Audit Keperawatan

Sri Martuti, S.Kp, Ns

Komite Keperawatan, RSUD Dr. MOEWARDI di Surakarta

1
 Outline

Audit Klinis
Audit Keperawatan
Implementasi Audit
Keperawatan
Pelaporan Audit
Keperawatan

2
 Pendahuluan
• PMK Nomor 49 tahun 2013 tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit, Sub
Komite Mutu Profesi memiliki tugas melakukan audit keperawatan dan
kebidanan
• Audit keperawatan bertujuan untuk mengevaluasi pelayanan keperawatan
untuk meningkatkan kualitas pelayanan
• Audit keperawatan tidak mencari perilaku kesalahan tetapi lebih terarah
menemukan resiko yang dapat dicegah.
• Menuju peningkatan kualitas dan safety
3
 Definisi: Audit Klinik
“Suatu telaah kritis dan sistematis
terhadap mutu pelayanan klinik,
termasuk prosedur diagnosis dan
terapi, penggunaan sumber-daya
rumah-sakit, dan outcome serta
quality of life dari pasien”
4
 Reaksi
• Bersemangat
• Sinis
• Kewajiban
• Meragukan
• Melelahkan
5
 Type audit
• Manajemen
• Keuangan
• Klinik
- Multi-disiplin
- Lintas batas
6
 Mengapa perlu audit?
• Secara klinik bermanfaat
• Mendorong teamwork
• Meningkatkan patient care/safety
• finansial (kadang-kadang)
• Keharusan dengan adanya UU
“Clinical Governance: Akuntabilitas”
7
 ‘Clinical Governance’
Penelitian
Akreditasi PKB/CPD

Rencana Perbaikan Audit

Keperawatan EBP Nursing
Pelayanan
Sosialisasi Personal
Pedoman/SPO Kepentingan
development
Pihak Lain
plans
8
 Audit Keperawatan

• melakukan review rekam medis pasien yang

dirancang untuk :
- mengidentifikasi,
- mengkaji, atau
- verifikasi kinerja asuhan keperawatan
tertentu dengan menggunakan kriteria yang
telah ditentukan
9
 Tujuan Audit Keperawatan

Mengevaluasi ASKEP yang diberikan,

Mencapai kualitas asuhan keperawatan
Memberikan stimulasi
Berfokus pada perawatan disediakan
dan bukan pada penyedia layanan,
Memberikan kontribusi untuk penelitian
10
 Audit and Penelitian
Audit
Membandingkan antara aplikasi terhadap standar
Berasal dari pelayanan yang sudah tersedia
Biasanya disediakan oleh pemberi pelayanan
Tidak melakukan investigasi/penilaian pada hal yang
baru melainkan mengevaluasi yang sudah ada
Menggunakan evaluasi dokumen yang sudah ada
Inform consent tidak diperlukan
Hasil tidak bersifat general
Hypothesis used to generate the standard
Penelitian
Mengidentifikasi pendekatan yang terbaik yang sesuai
dengan standar
Tidak tergantung pada pelayanan yang tersedia
Biasanya inisiatif dari peneliti
membandingkan antara variable terikat dan variable
bebas
Melakukan penilaian terhadap sesuatu yang tidak normal
Menggunakan inform consent
Hasil bersifat general
Testable hypothesis generated 11

Membandingkan terhadap standar Kesimpulan jelas

Metode Audit Keperawatan
Retrospektif
Dilakukan ketika pasien sudah pulang
 Untuk menentukan kriteria dan standar
audit menggunakan data pada rekam medis
pasien.
 Keuntungan metode prospektif adalah bisa
dilakukan lebih mudah dan bisa dilihat di
status
 Kerugian metode prospektif adalah
kesulitan /tidak bisa diperbaiki secara 12

langsung
 Prospektif
Menggunakan data baru
Data yang diperlukan diambil pada
saat pasien masuk
Keuntungan metode prospektif adalah
bisa dilakukan menggunakan estimasi
yang pernah dilakukan.
Kerugian metode prospektif adalah
belum bisa diprediksi apa yang perlu
diperbaiki 13
 Konkuren

