RAHAYU W

Pendahuluan
Permekes 49 tahun 2013
Tugas sub komite mutu dan profesi adalah melakukan audit
keperawatan dan kebidanan

Dilakukan oleh
komite keperawatan
dan mitra
bestari/peergroup
 Penelitian audit medik ,USU 2005
(1) Pemahaman staf medis tentang audit medis hanya sebatas pembahasan kasus
kematian atau bermasalah,
(2) Staf medis kurang tertarik untuk mengikuti kegiatan di komite medik atau
kelompok staf medis fungsional bila tidak terpaksa,
(3) Staf medis tidak mengetahui data pencapaian indikator mutu klinik untuk tingkat
rumah sakit maupun pada kelompok staf medis fungsional tempatnya bertugas,
(4) Kasus yang dibahas umumnya berasal dari ruang bangsal dan terkait dengan
kegiatan pendidikan dokter spesialis,
(5) Pembahasan kasus di tingkat kelompok staf medis fungsional (SMF) berlangsung
tanpa melibatkan komite medik dan sebaliknya kegiatan pada tingkat komite
medik berlangsung tanpa melibatkan seluruh staf medis rumah sakit,
(6) Belum ada ruangan dan staf sekretariat komite medik yang permanen
(7) belum ada dokumen tentang pedoman audit medis, laporan kegiatan audit,
rekomendasi hasil audit dan tindak lanjut pelaksanaan rekomendasi yang sudah
dilaksanakan.
 Reaksi
• Bersemangat
• Sinis
• Kewajiban
• Meragukan
• Melelahkan
 DEFINISI AUDIT KEPERAWATAN
AUDIT...??
• Audit keuangan
• Audit klinik
1.Review kinerja aspek spesifik dari pelayanan
• Audit medis
keperawatan, menggunakan kriteria yang telah
• Audit keperawatan
ditetapkan
2.Proses “Apakah
mengumpulkan informasi dari
prosedur yang ditetapkan sudah dilakukan dengan
laporan
keperawatan atau bukti BENAR”??dokumen lain tentang

pelayanan pasien dan mengkaji kualitas

pelayanan
Bila timmenggunakan quality
audit menemukan hal-hal yang tidak sesuai assurance
mengambil action, dan melakukan re-audit.
standar,
• Review secara detail dan evaluasi catatan
klinis yang telah di seleksi / dipilih oleh tenaga
profesional yang kompeten untuk
mengevaluasi kualitas pelayanan keperawatan
• Audit keperawatan:
– Pengkajian kualitas pelayanan keperawatan
– Menggunakan catatan (rekam medis) sebagai alat
bantu dalam mengevaluasi kualitas pelayanan pasien
• Audit medis: suatu analisis yang sistematis dan
kritis dari kualitas pelayanan medis, termasuk
prosedur diagnosis dan tindakan, penggunaan
sumber-sumber dan outcome yang didapat serta
kualitas hidup pasien
 Definisi Audit Keperawatan
• Elison : menilai kualitas keperawatan klinis
• Goster Walfer:
– Suatu cara untuk mengetahui apakah praktek
keperawatan telah dilakukan dengan baik
– Audit adalah dimana perawat dapat menentukan
standar dari sudut pandangnya sendiri dan
menggambarkan praktek keperawatan yang aktual
 Yang terlibat dlm audit
• Komite Keperawatan (Sub-Komite Mutu
Profesi)
• Tim Ad-hoc Audit medik (Tim Kerja),mitra
bestari/peergroup
• Asisten Audit medik (Rekam Medik)
 Tujuan Audit Keperawatan

Mengevaluasi pelayanan keperawatan

yang telah diberikan
Mencapai kualitas pelayanan
keperawatan dan feasible
Stimulan untuk menuliskan catatan
keperawatan yang lebih baik
Berfokus pada pelayanan yang diberikan
bukan pada si pemberi pelayanan
Berkontribusi dalam penelitian
 Beda Audit & Penelitian
Audit Penelitian
Tidak random Dapat dilakukan random
Membandingkan antara kinerja aktual Mengidentifikasi pendekatan yang
dgn standar terbaik kemudian membuat standar

Biasanya dilakukan oleh pemberi Biasanya dilakukan oleh peneliti

pelayanan

Tidak melibatkan investigasi treatmen Membandingkan antara treatmen baru

baru, namun mengevaluasi penggunaan dengan placebo
treatmen yang sedang dilakukan

Review rekam medis dilakukan oleh orang Membutuhkan akses bagi orang-orang
yang biasa mengaksesnya yang biasanya tidak boleh mengakses

