NO STANDAR KRITERIA PROSES/ KEGIATAN YANG DIAUDIT FAKTA TEMUAN AUDIT REKOMENDASI
1 Mini lokakarya bulanan
Penilaian kinerja Puskesmas tahun
3 sebelumnya dan mengirimkan ke Dinas
Kesehatan dan mendapat feetback dari Dinas
Kesehatan
7 Pemeriksaan keuangan secara berkala tiga
bulan sekali
9 Pelaporan Bulanan
10 Kepatuhan petugas terhadap jadwal kegiatan
oleh penanggungjawab
11 Kebersihan dan pemeliharaan sarpras oleh
penanggung jawab
12 Ketertiban parkir kendaraan karyawan dan
pasien oleh penanggungjawab
14 Apel pagi, apel siang dan pengisian daftar
hadir
AUDIT INTERNAL POKJA ADMEN
JAWABAN
NO KEGIATAN PERTANYAAN
YA
a. Apakah ada undangan?
b. Apakah ada daftar hadir?
c. Apakah waktu pelaksanaan awal bulan?
d. Apakah susunan acara sesuai permenkes (SOP)?
1 Mini lokakarya bulanan
e. Apakah ada peran penanggungjawab upaya?
f. Apakah ada peran peserta lokmin?
g. Apakah dilakukan diskusi pembahasan?
d. Apakah ada notulen?
a. Apakah diPuskesmas membuat PKP?
2 Penilaian Kinerja Puskesmas b. Apakah dalam pembuatan PKP semua program menyampaikan hasil kinerja kegiatan?
c. Apakah setiap akhir tahun Puskesmas mengirimkan PKP ke Dinas Kesehatan?
a. Apakah administrasi penerimaan dan pengeluaran keuangan sudah tertib?
b. Apakah dalam pengelolaan keuangan sudah dibuat buku kas?
Pemeriksaan keuangan secara berkala c. Apakah dalam pengelolaan keuanagan dibuat surat pertanggungjawaban
3
tiga bulan sekali d. Apakah dalam pembelanjaan selalu dibuat perencanaan pembelanjaan?
e. Apakah kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan (RKA) secara berkala?
f. Apakah pemeriksaan keuangan dibuktikan dengan berita acara pemeriksaan?
a. Apakah setiap bulan pemegang program melaporkan kegiatannya?
b. Apakah pemegang program melaporkan tepat waktu yaitu sebelum tanggal 5
4 Pelaporan Bulanan bulan berikutnya?
c. Apakah setiap awal bulan pemegang program sudah melaksanakan tanggungjawabnya
untuk membuat laporan?
a. Apakah petugas sudah menyadari jadwal yang sudah dibuat?
5 Kepatuhan Petugas terhadap Jawal b. Apakah petugas sudah patuh terhadap jadwal yang sudah dibuat?
c. Apakah petugas bertanggungjawab atas jadwal kegiatan yang sudah dibuat?
a. Apakah setiap pegawai sudah melaksanakan apel pagi?
b. Apakah setiap pegawai sudah melaksanakan apel siang?
Pelaksanaan apel pagi, apel siang dan c. Apakah setiap pegawai mengisi daftar hadir yang sudah disiapkan?
6 pengisian daftar hadir d. Apakah pegawai yang tidak hadir memberikan keterangan dengan surat ijin atau
media yang lain?
e. Apakah pegawai yang tidak hadir karena sakit memberikan surat keterangan sakit
6 pengisian daftar hadir
dari dokter?
a. Apakah setiap pegawai sudah tepat waktu dalam pembuatan SKP?
7 Penilaian SKP tepat waktu b. Apakah setiap pegawai dalam membuat SKP sesuai jenjang jabatan massing?
c. Apakah setiap pegawai dalam membuat SKP sesuai tugas pokok dan fungsinya?
a. Apakah lantai semua ruangan disapu setiap hari?
b. Apakah lantai semua ruangan dipel setiap hari?
c. Apakah mebelair dibersihkan setiap hari?
d. Apakah kamar mandi/ WC dibersihkan setiap hari?
