Laporan Audit Internal

LAPORAN AUDIT INTERNAL
PUSKESMAS KABUH TAHUN 2016

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JOMBANG
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT karena hanya dengan ijin serta
rahmat-Nya, saya sebagai penyusun dapat menyelesaikan laporan audit internal. Laporan Audit
internal ini merupakan hasil dari pelaksanaan audit yang dilakukan oleh tim untuk memenuhi
standar puskesmas guna peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas Kabuh
Pada kesempatan ini kami mengucapkan terimakasih sebesar-besarnya kepada semua

pihak yang terkait dalam pelaksanaan audit, sserta turut meminta maaf bila dalam pelaksanaan
audit mau pun dalam penyusunan laporan banyak melakukan kesalahan atau kekurangan
Akhirnya kami hanya dapat berharap semoga penyusunan laporan ini dapat bermanfaat bagi
penyusun dan pihak lainnya yang terkait, dalam hal ini adalah manajemen mutu. Meski masih
jauh dari sempurna. Untuk itu saya sangat mengharapkan kritik dan saran yang berguna sebagai
bahan evaluasi atau pembelajaran agar dapat menjadi lebih baik lagi.
Jombang,
Tim Audit Internal
II
III
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ................................................................................................................................................... II
DAFTAR ISI ................................................................................................................................................................ III
BAB I ............................................................................................................................................................................ 1
PENDAHULUAN ......................................................................................................................................................... 1
A. LATAR BELAKANG .............................................................................................................................................. 1
B. TUJUAN AUDIT ..................................................................................................................................................... 1
C. LINGKUP AUDIT .................................................................................................................................................... 1
D. OBJEK AUDIT ........................................................................................................................................................ 1
E. STANDAR/KRITERIA ............................................................................................................................................ 2
F. AUDITOR ................................................................................................................................................................. 2
G. PROSES AUDIT ...................................................................................................................................................... 2
BAB II ........................................................................................................................................................................... 3
PEMBAHASAN ........................................................................................................................................................... 3
A. HASIL AUDIT DAN ANALISIS HASIL AUDIT ................................................................................................... 3
BAB III ........................................................................................................................................................................ 47
PENUTUP ................................................................................................................................................................... 47
III
IV
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas Kabuh perlu dilakukan audit internal.
Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi
masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun
sistem manajemen. Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala
Puskesmas dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi.
B. TUJUAN AUDIT
Pada dasarnya audit merupakan instrumen bagi manajemen untuk membantu

mencapai visi, misi dan tujuan Puskesmas Kabuh dengan cara mendapatkan data dan
informasi faktual dan signifikan berupa data, hasil analisa, penilaian, rekomendasi auditor
sebagai dasar pengambilan keputusan, pengendalian manajemen, perbaikan, perubahan
peningkatan mutu (administrasi dan manajemen, UKM, UKP) Puskesmas Kabuh.
C. LINGKUP AUDIT
Lingkup audit meliputi :
1. Administrasi dan manajemen :Ketepatan penyerahan pelaporan
2. UKM :Capaian Standar Pelayanan Minimal
3. UKP :Capaian Sasaran Mutu UKP dan Kelengkapan unit

sesuai dengan buku Standar Puskesmas
D. OBJEK AUDIT
1. Ketepatan penyerahan pelaporan
2. Capaian Standar Pelayanan Minimal
3. Capaian Sasaran Mutu UKP dan Kesesuaian unit sesuai dengan standar akreditasi
1
E. STANDAR/KRITERIA
1. Batas Waktu penyerahan laporan (manual mutu)
2. Standar Kinerja ( SPM, Sasaran Mutu )
3. Standar Akreditasi (kelengkapan SOP, SK dll sesuai dengan standar yang ada)
F. AUDITOR
1. Ketua : Pudji Istoyo