 Dilaksanakan dengan menilai proses pelayanan

asuhan keperawatan yang sedang berlangsung/
diselenggarakan.
Keuntungan: pelaksanaan lebih cepat, perbaikan
bisa langsung dilaksanakan, mengurangi bias
retrospektif.
Kerugian:
 Subjek tidak mau/ malu menyampaikan data yang akurat
 Terjadinya perilaku pura-pura/ kepalsuan
 Pencatatan kurang akurat
 Bias karena ketidaktahuan pengamat,
 Memerlukan keputusan berapa kali pengamatan harus 14
dilakukan.
Metode untuk mengembangkan kriteria audit:
1. Mengidentifikasi populasi pasien.
2. Mengidentifikasi kerangka pikir sesuai dengan
tujuan pelayanan.
3. Mengidentifikasi masalah keperawatan yang sering
muncul pada populasi tertentu.
4. Memulai dari kriteria hasil
5. Memulai dari pencapaian tujuan
6. Berasal dari sumber informasi yang spesifik.
7. Membuat design dan format tool 15
Kunci Utama keberhasilan Audit
• Kualitas pelayanan harus diutamakan
• Auditor harus mengimplementasikan tool yang ada
• Koordinator harus melakukan perkembangan dan
evaluasi dari kualitas pelayanan.
• Aturan dan tanggungjawab harus disampaikan.
• Perawat harus menyampaikan proses dan hasil dari
program tersebut.
• Pengenalan data yang adekuat adalah sesuatu yang
penting
• Kualitas data harus dapat diterima dan dapat
digunakan pada setiap level personal 16
Komite keperawatan (Sub Mutu)

Sebelum melakukan audit, komite harus:

• Membentuk minimal 5 anggota yang terdiri dari:
seseorang yang tertarik pada kualitas pelayanan,
kompeten, dan dapat bekerja secara Tim.
• Disarankan setiap anggota menentukan 10
pasien yang akan dilakukan audit tiap bulannya.
Jika prosentase berlebih bisa diambil 10 persen
saja.
17
 Pelatihan Auditor
• Diskusi yang jelas terhadap tujuh komponen pengembangan
kriteria audit
• Diskusi kelompok: harus dapat mencatat jumlah pasien yang
pulang, dan menggambarkan lama periode perawatan yang
melebihi 2 minggu.
• Setiap auditor harus : mengerjakan tugas diatas,
mengadakan pertemuan secara keseluruhan yang
membandingkan serta membahas hal yang ditemukan dan
pada akhirnya dapat menentukan pilihan dari setiap
komponen yang ada
18
Tahapan pemecahan masalah pada rencana asuhan
keperawatan

1. Mengumpulkan data pasien secara sistematis

- Termasuk menggambarkan jadwal rutin pre-
hospital
- Informasi tentang macam-macam penyakit
- Informasi hasil laboratorium
- Informasi tentang TTV
- Informasi tentang pemeriksaan fisik. 19
 Lanjutan…
2. Menentukan diagnosa keperawatan
3. Menuliskan intervensi keperawatan
4. Menentukan tujuan jangka pendek dan
jangka panjang
5. Melakukan implementasi
6. Merencanakan edukasi pasien
7. Melakukan evaluasi
20
 Keuntungan Audit Keperawatan
• Dapat digunakan sebagai metode pengukuran pada setiap
area keperawatan.
• Tujuh fungsi proses asuhan keperawatan dapat mudah
dipahami
• Penilaian system lebih mudah dilakukan
• Hasil lebih mudah dipahami
• Melakukan penilaian pada semua tindakan keperawatan
pada rekam medis pasien
• Menjadi bagian program dari tool pengukuran kualitas 21

pelayanan yang berasal dari rekam medis pasien yang

akurat
Kerugian dari Audit Keperawatan
• Menilai tujuan proses asuhan keperawatan, jadi ini
tidak berguna ketika suatu area dimana tidak
mengimplementasikan hal tersebut.
• Beberapa komponen overlap sehingga sulit untuk
dianalisis
• Menghabiskan banyak waktu
• Memerlukan tim audit yang terlatih
• Menghilangkan informasi yang panjang
• Hanya mengevaluasi catatan keperawatan pada rekam
medis pasien saja sehingga hal tersebut hanya
meningkatkan dokumentasi asuhan tidak asuhan 22

keperawatan secara nyata.