8 Kebersihan Puskesmas e. Apakah wastafel dibersihkan setiap hari?
f. Apakah kaca dibersihkan seminggu sekali?
g. Apakah linen diganti seminggu sekali?
h. Apakah atap ruangan/langit-langit dibersihkan 2 minggu sekali?
i. Apakah korden dicuci dalam 3 bulan sekali?
a. Apakah ada penanggung jawab sarana dan prasarana kesehatan?
b. Apakah terdapat kartu inventaris sarpras?
c. Apakah terdapat rencana pemeliharaan?
d. Apakah terdapat jadwal pemeliharaan sarpras?
e. Adakah ceklist hasil pelaksanaan?
9 Pemeliharaan Sarpras
f. Apakah ada SOP pemeliharaan?
g. Apakah ada laporan hasil audit?
h. Apakah ada bukti tindak lanjut dalam bentuk rekomendasi?
i. Apakah ada daftar alat yang perlu dikalibrasi?
j. Apakah ada pelabelan alat yang telah dikalibrasi?
JAWABAN
TIDAK
AUDIT
STANDAR
NO PROSES/KEGIATAN DAFTAR PERTANYAAN
KRITERIA
a. Apakah ada undangan?
b. Apakah ada daftar hadir?
c. Apakah waktu pelaksanaan awal bulan?
d. Apakah susunan acara sesuai permenkes (SOP)?
1 1.1.1 EP 6 Mini lokakarya bulanan
e. Apakah ada peran penanggungjawab upaya?
f. Apakah ada peran peserta lokmin?
g. Apakah dilakukan diskusi pembahasan?
d. Apakah ada notulen?
a. Apakah diPuskesmas membuat PKP?
12.3.2 EP 1 / 2.3.7 EP
Penilaian
2 Kinerja Puskesmas b. Apakah dalam pembuatan PKP semua program menyampaikan hasil kinerja kegiatan?
c. Apakah setiap akhir tahun Puskesmas mengirimkan PKP ke Dinas Kesehatan?
a. Apakah administrasi penerimaan dan pengeluaran keuangan sudah tertib?
b. Apakah dalam pengelolaan keuangan sudah dibuat buku kas?
Pemeriksaan keuangan c. Apakah dalam pengelolaan keuanagan dibuat surat pertanggungjawaban
3 2.3.15 EP
secara berkala tiga bulan sekali d. Apakah dalam pembelanjaan selalu dibuat perencanaan pembelanjaan?
e. Apakah kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan (RKA) secara berkala?
f. Apakah pemeriksaan keuangan dibuktikan dengan berita acara pemeriksaan?
a. Apakah setiap bulan pemegang program melaporkan kegiatannya?
b. Apakah pemegang program melaporkan tepat waktu yaitu sebelum tanggal 5
4 2.3.7 EP 4 Pelaporan Bulanan bulan berikutnya?
c. Apakah setiap awal bulan pemegang program sudah melaksanakan tanggungjawabnya
untuk membuat laporan?
a. Apakah petugas sudah menyadari jadwal yang sudah dibuat?
5 Kepatuhan Petugas terhadap Jadwal b. Apakah petugas sudah patuh terhadap jadwal yang sudah dibuat?
c. Apakah petugas bertanggungjawab atas jadwal kegiatan yang sudah dibuat?
a. Apakah setiap pegawai sudah melaksanakan apel pagi?
b. Apakah setiap pegawai sudah melaksanakan apel siang?
Pelaksanaan apel pagi, apel siang c. Apakah setiap pegawai mengisi daftar hadir yang sudah disiapkan?
6 dan pengisian daftar hadir d. Apakah pegawai yang tidak hadir memberikan keterangan dengan surat ijin atau
media yang lain?
e. Apakah pegawai yang tidak hadir karena sakit memberikan surat keterangan sakit
dari dokter?
a. Apakah setiap pegawai sudah tepat waktu dalam pembuatan SKP?
7 Penilaian SKP tepat waktu b. Apakah setiap pegawai dalam membuat SKP sesuai jenjang jabatan massing?
c. Apakah setiap pegawai dalam membuat SKP sesuai tugas pokok dan fungsinya?
a. Apakah lantai semua ruangan disapu setiap hari?
b. Apakah lantai semua ruangan dipel setiap hari?
c. Apakah mebelair dibersihkan setiap hari?
d. Apakah kamar mandi/ WC dibersihkan setiap hari?