Tidak membutuhkan consent etik Harus dilakukan consent etiki

 Metode Audit Keperawatan
1. Retrospektive :
• pengkajian mendalam terhadap kualitas
pelayanan keperawatan setelah pasien pulang.
• Metode mengevaluasi kualitas pelayanan
keperawatan dengan menilai pelayanan
keperawatan yang di refleksikan dalam rekam
medis pasien yang sudah pulang
• Pada tipe ini, perilaku khusus dideskripsikan
melalui pertanyaan dan penilai akan mencari
jawabannya di dalam rekam medis
• Contoh
– Apakah proses pemecahan masalah menggunakan
renpra?
– Apakah pengumpulan data dilakukan secara
sistematis?
– Apakah ada deskripsi kegiatan rutin pasien sebelum
masuk rs ?
– Apakah hasil tes lab digunakan dalam perencanaan
keperawatan
– Apakah perawat melakukan pengkajian fisik? Apakah
hasilnya digunakan?
– Apakah diagnosa keperawatan dibuat?
2. Concurrent review: evaluasi dilakukan
mewakili pasien-pasien yang masih dilakukan
perawatan. Termasuk mengkaji pasien
langsung sebelum kriteria ditetapkan,
melakukan interview pada perawat yang
bertanggungjawab thd pelayanan pasien dan
melakukan review catatan dan rencana
keperawatan pasien
 Langkah-langkah audit (permenkes
49,2013)
1) pemilihan topik yang akan dilakukan audit;
2) penetapan standar dan kriteria;
3) penetapan jumlah kasus/sampel yang akan
diaudit;
4) membandingkan standar/kriteria dengan
pelaksanaan pelayanan;
5) melakukan analisis kasus yang tidak sesuai
standar dan kriteria;
6) menerapkan perbaikan;
7) rencana re-audit
Langkah-langkah audit
 Identifikasi Masalah
Hal-hal yang dapat dipertimbangkan dalam pemilihan
topik audit keperawatan:
• Rapat komite keperawatan dan sub komite mutu
• Area yang menjadi masalah dapat dijumpai di lahan
praktik.
• Observasi pelayanan
• Rekomendasi dari pasien dan masyarakat.
• Berpotensi jelas untuk meningkatkan pemberian
pelayanan.
• Kaitan dengan volume, risiko dan biaya tinggi jika
upaya perbaikan diterapkan
• Pilih topik yang:
– Dapat diperbaiki
– High risk, cost, volume, problem prone
– Ada dukungan atau konsensus dari para klinisi
– Ada standar yang diacu
 Menetapkan kriteria dan standar

• Kriteria adalah pernyataan eksplisit yang didefinisikan

sebagai elemen representatif dari pelayanan yang
dapat diukur secara objektif.
• Standar adalah aspek pelayanan yang dapat diukur,
yang selalu didasarkan pada hasil penelitian yang
terbaik (ekspektasi tiap kriteria)
• Standar & kriteria wajib (Must Do) → merupakan
kriteria minimum yang absolut dibutuhkan untuk
menjalankan kegiatan sesuai kebutuhan
• Standar kriteria tambahan (Should do) → merupakan
kriteria – kriteria dari hasil riset yang dapat dibuktikan
dan penting.
 Pengumpulan data
• Untuk menjamin pengumpulan data tepat, teliti dan hanya
informasi penting yang dikumpulkan, maka detail dari hal-
hal yang akan di audit ditetapkan sejak awal yaitu kelompok
yang termasuk pengguna pelayanan, dengan tanpa
perkecualian, profesional kesehatan yang termasuk
pemberi pelayanan dan periode penerapan kriteria.
• Ukuran sampel dapat ditentukan menggunakan statistik,
data dapat dikumpulkan dengan sistem informasi
(komputer) ataupun manual
• Kode Pengumpulan data dapat digunakan dengan:
– Nilai 1 = Memenuhi Unsur/kriteria
– Nilai 2 = Memenuhi Perkecualian /tidak ada data ada penjelasan
– Nilai 3 = Deviasi/tidak ada data /tidak ada penjelasan
 Membandingkan hasil pengumpulan
data dengan standar
• Tahap ini merupakan tahap analisis, dimana
hasil dari pengumpulan data dibandingkan
dengan kriteria dan standar.
• Hasil akhir dari analisis adalah apakah standar
sudah sesuai, dapat diaplikasikan, dan
identifikasi alasan ketidaksesuaian standar
dengan kasus
Analisa masalah dg diagram tulang
ikan
 Melakukan upaya perbaikan

