindakan observasi
keperawatan
4. Rencana Keperawatan /kebidanan mencakup tindakan
mandiri perawat
5. Rencana Asuhan berisi tindakan kolaborasi
6. Rencana tindakan melibatkan keterlibatan keluarga
7. Rencana tindakan melibatkan kerjasama dengan tim
kesehatan lainnya
8 Setiap melakukan tindakan/kegiatan
perawat mencantumkan
paraf, nama jelas, dan tanggal,
Jam dilakukannya tindakan
Sub Total
Total
presentase
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
D IMPLEMENTASI ( RM 5.3)
1. Semua tindakan yang dilaksanakan
mengacu pada rencana keperawatan
2. Perawat mengobservasi respon pasien
terhadap tindakan keperawatan
3. Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi
4. Semua tindakan ( observasi keperawatan /
kebidanan, tindakan mandiri perawat,
pendidikan kesehatan, kolaborasi) yang telah
dilaksanakan didokumentasikan dengan jelas
pada rekam medik
5. Setiap melakukan tindakan/kegiatan
6 Respon pasien terhadap tindakan

keperawatan didokumentasikan.
Sub Total
Total
presentase

1 2 3 4 5
E EVALUASI ( RM 4) pada format

CPPT
1. Evaluasi mengacu pada tujuan dan
kriteria hasil
2 Diagnosa keperawatan dievaluasi setiap
hari dalam bentuk SOAP
3 Masalah keperawatan dihentikan pada
saat pasien pulang
Sub Total
Total
presentase
Aspek yang dinilai 1 2 3 4 5
F Catatan Informasi & Edukasi

Terintegrasi ( RM 2.4)
1 Ada edukasi dari perawat tentang tata

tertib ruangan dan fasilitas yang ada
dalam ruangan perawatan termasuk
informasi tentang administrasi yang
berlaku bagi pasien rawat inap
2 Ada edukasi dari perawat tentang

rencana asuhan atau tindakan
perawatan yang akan dilaksanakan.
3 Ada edukasi tentang hal- hal yang
berhubungan keselamatan pasien
(pasien safety) dan penanganan nyeri.
4 Paraf, nama , kode pemberi edukasi
dan penerima edukasi diisi dengan
lengkap.
Sub Total
Total
presentase
No Aspek yang dinilai 1 2 3 4 5 KETERANGAN

G Rencana Pemulangan Pasien
(Discharge Planning) ( RM 11.1)
1. Discharge planning dilakukan sejak pasien

MRS
2 Ada edukasi tentang perawatan di rumah

mengenai diet, mobilisasi, aktivitas dan
istirahat,personal hygiene, waktu kontrol, obat
– obatan yang masih diminum dan jumlahnya,
meliputi dosis, cara pemberian dan waktu
yang tepat minum obat.
3 Ada edukasi tentang lanjutan perawatan di
rumah ( luka operasi, perawatan kateter,
pemasangan gips, tanda – tanda kegawatan dan
tindakan lainnya)
Sub Total
Total
presentase
INSTRUMEN AUDIT MUTU ASUHAN KEPERAWATAN DEWASA

Cara Pengisian :

4. Beri tanda 1 (satu) bila dokumentasi terisi lengkap, dan beri tanda 0(nol) bila dokumentasi tidak terisi dengan
lengkap.

1 2 3 4 5
A. PENGKAJIAN
1. Pada Data umum diisi dengan lengkap (RM 5)
2. Keluhan saat ini diisi sesuai dengan kondisi pasien
saat MRS
3. Riwayat Kesehatan sebelumnya diisi dengan lengkap
4. Riwayat yang perrnah diderita dikaji dan diisi dengan
lengkap
5. Riwayat pengobatan dikaji dan diisi dengan lengkap
jika ada obat – obatan yang pernah diminum sebelum
MRS.
6. Riwayat penyakit keluarga, alergi obat, riwayat
tranfusi darah,riwayat merokok, riwayat minuman
keras, riwayat operasi dikaji dan diisi dengan lengkap.
7. Pada Pemeriksaan fisik diisi dengan lengkap,
meliputi : Keadaan Umum, Kesadaran, GCS, Tanda –
tanda Vital dan Antopometri.
8 B1 ( Breathing) dikaji dan diisi dengan lengkap
9 Ada masalah keperawatan bila ditemukan masalah