Pelaksanaan Audit
Keperawatan

23
 Pengorganisasian Audit Keperawatan

KOMITE KEPERAWATAN ( Sub Komite Mutu Profesi)

Tim Ad Hock Audit Keperawatan ( Tim Kerja)

Asisten Audit Keperawatan ( Rekam Medis)

10/12/2022 24

KOMITE KEPERAWATAN RS DR MOEWARDI - ARSADA JAWA TENGAH

SIKLUS AUDIT KEPERAWATAN/ KLINIK
PEMILIHAN TOPIK

PENETAPAN
RE-AUDIT
KRITERIA

MENETAPKAN PENGUMPULAN
PERUBAHAN DATA

25
ANALISA DATA
 1. Penetapan topik audit
 Rapat Komite Keperawatan menentukan topik audit yang diikuti
oleh Direksi dan Sub-Komite Mutu Profesi, berdasar:
• Rapat Komite
 Data rutinKeperawatan
rumah sakit menentukan topik audit yang diikuti oleh
Direksi dan Sub-Komite Mutu Profesi, berdasar :
 Survey kepuasan pasien
1. Data Rutin Rumah Sakit
 Observasi pemberian
2. Survey kepuasan pasien pelayanan
Observasi
3. Masukanpemberian
(direksi, asuransi,
pelayananunit-unit, dll)
4. Masukan (direksi, asuransi, unit-unit, dll)
KOMITE KEPERAWATAN RS DR MOEWARDI - ARSADA JAWA TENGAH 10/12/2022 26
 Kriteria topik yang dipilih

• Dapat diperbaiki
• High risk, cost, volume, problem
• Ada dukungan atau konsensus dari para klinisi
• Ada clinical guidelines-nya
27
 Praktek 1: Usulan topik
TOPIK RISIKO VOLUME COST PROBLEM

1..............................

2.............................

3.............................

................................

10/12/2022 28
2. Menyusun latar belakang, tujuan
dan sasaran

Latar-belakang
• Rasionalitas mengenai topik audit
terpilih (pengertian singkat,
epidemiologi internasional-nasional-
RS)
• Ketersediaan guidelines dan isi
pentingnya
29

• Permasalahan yang ada

 Tujuan:
• Memastikan atau memperbaiki mutu
 Tidak hanya ”menghitung jumlah” atau ”memeriksa”
tapi lebih terfokus dalam usaha peningkatan mutu
pelayanan.
• Contoh:
 ”Apakah kita telah memberikan pelayanan
keperawatan terbaik pada pasien dengan ca-mamme?”
 ”Apakah asuhan keperawatan pasien post-operasi
jantung sudah sesuai dengan guidelines/Standar/SPO?”
 “Meningkatkan manajemen pelayanan keperawatan 30

pada pasien dengan ulkus diabetes”

 Sasaran:

”untuk meyakinkan bahwa...”:

• Appropriateness: Apakah pentalaksanaan yang
dilakukan sudah sesuai standar?
• Timeliness : Apakah pentalaksanaan yang
diberikan ”tepat waktu”?
• Effectiveness : Apakah pentalaksanaan yang
diberikan memberikan hasil sesuai dengan yang
diharapkan?
31
 Sasaran lain

• Acceptability*: Apakah pasien puas dengan pelayanan

yang diberikan?
• Accessibility*: Bagaimana kemudahan pasien dalam
mendapatkan pelayanan?
• Efficiency*: Apakah terapi yang diberikan menggunakan
biaya, tenaga dan sumberdaya minimal?
• Equity: Apakah perawatan yang tersedia bisa dirasakan
merata?
Acceptability biasanya lebih melibatkan pasien
Accesibility dan equity biasanya lebih dibahas pada waktu kita memililih tema Audit
Efficiency biasanya dapat dicapai saat peningkatan pelayanan telah dilakukan . 32
 Contoh
Topik Audit:
• Storke haemoragic
Tujuan Utama:
• Meningkatkan mutu asuhan keperawatan pasien dengan storke
haemoragic
Sasaran:
• Untuk meyakinkan bahwa storke haemoragic dirawat sesuai standar
• Untuk yakinkan bahwa asuhan keperawatan storke haemoragic
diberikan dengan ”tepat waktu”