• Setelah hasil audit dipublikasikan dan

didiskusikan, kesepakatan sebaiknya dibuat
sebagai rekomendasi perbaikan.
• Rencana kegiatan dilaporkan untuk menentukan
siapa yang akan menyetujui, apa yang akan
dilakukan dan kapan akan dimulai.
• Tiap-tiap poin sebaiknya didefinisikan dengan
jelas termasuk nama-nama individu yang akan
bertanggung jawab dan target waktu pencapaian
 Praktek: Penyusunan POA
Tindak Tujuan Indikator Penanggung Jangka Biaya
lanjut Keberhasilan jawab waktu
1…
2…
3…
4…
5….
 Cara merencanakan Audit
Keperawatan di Rumah Sakit
Desain audit terdiri dari:
• Latar Belakang
• Tujuan audit harus jelas
• Standar dan kriteria harus ditetapkan (kriteria wajib & kriteria
tambahan)
• Bagaimana melakukan pencarian literatur
• Pemilihan topik harus jelas sehingga output jelas
• Strategi pengumpulan data
• Penetapan sampel
• Metode analisa data
• Perkiraan waktu audit → mulai dilaksanakan audit sampai
audit selesai dilaksanakan
 Menindaklanjuti hasil audit

Hasil audit yaitu

• Hasil → telah memenuhi standar atau belum
• Rencana upaya perbaikan pelayanan
keperawatan
 Tindak lanjut perubahan yang efektif
• Ditujukan pada yang kompeten
• Ada batas waktu
• Tanggung jawab ditegaskan &
dikomunikasikan
• Dibuat rencana secara detail (POA)
– Permasalahan, rencana tindakan, pelaksana, batas
waktu, persetujuan yang berwenang
 Melakukan re-audit (second audit cycle)

• Re-audit keperawatan yaitu peningkatan mutu

pelayanan yang bagaimana yang ingin dicapai
pada audit ke dua
 Reaudit
• Lakukan audit medik ulang setelah selesai
melakukan intervensi
– Audit terhadap pasien yang datang setelah
intervensi
– Jumlah rekam medis yang hampir sama
– Kriteria dan Perkecualian yang sama
– Evaluasi apakah telah ada perbaikan, bila tidak
maka perlu dirumuskan tindak lanjut yang baru
 Keuntungan audit keperawatan
• Dapat digunakan sebagai metode penilaian di
seluruh area keperawatan
• Sistem skoringnya mudah
• Hasilnya mudah dipahami
• Mengkaji pekerjaan semua yang terlibat di
dalam catatan pelayanan
 Kekurangan audit keperawatan
• Menilai outcome dari nursing process, sehingga tidak
begitu bermakna di area dimana nursing process
belum di implementasikan
• Banyak komponen yang overlapping membuat analisa
menjadi sulit
• Membutuhkan waktu
• Membutuhkan tim yang telah dilatih melakukan audit
• Menghadapi berbagai macam informasi
• Hanya mengevaluasi rekam medis, dilakukan utk
meningkatkan dokumentasi bukan pelayanan
keperawatan
Melakukan audit Tidak hanya ”menghitung jumlah”
atau ”memeriksa” tapi lebih pada usaha peningkatan mutu
pelayanan.
Bagian terpenting dari siklus
audit adalah membuat
perubahan”
Baker et al (1999)
 Audit pasien COPD oleh nurse
respiratory ,korene More, agust 2013
Clinical audit pasien England 2008
CONTOH AUDIT HISPRUNG
DISEASE.
JUMLAH RM 13
 Hasil Rekapitulasi nilai Audit Proses Keperawatan penyakit
Hirschprung menurut Rekam Medik di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Total nilai (%)

No. Rekam Medik Unsur
Sesuai perkecualian deviasi
Pengkajian
31 (67,3 %) 15 (32,7%) 9
Diagnosa
2 (33,3%) 4 (66,7%) 4
Perencanaan
5 (20%) 20 (80%) 10
1.66.40.80 (A*)
Implementasi
10 (91%) 1 (9%) 3
Evaluasi
1 (16,7%) 5 (83,3%) 3
Discharge planning
2 (66,7%) 1 (33,3%) 3
Pengkajian
10 (22,7%) 34 (77,3%) 11
Diagnosa
1 (25%) 3 (75%) 6
Perencanaan
3 (18,7%) 13 (81,3%) 19
1.73.15.26 (B*)
Implementasi
9 (100%) 0 (0%) 5
Evaluasi
4 (57,1%) 3 (42,9%) 2
Discharge planning
1 (33,3%) 2 (66,7) 3
 Hasil
Skor Total (%)
Unsur – Unsur
No.
Keperawatan
Sesuai Standar Perkecualian Deviasi

