DASAR AUDIT INTERNAL

Dr. ROESTINA SOEHARDI,M.M.Kes

 DASAR HUKUM
• PERMENKES NO.46 TAHUN 2015
TENTANG
AKREDITASI PUSKESMAS, KLINIK PRATAMA,
TEMPAT PRAKTIK MANDIRI DOKTER, DAN
TEMPAT PRAKTIK MANDIRI DOKTER GIGI
• Permenkes no 5 th 2014
• Permenkes no 75 th 2014
• Buku Standar Puskesmas
 AKREDITASI PUSKESMAS

PELAYANAN
 Kesehatan Ibu, TINDAK
 Kesehatan Anak LANJUT
PEREN EVALUA HASIL
 Keluarga PENGORGANI
CANAA SASIAN DAN SI EVALUAS
Berencana PELAKSANAAN
N (DO) (CHECK) I
 Promosi Kesehatan (ACTION)
(PLAN)
 Kesehatan
lingkungan
 Pelayanan gizi
 Pencegahan &
pengendalian
penyakit KEPATUHAN PROSES TERHADAP
 Kesehatan jiwa STANDAR
 Pengobatan DIUKUR MELALUI STANDAR AKREDITASI
tradisional, (DENGAN METODE TELUSUR )
komplementer &
alternative
 dan lain-lain CONTINUOUS QUALITY
3 IMPROVEMENT
(1) Jika system sudah terbentuk:
• Lakukan pendekatan dengan memperhatikan tiap Elemen Penilaian,
dan penuhi EP tersebut:
• Contoh system pelayanan klinis (Bab VII): dapat digunakan
pendekatan EP
(2) Jika system belum terbentuk/tertata:
• Lakukan pendekatan system:
• Pelajari system pelayanan tsb (misalnya pelayanan laboratorium)
• Gunakan pendekatan: Input – Proses – Output (bisa
dimulai dari Output dulu: jenis pelayanan yang
disediakan, ukuran kinerja output), dilanjutkan: untuk
mencapai output tsb sumber daya apa saja yang
dibutuhkan: sdm, reagen, dsb) dan bagaimana
memenuhi kebutuhan sumber daya tsb.
Kemudian dilanjutkan dengan membangun proses:
proses pelayanan dan bagaimana proses pengendalian
dan peningkatan mutu
PLAN, DO, CHECK, ACTION ( PDCA)
• PDCA merupakan rangkaian kegiatan yang
terdiri dari:
1. perencanaan kerja
2.pelaksanaan kerja
3. pengawalan kerja dan
4.perbaikan kerja yang dilakukan terus
menerus dan berkesinambungan.
• Siklus PDCA digunakan dalam pelayanan
kesehatan untuk penyelesaian masalah dalam
rangka peningkatan mutu pelayanan
kesehatan.
• Siklus PDCA terdiri dari empat tahapan, yaitu:
PLAN, DO, CHECK, ACTION
 1. Perencanaan ( Plan )
• Perencanaan merupakan suatu upaya
menjabarkan cara penyelesaian masalah yang
ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang
lengkap serta saling terkait dan terpadu sehingga
dapat dipakai sebagai pedoman dalam
melaksanaan cara penyelesaian masalah.
• Hasil akhir yang dicapai dari perencanaan adalah
tersusunnya rencana kerja penyelesaian masalah
mutu yang akan diselenggarakan.
 2. Pelaksanaan ( Do )