33
 Praktek 2: Penyusunan Latar Belakang

• Tuliskan latar belakang, tujuan dan sasaran sesuai

topik audit yang telah dipilih
10/12/2022 34
SIKLUS AUDIT KEPERAWATAN/ KLINIK
PEMILIHAN TOPIK

PENETAPAN
RE-AUDIT
KRITERIA

MENETAPKAN PENGUMPULAN
PERUBAHAN DATA

35
ANALISA DATA
3. Menyusun kriteria audit
Kriteria adalah:
• Bukti yang diperlukan dan yang harus ada,
bahwa penderita telah diberikan pelayanan pada
taraf yang seoptimal mungkin.
 Diagnosis, asuhan, tindakan, reaksi
penderita, atau peristiwa lain yang ada
kaitannya dengan penyakit atau kondisi yang
berhubungan dengan judul Audit Keperawatan 36
 Contoh
pertanyaan “pancingan” untuk mengidentifikasi kriteria
audit
• Asuhan keperawatan “Nyeri” Pada pasien “infark myocard”
dapat dikatakan baik/bermutu bila?:
• Asuhan keperawatan “Risiko Infeksi ” Pada pasien
“appendiktomy” dapat dikatakan baik/bermutu bila?:
• Harus ada ………….
• Harus ada ………….
• Harus tidak ada………
• Dst 37

* Sesuai dengan topik audit

• Kriteria yang dapat diudit:
 Proses: diagnosis, asuhan, tindakan, edukasi,
dsb
• Kriteria yang jarang diaudit:
 Input: tidak lazim, karena biasanya terkait
dengan keterbatasan
budget, sehingga siklus audit tidak bisa lengkap
 Output: agak sulit karena akan terkait dengan
faktor lain (penyakit
penyerta): Status keluar rumah sakit, LOS, 38

Kematian, Komplikasi
 TIPS PENTING!

• Perlu untuk mendapatkan persetujuan dari perawat senior

karena tanpa persetujuan, maka usaha untuk
meningkatkan atau memperbaiki kinerja akan sulit
dilakukan
 Terutama jika standar yang kita gunakan tidak terlalu
kuat, maka persetujuan regional (lokal) mengenai
standar yang akan digunakan sangat penting.
39
 Menulis kriteria: SMART
• Specific: bersih, tidak ambigu dan bebas bumbu-
bumbu “politik”
• Measureable: dapat diukur
• Agreed: disetujui oleh semua pihak
• Relevant: relevan
• Theoretically sound: berdasarkan bukti klinis yang
terbaik dan terbaru
 www.sign.co.uk
40

 www.cochrane.org
 Perkecualian

• Keadaan-keadaan yang mungkin

merupakan alasan bagi sebuah catatan
medik untuk tidak memenuhi kriteria.
• Merupakan suatu keadaan klinis yang ada
dan dapat menerangkan alasan tidak
terpenuhinya suatu kriteria 41
 Petunjuk Pengumpulan Data

• Menunjukkan bagian-bagian mana dari

suatu catatan keperawatan yang dapat
dipercaya sebagai sumber data
• Petunjuk-petunjuk harus ditulis secara
obyektif dan semua istilah harus
disebutkan secara lengkap.
42
 Contoh
Kriteria Perkecualian Petunjuk
Pengumpulan Data

- Ulkus pada vena kaki -ABPI < 0,8 Form rekam medik no
harus ditangani (ankle brachial 002/RM
dengan kompres kuat pressure index)
berlapis-lapis secara
Berkala Form rekam medis No .........
-”Nyeri dada” - Pasien tidak sadar
dilakukan pengukuran
skala Nyeri
43
 Praktek: Penyusunan kriteria audit
Kriteria Perkecualian Petunjuk
Pengumpulan Data
1. ............................................
2. ................................................

3. .................................................

4. .................................................

5. ................................................

6. ................................................