1. Pengkajian 394 (55,2%) 134 (18,7%) 187 (26,1%)

2. Diagnosa 35 (23,4%) 50 (33,3%) 65 (43,3%)

3. Perencanaan 117 (25,7%) 186 (40,9%) 152 (33,4%)

4. Implementasi 73 (40,1%) 62 (34,1%) 47 (25,8%)

5. Evaluasi 27 (23,1%) 39 (33,3%) 51 (43,6%)

6. Discharge Planning 32 (41%) 21 (26,9%) 25 (32,1%)

 Contoh audit hisprung
Ko
Deviasi
de Diagnosa
No Diagnosa yang seharusnya muncul (penyimpangan
sam terdokumentasi
)
pel
1 Cemas, Resiko injury, Keterlambatan Resiko infeksi, 4
A* pertumbuhan dan perkembangan, diare, resiko diare
infeksi dan nyeri akut
2 Cemas,Resiko injury, Konstipasi, Resiko Resiko infeksi 3
B*
infeksi
3 Cemas, Resiko Injury, Konstipasi, Diare, Nyeri akut, 6
Keterlambatan pertumbuhan dan resiko infeksi,
C* perkembangan, ketidakseimbangan nutrisi, cemas
resiko infeksi, nyeri akut, defisit volume
cairan, kurang pengetahuan.
4 Cemas, Resiko Injury, Konstipasi, Diare, Resiko infeksi, 5
Keterlambatan pertumbuhan dan nyeri akut,
D*
perkembangan, ketidakseimbangan nutrisi, cemas, Resiko
resiko infeksi, nyeri akut, kurang pengetahuan. injury
5 Cemas, Resiko Injury, Konstipasi, Resiko infeksi, 4
ketidakseimbangan nutrisi, resiko infeksi, nyeri nyeri akut,
E*
akut, kurang pengetahuan. ketidakseimbang
an nutrisi
6 Cemas, resiko infeksi, nyeri akut, kurang Resiko infeksi, 1
F* pengetahuan. nyeri akut,
cemas
7 Cemas, resiko infeksi, nyeri akut, kurang Resiko infeksi, 1
G* pengetahuan. nyeri akut,
 Analisa
• Diagnosa kurang pengetahuan b/d kondisi,
prognosis,kebutuhan pengobatan b/d keterbatasan
kognitif masih belum dituliskan oleh perawat (dari 13
rekam medik, 10 rekam medik tidak menuliskan
diagnosa tersebut (77%), Diagnosa konstipasi jarang
ditegakkan oleh perawat (dari13 rekam medis, 9 rekam
medis tidak menuliskan diagnosa tersebut(69%)).
• Baik dari instrumen audit maupun rekam medik,
auditor tidak menemukan diagnosa terkait aspek
spiritual dan sosial. Padahal seorang perawat
hendaknya merawat pasien secara holistik (bio-psiko-
sosio-spiritual).
 Perencanaan
• Hal tersebut dimungkinkan belum
terpaparnya perawat dalam menggunakan
Nursing Outcome Classification (NOC) dan
Nursing Intervention Classification (NIC)
sebagai acuan dalam pengisian lembar
perencanaan keperawatan. Perawat hanya
mencantumkan nama label baik Outcome
Maupun Intervensi. Maka dari itu, perlu
adanya pelatihan tentang penggunaan
NANDA, NOC dan NIC.
Hasil audit Implementasi keperawatan penyakit
Hirschprung di RSUP Dr. Sardjito (Tabel 14) ditemukan
nilai yang sesuai standar perencanaan SAK sebesar 40,1
%, perkecualian sebesar 34,1 % dan deviasi sebesar
25,8%. Implementasi yang sering dilakukan perawat
adalah mengurangi kecemasan, management nyeri,
kontrol infeksi dan support sistem enhancement. Dari
hasil analisa, perawatan luka pada pasien post operasi
akibat penyakit Hirschprung sangatlah penting,
meskipun kenyataan dilapangan hal tersebut dilakukan
oleh dokter. Perawat dapat berkolaborasi dengan
dokter dalam perawatan luka pasien dan hasilnya
dapat dituliskan dalam rekam medis.
Pada evaluasi komponen dinilai melalui S, O, A,
dan P dimana SOAP ini juga disesuaikan
dengan diagnosa keperawatan yang muncul.
Apabila suatu diagnosa muncul tetapi pada
SOAP tidak, maka akan disebut
penyimpangan. Saat dilakukan audit pada
evaluasi penulisan SOAP (Tabel 14) yang sudah
sesuai standar sebesar 23,1%, perkecualian
33,3% dan deviasi 43,6%.
Hasil audit Discharge Planning keperawatan
yang sudah sesuai dengan standar sebesar
41%, perkecualian sebesar 26,9 % dan deviasi
sebesar 32,1%. Pemberian edukasi discharge
planning perawatan kolostomi post op
pertama bisa lebih dimaksimalkan
dikarenakan menurunkan angka resiko infeksi
selama pasien dirumah.