• Tahapan kedua yang dilakukan ialah

melaksanakan rencana yang telah disusun.
Jika pelaksanaan rencana tersebut
membutuhkan keterlibatan staf lain di luar
anggota tim, perlu terlebih dahulu
diselenggarakan orientasi, sehingga staf
pelaksana tersebut dapat memahami dengan
lengkap rencana yang akan dilaksanakan.
 Implementasi
• Bukti pelaksanaan SPO dalam kegiatan
pelayanan
• Bukti monitoring pelaksanaan SPO, hasil
monitoring dan tindak lanjutnya
• Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
penjadualan program dan hasil-hasil serta
tindak lanjutnya
 Untuk Bab I, II, IV, V
Pendekatan manajemen (POACE):
– Susun Perencanaan
– Susun Pengorganisasian
– Bagaimana Pelaksanaannya (Actuating):
• Kebijakan
• SPO
• Pelaksanaan sesuai rencana dan SPO
• Koordinasi dan komunikasi
– Controlling
– Evaluating
 Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (Bab III, VI, IX):
a. Susun kebijakan mutu puskesmas dan keselamatan pasien
b. Susun (Rencana) Program mutu puskesmas dan
keselamatan pasien (Quality Plan), yang memuat:
• Program mutu manajerial:
• Penilaian kinerja manajerial
• Audit internal
• Penilaian kontrak kerja manajerial
• Penilaian kinerja SDM non Klinis
• Diklat mutu untuk karyawan puskesmas
• Program mutu UKM:
• Penilaian kinerja tiap UKM
• Pemberdayaan masyarakat dalam peningkatan mutu
UKM melalui survey, SMD, dan MMD
• Program mutu klinis (11 program)
c. Menyusun SPO/Panduan/Pedoman termasuk
Panduan Praktik klinis
d. Implementasi program mutu dan keselamatan
pasien
e. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan program
mutu dan keselamatan pasien
f. Pelaporan dan diseminasi hasil pelaksanaan
program mutu dan keselamatan pasien
 11 program kegiatan mutu klinis
1. Penilaian kinerja klinis
2. Penilaian pencapaian sasaran keselamatan pasien
3. Penilaian kinerja dan perilaku SDM Klinis dan rekredensial
4. Penyusunan dan monitoring pelaksanaan Pedoman Praktik
klinis
5. Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi KTD, KNC, KTC, KPC
6. Penyelenggaraan diklat mutu dan keselamatan pasien untuk
praktisi klinis
7. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
8. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien pelayanan
laboratorium
9. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan
obat
10. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan
radiodiagnostik
11. Evaluasi kontrak kerja klinis (PKS klinis)
 Program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di farmasi
• Pendahuluan
• Latar belakang
• Pengorganisasian tim mutu dan keselamatan pasien di farmasi
• Tujuan dan sasaran
• Kegiatan pokok:
• penilaian kinerja dan mutu pelayanan farmasi (mulai dari penetapan
indikator,pengumpulan indikator, analisis, dan tindak lanjut)
• monitoring kejadian efek samping obat dan tindak lanjutnya
• monitoring kejadian kesalahan pemberian obat dan tindak lanjutnya
• penyusunan formularium obat, monitoring peresepan obat sesuai
formularium dan revisi formularium
• pengelolaan risiko pelayan obat
• pendidikan staf tentang mutu dan keselamatan pasien
• Penjadualan
• Evaluasi pelaksanaan kegiatan sesuai jadual yang direncanakan dan
pelaporannya
• Pencatatan, pelaporan dan evaluasi
 Untuk Bab I, II, IV, V
Pendekatan manajemen (POACE):
– Susun Perencanaan
– Susun Pengorganisasian
– Bagaimana Pelaksanaannya (Actuating):
• Kebijakan
• SPO
• Pelaksanaan sesuai rencana dan SPO
• Koordinasi dan komunikasi
– Controlling
– Evaluating
 3. Pemeriksaan ( Check )

• Tahapan ketiga yang dilakukan ialah secara

berkala memeriksa kemajuan dan hasil yang
dicapai dan pelaksanaan rencana yang telah
ditetapkan.
 4. Perbaikan (Action)
• Tahapan keempat yang dilakukan adalah
melaksanaan perbaikan rencana kerja.
Lakukanlah penyempurnaan rencana kerja atau
bila perlu mempertimbangkan pemilihan dengan
cara penyelesaian masalah lain.
• Selanjutnya rencana kerja yang telah diperbaiki
tersebut dilaksanakan kembali.
• Jangan lupa untuk memantau kemajuan serta
hasil yang dicapai. Untuk kemudian tergantung
dari kemajuan serta hasil tersebut kemudian
melaksanakan tindakan yang sesuai.
 PELAKSANAAN KEGIATAN
• JENIS KEGIATAN

• Pengumpulan data pencapaian indikator klinik setiap bulan yang dilakukan

pada minggu pertama bulan berikutnya .
• Pentabulasian data serta pembuatan grafik tren pencapaian setiap bulan
pada 1 bulan berikutnya
• Melakukan analisis data setiap periode 3 (tiga) bulan
• Menyusun laporan evaluasi yang dilakukan pada bulan pertama trimester
berikutnya dan setiap tahun pada tahun berikutnya
• Menyampaikan hasil analisis setiap 3 (tiga) bulan pada bulan pertama
trimester berikutnya dan setiap tahun pada bulan Januari tahun berikutnya
dalam rapat Tinjauan Manajemen dengan unit terkait dan direksi untuk
mendapatkan rekomendasi
• Melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi-rekomendasi yang diberikan
dalam rapat penyampaian hasil sebagai bagian dari upaya perbaikan dan
peningkatan mutu
• Menyusun laporan hasil pelaksanaan rekomendasi dan disampaikan kepada
direksi
 SASARAN PENCAPAIAN INDIKATOR

• Target pencapaian untuk setiap indikator yang

dipantau
 SASARAN AUDIENS
Sasaran audiens dalam Program Pemantauan
Indikator Mutu adalah :

• Pasien baik di rawat inap maupun rawat jalan

• Keluarga pasien dan atau penunggu pasien
• Staf dan karyawan Puskesmas baik medis
maupun non medis
• Dokumen-dokumen terkait dengan indikator
yang dipantau
 5R
ringkas, rapih, resik, rawat, rajin

Audit Tata Graha

• Terima kasih