2. Sekretaris : Miftakul Kasanah
3. Anggota :
a. Titin Tri W
b. Enny Yuliatin
c. Nugroho Tri W
G. PROSES AUDIT
1. Metode Audit, meliputi:

a. Observasi
b. Wawancara
c. Melihat dokumen dan rekaman yang ada
2. Proses Audit, meliputi : Audit dilakukan oleh tim audit secara bergantian pada
masing-masing program/upaya dalam rentang waktu yang telah ditetapkan
3. Jadwal Audit, meliputi :
Administrasi dan Manajemen : Mei
UKM : Juni
UKP : Mei
2
BAB II
PEMBAHASAN
A. HASIL AUDIT DAN ANALISIS HASIL AUDIT
1. Administrasi dan Manajemen
KETEPATAN VALIDITAS
PROGRA WAKTU DATA
NO NAMA PROGRAM RENCANA TINDAK LANJUT EVALUASI
MMER
YA TIDAK YA TIDAK
Laporan ke Dinas Kesehatan

1 Data Dasar Yeni Ika R √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan
Kab. Jombang bisa tepat waktu

2 LB1 Pustu Sumberingin Yeni Ika R √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan
Kurnia Laporan ke Dinas Kesehatan

3 LB1 Pustu Tj Wadung √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan
Indrawati Kab. Jombang bisa tepat waktu

4 LB1 Pustu Pengampon Supami √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

5 LB1 Poli Rawat Jalan Sunarsi √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan
3
KETEPATAN VALIDITAS
PROGRA WAKTU DATA
MMER
YA TIDAK YA TIDAK

8 LB1 Rawat Inap Nunuk A. √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

YANKES Dipertahankan dan ditingkatkan

9 CHN/PHN Sunarsi √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

10 Indera Mata Sunarsi √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

11 Indera telinga Sunarsi √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan
Edy Laporan ke Dinas Kesehatan

12 Gilut √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan
Sugiharto Kab. Jombang bisa tepat waktu

13 Kes Kerja Asrifah √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

14 Kes Olahraga Asrifah √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan
15 Klinik Perusahaan Asrifah √ √ Laporan ke Dinas Kesehatan
4
KETEPATAN VALIDITAS
PROGRA WAKTU DATA
MMER
YA TIDAK YA TIDAK
Dipertahankan dan ditingkatkan Kab. Jombang bisa tepat waktu

16 Klinik Swasta Asrifah √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

17 Napza Asrifah √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

18 Pekerja Formal Asrifah √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan
Utomo Puji Laporan ke Dinas Kesehatan

19 Jiwa √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan
H Kab. Jombang bisa tepat waktu
Utomo Puji Laporan ke Dinas Kesehatan

20 Kesakitan Kes Jiwa √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan
H Kab. Jombang bisa tepat waktu

21 Laboratorium Arli N. √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

22 Loket Susiyati √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan
23 Perawatan Nunuk A. √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan Kab. Jombang bisa tepat waktu
5
KETEPATAN VALIDITAS
PROGRA WAKTU DATA
MMER
YA TIDAK YA TIDAK

KESGA Dipertahankan dan ditingkatkan

24 Bulanan KIA Rianik √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

25 P4K Rianik √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

26 PWS Anak Rianik √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

27 PWS Ibu Rianik √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

28 Kekerasan Anak Enny Y. √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

29 Kes Remaja Enny Y. √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

30 PWS KB Enny Y. √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan
6
KETEPATAN VALIDITAS
PROGRA WAKTU DATA
MMER
YA TIDAK YA TIDAK

31 Kusub Enny Y. √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

32 Poned Bayi Titin Sri W. √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

33 Poned Ibu Titin Sri W. √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

34 UKS Diana √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

35 Usila Ismihayati √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

P2 Dipertahankan dan ditingkatkan

36 Chikungunya A Sukardi √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

37 DBD A Sukardi √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan
38 Malaria A Sukardi √ √ Laporan ke Dinas Kesehatan
7
KETEPATAN VALIDITAS
PROGRA WAKTU DATA
MMER
YA TIDAK YA TIDAK

39 Filariasis A Sukardi √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

40 IMS A Sukardi √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

41 Infeksi Virus Dengue A Sukardi √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

42 Tifoid A Sukardi √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

43 PJB √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

44 PSN √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan
Emilda Laporan ke Dinas Kesehatan

45 Diare √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan
A.W Kab. Jombang bisa tepat waktu
46 ISPA Torvia I. √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan Kab. Jombang bisa tepat waktu
8
KETEPATAN VALIDITAS
PROGRA WAKTU DATA
MMER
YA TIDAK YA TIDAK