44
SIKLUS AUDIT KEPERAWATAN/ KLINIK
PEMILIHAN TOPIK

PENETAPAN
RE-AUDIT
KRITERIA

MENETAPKAN PENGUMPULAN
PERUBAHAN DATA

ANALISA DATA 45
 5. Pengumpulan Data
Persiapan:
• Tentukan cara pengambilan data
• Tentukan variabel yang mempengaruhi
hasil
• Tentukan jumlah sampel
46
 Cara Pengambilan Data

• Retrospektif bila data yang anda kehendaki secara rutin telah

dikumpulkan misal pada suatu sistem komputer atau di dalam
buku catatan

• Prospektif diambil pada pasien-pasien yang baru seperti dan

saat mereka masuk
47
 Pelaksanaan

• Umumnya dikerjakan oleh Asisten Panitia Audit (staf RM)

berdasar Instrumen Audit
• Memisahkan rekam medik yang mengandung penyimpangan
(tidak sesuai standar)
• Hasil dicatat dalam bentuk kode 10/12/2022 48
 Kode Hasil Audit

• Kode 1: Sesuai kriteria

• Kode 2:Tidak sesuai kriteria tapi memenuhi
perkecualian (ada alasan/justifikasi)
• Kode 3:Tidak sesuai kriteria tidak memenuhi
perkecualian
49
 6. Variabel
• Varibel diperlukan untuk melihat apakah ada pola dalam mutu
pelayanan yang diberikan kepada pasien
• Varibel diperlukan untuk melihat apakah ada hal-hal tertentu
(dari aspek RS, dokter, perawat, pasien) yang mempengaruhi
mutu pelayanan, misalnya:
 Perwatan penanggung jawab
 Kelas perawatan
 Asal bangsal
 Umur pasien 50

 dsb
7. Penentuan populasi dan sampel
• Ambil seluruh populasi bila topik audit sangat penting
(misalnya operasi)
• Pakai sampel bila jumlah pasien sangat banyak (misal
1.000)
• Sampel pragmatis: 20-50 (biasanya 30) pasien sudah
cukup
• Sampel ilmiah: bila perlu pertanggung –jawaban atau
publikasi ilmiah
51
Pengambilan sampel
• Tehnik sampling adalah tehnik yang
digunakan untuk mengambil sampel dari
populasi (Arikunto, 1998). Pembegian jenis
sampling secara umum ada dua yaitu :
• Probability sampling, yaitu tehnik yang
memberi kesempatan yang sama bagi
anggota populasi untuk dipilih menjadi
sampel
• Non probability sampling, yaitu tehnik yang
tidak memberi kesempatan yang sama
bagi anggota populasi untuk dipilih
menjadi sampel
 Probability sampling

Probability Sampling

Simpel acak sederhana (simple random sampling)

Pada cara ini sebelumnya harus dibuat nomor urut untuk setiap rekam
medis dari kasus-kasus yang sesuai dengan topic audit. Masing-
masing nomor rekam medis mempunyai satu kesempatan yang sama
untuk dipilih

Pengambilan bertingkat (stratified sampling)

Pada cara ini memastikan bahwa setiap kelompok dalam populasi
terwakili oleh sampel. Tehnik ini digunakan bila populasi anggotanaya
tidak homogen dan berstrata secara proposional

Sistematis sampling
Tehnik penentuan sampel berdasar urutan dari anggota populasi
53
yang telah diberi nomor urut.
Non Probalility Sampling
•Purposive sampling
Tehnik penentuan sampel dengan pertimbangan tertentu sesuai yang
dikehendaki peneliti /auditor.
•Consecutive sampling
Pemilihan sampel dengan consecutive (berurutan) yaitu pemilihan sampel
dengan menetapkan subjek yang memenuhi kriteria penelitian/audit
dimasukan dalam peurun waktu penelitian/audit sampai kurun waktu
tertentu, sehingga jumlah sampel yang diperlukan terpenuhi (Sastroasmoro
& Ismail, 1995)
•Incidetal sampling
Tehnik penentuan sampling berdasarkan kebetulan, yaitu siapa saja yang
secara kebetulan bertemu dengan auditor dapat digunakan sebagai sampel.
•Sampling jenuh
Tehnik penentuan sampel bila semua anggota populasi digunakan sebagai
sampel 54
 Praktek Pengumpulan Data
RM 01 RM 02 RM 03 RM 04 DST
Variabel

Kelas
Umur
Perawat PJ
Kriteria
Kriteria 1
Kriteria 2
Kriteria 3
Kriteria 4
Kriteria 5 55
 SIKLUS AUDIT KEPERAWATAN/ KLINIK
PEMILIHAN TOPIK