8 Kebersihan Puskesmas e. Apakah wastafel dibersihkan setiap hari?
f. Apakah kaca dibersihkan seminggu sekali?
g. Apakah linen diganti seminggu sekali?
h. Apakah atap ruangan/langit-langit dibersihkan 2 minggu sekali?
i. Apakah korden dicuci dalam 3 bulan sekali?
a. Apakah ada penanggung jawab sarana dan prasarana kesehatan?
b. Apakah terdapat kartu inventaris sarpras?
c. Apakah terdapat rencana pemeliharaan?
d. Apakah terdapat jadwal pemeliharaan sarpras?
e. Adakah ceklist hasil pelaksanaan?
9 2.1.5 EP 3,6 Pemeliharaan Sarpras
f. Apakah ada SOP pemeliharaan?
g. Apakah ada laporan hasil audit?
h. Apakah ada bukti tindak lanjut dalam bentuk rekomendasi?
i. Apakah ada daftar alat yang perlu dikalibrasi?
j. Apakah ada pelabelan alat yang telah dikalibrasi?
AUDIT INTERNAL POKJA ADMEN
STANDAR
NO PROSES/KEGIATAN DAFTAR PERTANYAAN
KRITERIA
a. Apakah ada undangan?
b. Apakah ada daftar hadir?
c. Apakah waktu pelaksanaan awal bulan?
d. Apakah susunan acara sesuai permenkes (SOP)?
1 2.3.10 EP 1 Mini lokakarya bulanan
e. Apakah ada peran penanggungjawab upaya?
f. Apakah ada peran peserta lokmin?
g. Apakah dilakukan diskusi pembahasan?
d. Apakah ada notulen?
a. Apakah diPuskesmas membuat PKP?
12.3.2 EP 2 / 2.3.7 EP
Penilaian
2 Kinerja Puskesmas b. Apakah dalam pembuatan PKP semua program menyampaikan hasil kinerja kegiatan?
c. Apakah setiap akhir tahun Puskesmas mengirimkan PKP ke Dinas Kesehatan?
a. Apakah administrasi penerimaan dan pengeluaran keuangan sudah tertib?
b. Apakah dalam pengelolaan keuangan sudah dibuat buku kas?
Pemeriksaan keuangan c. Apakah dalam pengelolaan keuanagan dibuat surat pertanggungjawaban
3 2.3.15 EP
secara berkala tiga bulan sekali d. Apakah dalam pembelanjaan selalu dibuat perencanaan pembelanjaan?
e. Apakah kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan (RKA) secara berkala?
f. Apakah pemeriksaan keuangan dibuktikan dengan berita acara pemeriksaan?
a. Apakah setiap bulan pemegang program melaporkan kegiatannya?
b. Apakah pemegang program melaporkan tepat waktu yaitu sebelum tanggal 5
4 2.3.7 EP 4 Pelaporan Bulanan bulan berikutnya?
c. Apakah setiap awal bulan pemegang program sudah melaksanakan tanggungjawabnya
untuk membuat laporan?
a. Apakah petugas sudah menyadari jadwal yang sudah dibuat?
5 1.2.4 EP 1 Kepatuhan Petugas terhadap Jadwal b. Apakah petugas sudah patuh terhadap jadwal yang sudah dibuat?
c. Apakah petugas bertanggungjawab atas jadwal kegiatan yang sudah dibuat?
a. Apakah setiap pegawai sudah melaksanakan apel pagi?
b. Apakah setiap pegawai sudah melaksanakan apel siang?
Pelaksanaan apel pagi, apel siang c. Apakah setiap pegawai mengisi daftar hadir yang sudah disiapkan?
6 2.4.2 EP 1 dan pengisian daftar hadir d. Apakah pegawai yang tidak hadir memberikan keterangan dengan surat ijin atau
media yang lain?
e. Apakah pegawai yang tidak hadir karena sakit memberikan surat keterangan sakit
dari dokter?
a. Apakah setiap pegawai sudah tepat waktu dalam pembuatan SKP?
7 2.2.2 EP 4 Penilaian SKP tepat waktu b. Apakah setiap pegawai dalam membuat SKP sesuai jenjang jabatan massing?
c. Apakah setiap pegawai dalam membuat SKP sesuai tugas pokok dan fungsinya?
a. Apakah lantai semua ruangan disapu setiap hari?
b. Apakah lantai semua ruangan dipel setiap hari?
c. Apakah mebelair dibersihkan setiap hari?
d. Apakah kamar mandi/ WC dibersihkan setiap hari?