pada pengkajian
10 B2 – Cardiovaskuler dikaji dan diisi dengan lengkap
pada pengkajian
12 B3 – Brain/Neurologis dikaji dan diisi dengan lengkap

pada pengkajian
14 Pada pengkajian Nyeri (B3) bila ditemukan masalah
nyeri harus ada data pendukung PQRST.
15 Jika ditemukan nyeri dilakukan monitoring dan
pengkajian ulang nyeri ( RM 5.1)
16 B4- Bladder/perkemihan dikaji dan diisi dengan
lengkap
17 Ada masalah keperawatan bila temukan masalah pada
pengkajian
18 B5- Bowel/ pencernaan dikaji dan diisi dengan
lengkap
19 Ada masalah Keperawatan bila ditemukan masalah
pada pengkajian
20 Pola istirahat – Tidur dikaji dan diisi dengan lengkap,

ada masalah keperawatan bila ditemukan dalam
pengkajian
B6- Integumen & Musculoskeletal dikaji dan diiisi
21 dengan lengkap
Aktifitas sehari – hari dan dikaji dan diisi dengan
22 lengkap
dalam pengkajian pada nomor 18
24 Sistem Endokrin dikaji dan diisi dengan lengkap, ada
masalah keperawatan bila ditemukan masalah
25 Psiko – sosio- spiritual dikaji dan diisi dengan lengkap

pada pengkajian pada no.22

28 Assesment resiko jatuh dewasa ( Skala Morse) dikaji
dan diisi dengan lengkap sejak pasien MRS sampai
pasien pulang.
29 Ada monitoring dan evaluasi pelaksanaan protokol
pemantauan resiko jatuh
Total
Sub Total
Presentase

1 2 3 4 5
3. Diagnosa keperawatan diangkat sesuai dengan
masalah keperawatan pada pengkajian
- Yang mengancam kehidupan merupakan
prioritas utama
prioritas ketiga

keadaan pasien
Sub Total
Total
presentase

1 2 3 4 5
C. PERENCANAAN/ INTERVENSI
KEPERAWATAN ( RM 5.3)
2. Rumusan tindakan mengacu pada tujuan
dengan kalimat perintah, terinci dan
jelas
3. Rencana Asuhan meliputi tindakan
observasi keperawatan
4. Rencana Keperawatan /kebidanan
mencakup tindakan mandiri perawat
5. Rencana Asuhan berisi tindakan
kolaborasi
6. Rencana tindakan melibatkan
keterlibatan keluarga
7. Rencana tindakan melibatkan kerjasama
dengan tim kesehatan lainnya
8 Perawat mencantumkan
nama jelas dan paraf
Sub Total
Total
presentase
1 2 3 4 5
D CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

( RM 5.4)
4. Semua tindakan ( observasi keperawatan ,
tindakan mandiri perawat, pendidikan
kesehatan, kolaborasi) yang telah
pada rekam medik

Sub Total
Total
presentase
1 2 3 4 5

CPPT
kriteria hasil
hari dalam bentuk SOAP dalam CPPT
saat pasien pulang
Sub Total
Total
presentase



perawatan yang akan dilaksanakan
3 Ada edukasi untuk mengatasi masalah
keperawatan yang dialami oleh pasien
( disesuaikan dengan diagnosa yang
diangkat)
(pasien safety).
lengkap.
Sub Total
Total
presentase
No Aspek yang dinilai 1 2 3 4 5


MRS

istirahat, personal hygiene, waktu kontrol,
obat – obatan yang masih diminum dan
jumlahnya, meliputi dosis, cara pemberian dan
waktu yang tepat minum obat.
rumah (perawatan luka operasi, perawatan
catheter, pemasangan gift dan tindakan
lainnya)
Sub Total
Total
presentase
INSTRUMEN AUDIT MUTU ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS
Cara Pengisian :

lengkap.