PENETAPAN
RE-AUDIT
KRITERIA

MENETAPKAN PENGUMPULAN
PERUBAHAN DATA

10/12/2022 56
ANALISA DATA
KOMITE KEPERAWATAN RS DR MOEWARDI - ARSADA JAWA TENGAH
 8. Analisa data

• Re-check: analisa penyimpangan

 Memastikan apakah hasil audit menurut asisten audit
sudah benar (yang disebut menyimpang benar-benar
menyimpang)
• Identifikasi karakteristik sampel audit, apakah dapat mewakili seluruh populasi
• Menghitung tingkat kepatuhan secara umum
• Mengidentifikasi pola penyimpangan
• Mengidentifikasi penyebab penyimpangan 57
 Analisa Data

• Check Sheet
• Histogram: Jam pelaksanaan operasi yang mengalami ILO
• Scatter Diagram: Hubungan antara lama bekerja dengan
jumlah penyimpangan
• Diagram Tulang Ikan / Ishikawa
KOMITE KEPERAWATAN RS DR MOEWARDI - ARSADA JAWA TENGAH 10/12/2022 58
 Penyebab Masalah
Penyebab
• Administrasi/manajemen RS
(fasilitas, peralatan, kebijakan)
• Staf/ Bagian Pelayanan Medik
• Anggota SMF/ individual
• Pelayanan medik khusus (Lab,
X-ray, anestesi, dll)
• Unit/ Pelayanan Keperawatan
Penyebab
• Perawat/ individual
• Pelayanan terapi bukan oleh
dokter
• Kondisi atau ketidaktaatan
pasien
• Faktor masyarakat
• Perlu penyelidikan lebih lanjut
59
 Praktek Analisa Data Audit
Diadram Ishikawa
• Method
• Management
• Material
• Man
• Measurment
• Machine
KOMITE KEPERAWATAN RS DR MOEWARDI - ARSADA JAWA TENGAH 10/12/2022 60
SIKLUS AUDIT KEPERAWATAN/ KLINIK
PEMILIHAN TOPIK

PENETAPAN
RE-AUDIT
KRITERIA

MENETAPKAN PENGUMPULAN
PERUBAHAN DATA

10/12/2022 61
ANALISA DATA
“Bagian terpenting dari siklus audit adalah
membuat perubahan”
Baker et al (1999)
62
8. Tindak lanjut perubahan yang efektif

• Ditujukan pada yang kompeten

• Ada batas waktu
• Dibuat rencana tindak lanjut (POA)
• Tanggung jawab ditegaskan & dikomunikasikan
63
 Tindak Lanjut
• Memuat rencana tindakan koreksi
(permasalahan, rencana tindakan, pelaksana
tindakan, dan batas waktu penyelesaian
tindakan)
• Rencana tindak lanjut (cara, waktu,
pelaksana)
• Kriteria unsur yang perlu direvisi (kalau ada)
• Persetujuan yang berwenang
64
 Praktek: Penyusunan POA
Tindak Tujuan Indikator Penanggung Jangka Biaya
lanjut Keberhasilan jawab waktu

1.......................

2...................

3.....................

4.....................

65
SIKLUS AUDIT KEPERAWATAN/ KLINIK
PEMILIHAN TOPIK

PENETAPAN
RE-AUDIT
KRITERIA

MENETAPKAN PENGUMPULAN
PERUBAHAN DATA

66
ANALISA DATA
 Reaudit
• Lakukan Audit Keperawatan ulang setelah selesai
melakukan intervensi
• Audit terhadap pasien yang datang setelah intervensi
• Jumlah rekam medis yang hampir sama
• Kriteria dan Perkecualian yang sama
• Evaluasi apakah telah ada perbaikan, bila tidak maka perlu
dirumuskan tindak lanjut yang baru 67
 Kesimpulan

• Setiap profesi berfokus pada kualitas pelayanan yang bertanggungjawab kepada

Publik. Audit membantu untuk menjamin kualitas dari kualitas asuhan keperawatan
yang diminta dan dapat dicapai tujuannya. Konsep tersebut sering disebut sebagai
“Quality Assurance”

68