8 2.6.1 EP 7 Kebersihan Puskesmas e. Apakah wastafel dibersihkan setiap hari?
f. Apakah kaca dibersihkan seminggu sekali?
g. Apakah linen diganti seminggu sekali?
h. Apakah atap ruangan/langit-langit dibersihkan 2 minggu sekali?
i. Apakah korden dicuci dalam 3 bulan sekali?
a. Apakah ada penanggung jawab sarana dan prasarana kesehatan?
b. Apakah terdapat kartu inventaris sarpras?
c. Apakah terdapat rencana pemeliharaan?
d. Apakah terdapat jadwal pemeliharaan sarpras?
e. Adakah ceklist hasil pelaksanaan?
9 2.1.5 EP 3,6 Pemeliharaan Sarpras
f. Apakah ada SOP pemeliharaan?
g. Apakah ada laporan hasil audit?
h. Apakah ada bukti tindak lanjut dalam bentuk rekomendasi?
i. Apakah ada daftar alat yang perlu dikalibrasi?
j. Apakah ada pelabelan alat yang telah dikalibrasi?
AUDIT INTERNAL POKJA ADMEN
Belum sesuai Laporan program meningkatkan ketertiban pencatatan dan pelaporan program kegiatan
Belum sesuai Ceklist Monitoring memelihara sarana dan prasarana agar berfungsi dengan baik
SASARAN METODE
kapus, pj,pelaksana observasi
kapus, pj observasi
pelaksana observasi
pelaksana observasi
pelaksana observasi
kapus observasi
pj sarpras
AUDIT
STANDAR
NO PROSES/KEGIATAN DAFTAR PERTANYAAN
KRITERIA
a. Apakah ada undangan?
b. Apakah ada daftar hadir?
c. Apakah waktu pelaksanaan awal bulan?
d. Apakah susunan acara sesuai permenkes (SOP)?
1 2.3.10 EP 1 Mini lokakarya bulanan
e. Apakah ada peran penanggungjawab upaya?
f. Apakah ada peran peserta lokmin?
g. Apakah dilakukan diskusi pembahasan?
d. Apakah ada notulen?
a. Apakah setiap bulan pemegang program melaporkan kegiatannya?
b. Apakah pemegang program melaporkan tepat waktu yaitu sebelum tanggal 5
2 2.3.7 EP 4 Pelaporan Bulanan bulan berikutnya?
c. Apakah setiap awal bulan pemegang program sudah melaksanakan tanggungjawabnya
untuk membuat laporan?
a. Apakah petugas sudah menyadari jadwal yang sudah dibuat?
3 1.2.4 EP 1 Kepatuhan Petugas terhadap Jadwal b. Apakah petugas sudah patuh terhadap jadwal yang sudah dibuat?
c. Apakah petugas bertanggungjawab atas jadwal kegiatan yang sudah dibuat?
a. Apakah lantai semua ruangan disapu setiap hari?
b. Apakah lantai semua ruangan dipel setiap hari?
c. Apakah mebelair dibersihkan setiap hari?
d. Apakah kamar mandi/ WC dibersihkan setiap hari?
4 2.6.1 EP 7 Kebersihan Puskesmas e. Apakah wastafel dibersihkan setiap hari?
f. Apakah kaca dibersihkan seminggu sekali?
g. Apakah linen diganti seminggu sekali?
h. Apakah atap ruangan/langit-langit dibersihkan 2 minggu sekali?
i. Apakah korden dicuci dalam 3 bulan sekali?
a. Apakah ada penanggung jawab sarana dan prasarana kesehatan?
b. Apakah terdapat kartu inventaris sarpras?
c. Apakah terdapat rencana pemeliharaan?
d. Apakah terdapat jadwal pemeliharaan sarpras?
e. Adakah ceklist hasil pelaksanaan?
9 2.1.5 EP 3,6 Pemeliharaan Sarpras
f. Apakah ada SOP pemeliharaan?
g. Apakah ada laporan hasil audit?
9 2.1.5 EP 3,6 Pemeliharaan Sarpras
Belum sesuai Laporan program meningkatkan ketertiban pencatatan dan pelaporan program kegiatan
Belum sesuai Ceklist Monitoring memelihara sarana dan prasarana agar berfungsi dengan baik
SASARAN METODE
kapus, pj,pelaksana observasi
pelaksana observasi
kapus observasi
pj sarpras
KRITERIA AUDIT AUDITEE ( NAMA)
ADMEN SUGIARTI
Mini lokakarya bulanan
METODE
DAFTAR PERTANYAAN (WAWANCARA) OBSERVASI