1 2 3 4 5
A. PENGKAJIAN
1. Pada data umum (pengkajian diperoleh dari , identitas
bayi/keluarga dikaji dan diisi dengan lengkap (RM
5.4)
2. Keluhan utama, riwayat penyakit sekarang / alasan
masuk RS diisi sesuai dengan kondisi pasien.
3. Riwayat Kehamilan dan persalinan dikaji dan diiisi
dengan lengakap
4. Riwayat penyakit ibu dikaji dan diisi dengan lengkap.
5. Keadaan umum dikaji dan diisi dengan lengkap
6. Sistem Pernafasan dikaji dan diisi dengan lengkap
7. Masalah Keperawatan dicentang sesuai masalah yang
ditemukan pada pengkajian
8. Sistem Kardiovaskuler dikaji dan diisi dengan lengkap
9. Masalah keperawatan dicentang sesuai dengan
masalah yang ditemukan pada pengkajian
10 Sistem neurologis dikaji dan diisi dengan lengkap
11 masalah keperawatan dicentang sesuai dengan

masalah yang ditemukan pada pengkajian
12 Sistem gastrointestinal dan nutrisi dikaji dan diisi
dengan lengakap
12 Sistem muskuloskeletal dan integumen dan nutrisi
dikaji dan diisi dengan lengkap
pada pengkajian
12 Sistem penglihatan dan pendengaran
13 Kebersihan diri dikaji dan diisi lengakap
14 Sistem eliminasi dan reproduksi dikaji dan diisi

lengkap
15 Masalah keperawatan dicentang apabila ditemukan
masalah pada pengkajian
Sub total
Total
Presentase

1 2 3 4 5
prioritas utama
prioritas ketiga
keadaan pasien
Sub Total
Total
presentase

1 2 3 4 5
jelas
11. Rencana Keperawatan mencakup
tindakan mandiri perawat
kolaborasi
15. Perawat mencantumkan
Sub Total
Total
presentase
1 2 3 4 5

( RM 5.4)
pada rekam medik

Sub Total
Total
presentase
1 2 3 4 5

CPPT
kriteria hasil
saat pasien pulang/ rawat gabung.
Sub Total
Total
presentase



kondisi bayi, perawatan bayi, tehnik
menyusui bayi, asi eksklusif .
3 Ada edukasi tentang rencana asuhan
dan tindakan perawatan yang akan
dilakukan
(pasien safety).
lengkap.
Sub Total
Total
presentase

1 Discharge planning dilakukan sejak pasien

dirawat
2 Format discharge planning dikaji dan
dicentang sesuai dengan kebutuhan pasien
3 Ada edukasi tentang lanjutan perawatan bayi
di rumah( perawatan tali pusat, pemberian ASI
eksklusif, tehnik menyusui, tanda dan bahaya
pada bayi, imunisasi, personal hygiene.
Sub Total
Total
presentase
ASSESMENT ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

1 2 3 4 5
1 Data subyektif
1. Alasan MRS diisi
2. Riwayat kehamilan dan persalinan dikaji dan diisi
lengkap.
3. Riwayat penyakit ibu dikaji dan diisi lengkap
4. Data obyektif dikaji dan diisi lengkap
5. Tanda – tanda vital dikaji dan diisi lengkap
6. Antopometri dilakukan pengukuran dan diisi lengkap
7. Pemeriksaan fisik : Kepala – Refles bayi dikaji dan
diisi lengkap
8. Nutrisi dikaji pada ibu dan diisi lengkap
9. IMD dicentang sesuai
10 Perawatan bayi segera setelah lahir dilakukan dan diisi
lengkap
11 Pengetahuan ibu dikaji dan diisi lengkap

subtotal
total
presentase
INSTRUMEN AUDIT MUTU ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Cara Pengisian :

lengkap.

