BAB I

DEFINISI

Keperawatan adalah bentuk pelayanan profesional berupa

pemenuhan kebutuhan dasar manusia yang diberikan kepada individu,
keluarga, dan masyarakat baik dalam keadaan sehat maupun sakit.
Pelayanan keperawatan dilakukan secara komprehensif dan holistik
meliputi bio-psiko-sosial dan spiritual dengan tujuan mencapai derajat
kesehatan yang optimal. Perawat merupakan bagian integral dalam
pelayanan kesehatan, layanan praktik keperawatan dilandasi oleh nilai-
nilai profesional, yaitu otonom dalam pekerjaannya, bertanggung jawab
dan bertanggung gugat, advokasi pasien, dan kolaborasi dengan tenaga
kesehatan lainnya. Tuntutan terhadap kualitas pelayanan keperawatan
yang efektif dan bermutu.
Asuhan keperawatan merupakan suatu metode sistematis dan
ilmiah yang digunakan perawat untuk memenuhi kebutuhan klien dalam
mencapai atau mempertahankan keadaan biologis, psikologis, sosial dan
spiritual yang optimal melalui tahap pengkajian keperawatan, penetapan
diagnosa keperawatan, menentukan tujuan dan intervensi keperawatan,
implementasi serta evaluasi.
Pelaksanaan asuhan dan pelayanan harus dikoordinasikan dan
diintegrasikan oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA) dan
kolaborasi sebagai tim intra dan inter disiplin dengan kolaborasi
interprofesional. Asuhan pasien terintegrasi merupakan konsep pelayanan
yang berfokus terhadap pasien. Keseragaman asuhan pasien berdampak
pada pelayanan sumber daya yang efisien dan outcome asuhan yang
sama di seluruh rumah sakit.

1
PDN/KPR/01/01
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup proses keperawatan atau asuhan keperawatan adalah

sebagai berikut:
1. Pengkajian Keperawatan.
2. Menetapkan Diagnosa Keperawatan.
3. Menentukan Tujuan dan Intervensi Keperawatan.
4. Implementasi Keperawatan.
5. Evaluasi.

2
PDN/KPR/01/01
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Tata Laksana Asuhan Keperawatan

Proses Asuhan Keperawatan dilakukan berdasarkan metode IAR
(Informasi, Analisis, Rencana) yang akan di uraikan sebagai berikut:
1. Pengkajian Keperawatan
1) Pengumpulan data atau informasi (I) pasien dan keluarga
dilakukan secara sistematik, terintegrasi, akurat serta
berkesinambungan (bio, psiko, sosio dan spiritual) yang dapat
diperoleh dengan cara anamnesa dan pemeriksaan fisik.
2) Data hasil pengkajian yang didapatkan, didokumentasikan
dalam formulir pengkajian awal sesuai dengan peraturan
rumah sakit yang berlaku.
3) Apabila hasil pengkajian menunjukan data yang perlu
dilakukan pengkajian ulang, maka dilakukan sesuai dengan
peraturan rumah sakit yang berlaku baik oleh perawat maupun
oleh profesional pemberi asuhan lainnya (PPA).
2. Diagnosa Keperawatan
1) Diagnosa keperawatan ditetapkan dan di analisis (A)
berdasarkan respon pasien terhadap masalah kesehatan yang
aktual, resiko, maupun potensial dari hasil pengkajian.
2) Rumusan diagnosa disusun berdasarkan kaidah Problem-
Etiologi-Simptom (PES).
3) Prioritas masalah keperawatan di tulis dalam formulir
pengkajian awal.
3. Rencana Keperawatan
Rencana Keperawatan (R) merupakan serangkaian langkah-
langkah yang bertujuan untuk menyelesaikan masalah
keperawatan serta meningkatkan kesehatan secara terstruktur
dan terorganisir dengan melibatkan pasien, keluarga dan tenaga

3
PDN/KPR/01/01
 kesehatan lain. Perencanaan Intervensi Keperawatan harus
memiliki tujuan yang jelas dan disusun berdasarkan rumusan
SMART. Specific: tujuan yang di tetapkan harus spesifik dan jelas;
Measurable: dapat terukur; Achievable: dapat dicapai; Realible:
masuk akal; Time: capaian waktu untuk mencapai tujuan.
1) Intervensi Keperawatan (Nursing Care Planing) di susun
sesuai dengan diagnosa keperawatan dari masing-masing
masalah kesehatan pasien yang mengacu kepada kaidah
NANDA, NIC,NOC/ SDKI, SIKI, SLKI?.
2) Intervensi keperawatan disusun kedalam format ceklis dengan
komponen tindakan mandiri keperawatan, monitoring, edukasi
dan kolaboratif.
4. Implementasi Keperawatan
1) Perawat melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien
sesuai dengan perencanaan keperawatan dan menerapkan
etik keperawatan.
2) Tidakan keperawatan yang telah dilakukan ditulis dalam
formulir implementasi keperawatan dengan membubuhkan
tanggal, jam pelaksanaan, nama dan tanda tangan perawat.
(apakah di buat di cppt dan tidak ada lembar implementasi?)
5. Evaluasi Asuhan Keperawatan
Evaluasi merupakan kegiatan menilai tingkat keberhasilan dalam
mencapai tujuan berdasarkan respon pasien (Kozier, 2008).
1) Evaluasi asuhan keperawatan dibuat dalam bentuk evaluasi
sumatif dengan metode SOAP/SOAPIER.
2) Evaluasi dilakukan setiap sift, SOAP dibuat pada awal sift
setelah melakukan penilaian kondisi pasien saat melakukan
hand over. I (Implementasi) dilakukan pada saat dinas
berlangsung. ER dilakukan pada saat akhir sift.
3) Evaluasi asuhan keperawatan ditulis dalam catatan
perkembangan pasien terintegrasi (CPPT).

4
PDN/KPR/01/01
 4) Tingkat keberhasilan asuhan di evaluasi setiap 24 jam oleh
dokter penanggung jawab pasien (DPJP) selaku ketua tim
PPA.

5
PDN/KPR/01/01
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumen yang berkaitan dengan proses asuhan keperawatan adalah

sebagai berikut:
1. Panduan Austalian Triage Score
2. Panduan Asuhan Keperawatan Gawat Darurat
3. Panduan Asuhan Keperawatan Rawat Inap
4. Panduan Asuhan Keperawatan Rawat Jalan
5. Formulir Treage dan Pengkajian Gawat Darurat
6. Formulir Pengkajian Keperawatan Rawat Inap
7. Formulir Pengkajian Awal Rawat Jalan
8. Formulir Pengkajian Lanjutan/ Spesifik Rawat Jalan
9. Formulir Pengkajian Ulang Resiko Jatuh
10. Formulir Pengkajian Ulang Nyeri (di EWS/ Grafik TTV)
11. Formulir Pengkajian Skrining Lanjutan Gizi
12. Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
13. Formulir Nursing Care Planing
14. Formulir Implementasi Keperawatan
15. Formulir Cairan (di gabung ke ews?)
16. Formulir Pemberian dan Pemantauan Obat

6
PDN/KPR/01/01
 DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. 2008. Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC
Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep Dan Aplikasi
Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika
Sutoto. at. all. 2019. Instrumen Survei Standar Nasional Akreditasi Rumah
Sakit Edisi 1.1. Jakarta: KARS
Kozier, B. 2008. Fundamental of Nursing: Concept, process, and practice.
Pearson Education

7
PDN/KPR/01/01