1 2 3 4 5
A. Assesment Keperawatan Gawat Darurat ( RM 3.1)
1. Data Umum diisi lengkap
2. Keluhan utama : diisi keluhan yg dirasakan pasien
pada saat pasien MRS/ saat dikaji.
3. Ada data pendukung yang mendukung keluhan
utama : tanda – tanda vital.
4. Keluhan saat MRS/ mekanisme kejadian : diisi
riwayat keluhan pasien dirumah sampai pasien masuk
RS
5. Riwayat penyakit/pengobatan dikaji dan diisi lengkap.
6. Riwayat alergi dikaji dan diisi
7. Primary survey (ABCD) dicentang/dicoret, ditulis
dengan jelas.
8. Secondary survey : pengkajian nyeri dilakukan dan
diisi lengkap bila terdapat masalah nyeri pada pasien.
9. Penilaian resiko jatuh dikaji dan diisi
10. Kondisi psikologi dikaji dan diisi
10 Data sosial, ekonomi dan spiritual dikaji dan di
centang
11 Assesment fungsional dicentang sesuai
12 Penapisan kulit ( skala norton) dilingkar sesuai dengan

keadaan pasien
13 Penilaian kekuatan otot dilingkar sesuai keadaan
pasien
14 Skrining nutrisi dengan MST diukur dan
diisi/dicentang sesuai
Sub total
Total
Presentase
1 2 3 4 5
masalah keperawatan pada pengkajian ( Lihat juga
PAK sesuaikan dengan diagnosa medis.
2. Diagnosa Keperawatan :yang mengancam kehidupan
merupakan prioritas utama
3 Ada tujuan dan kriteria hasil
Sub Total
Total
presentase
1 2 3 4 5
C. Rencana keperawatan Gawat Darurat
( RM 3.1)
jelas
observasi keperawatan dicentang sesuai
4. Rencana Keperawatan mencakup
tindakan mandiri perawat, dicentang
sesuai
kolaborasi, dicentang sesuai
keterlibatan keluarga,dicentang sesuai
Sub Total
Total
presentase
1 2 3 4 5
A CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

( RM 5.4)
Sub Total
Total
presentase

1 2 3 4 5
E EVALUASI ( RM 3.1)
kriteria hasil
2 Evaluasi dilakukan dalam bentuk
SOAP dan diisi lengkap
saat pasien pulang/ atau dilanjutkan di
ruang perawatan.
Sub Total
Total
presentase

1 Pada kolom isi edukasi dan informasi

diisi sesuai dengan topik eduksi yang
diberikan
2 Ada ttd dan nama jelas pemberi
edukator maupun penerima edukator
Sub Total
Total
presentase
G Informasi pemindahan ruangan

/pemulangan pasien
1 Untuk pasien MRS dibuat dalam bentuk SBAR

diisi dengan jelas, dan lengkap
2 Pada pasien rawat jalan : item pulang diisi
lengkap
3 Ada edukasi tentang perawatan lanjutan di
rumah untuk pasien pulang
Pada pasien Aps diisi lengkap
Sub Total
Total
presentase
INSTRUMEN AUDIT MUTU ASUHAN KEPERAWATAN DEWASA /ICU
Cara Pengisian :

lengkap.

1 2 3 4 5
A. PENGKAJIAN
1. Pada Data umum diisi dengan lengkap (RM 5)
2. Keluhan saat ini diisi sesuai dengan kondisi pasien
saat MRS
3. Riwayat Kesehatan sebelumnya diisi dengan lengkap
4. Riwayat yang perrnah diderita dikaji dan diisi dengan
lengkap
5. Riwayat pengobatan dikaji dan diisi dengan lengkap
jika ada obat – obatan yang pernah diminum sebelum
MRS.
6. Riwayat penyakit keluarga, alergi obat, riwayat
tranfusi darah,riwayat merokok, riwayat minuman
keras, riwayat operasi dikaji dan diisi dengan lengkap.
7. Pada Pemeriksaan fisik diisi dengan lengkap,
meliputi : Keadaan Umum, Kesadaran, GCS, Tanda –
tanda Vital dan Antopometri.
8 B1 ( Breathing) dikaji dan diisi dengan lengkap

pada pengkajian
10 B2 – Cardiovaskuler dikaji dan diisi dengan lengkap
pada pengkajian
12 B3 – Brain/Neurologis dikaji dan diisi dengan lengkap

pada pengkajian
14 Pada pengkajian Nyeri (B3) bila ditemukan masalah
nyeri harus ada data pendukung PQRST.
15 Jika ditemukan nyeri dilakukan monitoring dan
pengkajian ulang nyeri ( RM 5.1)
16 B4- Bladder/perkemihan dikaji dan diisi dengan
lengkap
17 Ada masalah keperawatan bila temukan masalah pada
pengkajian
18 B5- Bowel/ pencernaan dikaji dan diisi dengan
lengkap
pada pengkajian
20 Pola istirahat – Tidur dikaji dan diisi dengan lengkap,

ada masalah keperawatan bila ditemukan dalam
pengkajian
B6- Integumen & Musculoskeletal dikaji dan diiisi
21 dengan lengkap
Aktifitas sehari – hari dan dikaji dan diisi dengan
22 lengkap
dalam pengkajian pada nomor 18
24 Sistem Endokrin dikaji dan diisi dengan lengkap, ada
masalah keperawatan bila ditemukan masalah
25 Psiko – sosio- spiritual dikaji dan diisi dengan lengkap

pada pengkajian pada no.22

28 Assesment resiko jatuh dewasa ( Skala Morse) dikaji
dan diisi dengan lengkap sejak pasien MRS sampai
pasien pulang.
29 Ada monitoring dan evaluasi pelaksanaan protokol
pemantauan resiko jatuh
Total
Sub Total
Presentase
1 2 3 4 5
prioritas utama
prioritas ketiga

keadaan pasien
Sub Total
Total
presentase
1 2 3 4 5
jelas
4. Rencana Keperawatan /kebidanan
mencakup tindakan mandiri perawat
kolaborasi
8 Perawat mencantumkan
Sub Total
Total
presentase
1 2 3 4 5
( RM 5.4)

pada rekam medik

Sub Total
Total
presentase

1 2 3 4 5

CPPT
kriteria hasil
saat pasien pulang
Sub Total
Total
presentase


berlaku bagi pasien rawat inap, alasan
masuk ICU, DPJP, perawat
penanggung jawab asuhan.

perawatan yang akan dilaksanakan
3 Ada edukasi untuk mengatasi masalah
keperawatan yang dialami oleh pasien
( disesuaikan dengan diagnosa yang
diangkat)
(pasien safety).
lengkap.
Sub Total
Total
presentase


MRS

istirahat, personal hygiene, waktu kontrol, obat
– obatan yang masih diminum dan jumlahnya,
meliputi dosis, cara pemberian dan waktu
yang tepat minum obat ( khusus pasien ICU
dilihat lagi keadaan klinis pasien)
rumah (perawatan luka operasi, perawatan
catheter, pemasangan gips dan tindakan
lainnya)
Sub Total
Total
presentase

Instrumen Audit Mutu Asuhan Keperawatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Audit Mutu Asuhan Keperawatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN AUDIT MUTU ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

1. Isilah nomor Rekam Medik pada kolom 1 dst...

NO ASPEK YANG DINILAI KODE BERKAS REKAM MEDIK PASIEN

9 B1 – B6 dikaji dan diisi dengan

NO ASPEK YANG DINILAI KODE BERKAS REKAM MEDIK PASIEN

NO ASPEK YANG DINILAI KODE BERKAS REKAM MEDIK PASIEN

6 Respon pasien terhadap tindakan

NO ASPEK YANG DINILAI KODE BERKAS REKAM MEDIK PASIEN

E EVALUASI ( RM 4) pada format

Aspek yang dinilai 1 2 3 4 5

F Catatan Informasi & Edukasi

1 Ada edukasi dari perawat tentang tata

2 Ada edukasi dari perawat tentang

No Aspek yang dinilai 1 2 3 4 5 KETERANGAN

1. Discharge planning dilakukan sejak pasien

2 Ada edukasi tentang perawatan di rumah