47 Kusta Utomo P.H √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

48 TB Supami √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

SE √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

49 Campak Emi S. √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

50 Lap. Imunisasi Emi S. √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

51 KIPI Emi S. √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

52 Surveilance Terpadu/STP Emi S. √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

53 IVA Enny Y √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan
9
KETEPATAN VALIDITAS
PROGRA WAKTU DATA
MMER
YA TIDAK YA TIDAK

54 HT & Obesitas Sunarsi √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

55 Penyakit Tidak Menular Sunarsi √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

GIZI Dipertahankan dan ditingkatkan

56 Laporan Gizi Widayah √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

PL Dipertahankan dan ditingkatkan

57 Klinik Sanitasi Elly S. √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

58 Bulanan PL Elly S. √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

59 SPM Elly S. √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan
60 STOPs Elly S. √ √ Laporan ke Dinas Kesehatan
10
KETEPATAN VALIDITAS
PROGRA WAKTU DATA
MMER
YA TIDAK YA TIDAK

61 TPM Elly S. √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

PROMKES Dipertahankan dan ditingkatkan

62 Promkes Asrifah √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

63 JKN Asrifah √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

64 Jamkesda Asrifah √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

FARMAKMIN Dipertahankan dan ditingkatkan

65 Penggunaan Obat Rasional Sulastri √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan
GUDANG FARMASI Dipertahankan dan ditingkatkan Kab. Jombang bisa tepat waktu
11
KETEPATAN VALIDITAS
PROGRA WAKTU DATA
MMER
YA TIDAK YA TIDAK

66 LPLPO Sulastri √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

67 Mutasi Persediaan Obat Sulastri √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

68 Napza Sulastri √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan

69 IKK Sulastri √ √ Dipertahankan dan ditingkatkan
2. UKM
Target
No Indikator mutu Target Sasaran Capaian Semester 1 Analisa Tindak Lanjut
SPM
SPM
Semester I
12
2016 (%)
INDIKATOR Hasil %
WAJIB
Cakupan ibu hamil k4 ada

Cak.Kunjungan ibu Pendataan ibu hamil oleh bidan desa
1. 95 47,5 714 268 37,54 kesenjangan dari target 47,5%
hamil K4 dan kader
tercapai 37,54%
Cak. Komplikasi
2. kebidanan yang 85 42,5 143 84 58,74 Cakupan sudah mencapai target Mempertahankan cakupan
ditangani
Cak. Pertolongan
Cakupan pertolongan persalinan
persalinan oleh nakes
3. 95 47,5 681 280 41,12 oleh pelayanan kesehatan dari -
yg memiliki
target 47,5% tercapai 41,12%
kompetensi kebidanan
Cakupan pelayanan nifas ada

4. Cak. pelayanan nifas 95 47,5 681 280 41,12 kesenjangan dari target 47,5% -
tercapai 22,68%
Cakupan neonatus dengan

Cak. Neonatus dg
5. 85 42,5 97 22 22,68 komplikasi ditangani dari target -
komplikasi ditangani
42,5% tercapai 22,68%
Cakupan kunjungan bayi ada

pendataan bayi oleh bidan desa dan
6. Cak. Kunjungan bayi 96 48 664 273 41,11 kesenjangan dari target 48%
kader
tercapai 41,11%
13
Cak. Desa / kelurahan
7. 100 50 16 10 62,50
UCI
Cak. Pelayanan anak

8. 90 45 2578 985 38,21
balita
Cak. Pemberian
MP-ASI pada anak
9. 100 50 12
usia 6-24 Bulan dari
Keluarga Miskin
Cak. Balita gizi buruk

10. mendapat 100 50 0 0
perawatan
Cak. Penjaringan
11. kesehatan siswa SD 100 50 0 0
dan setingkat
12. Cak. Peserta KB aktif 80 40 6981 5208 74,60 Cakupan melebihi target Pendataan kembali pus
Cak. Penemuan &

13. penanganan penderita 0
penyakit
1) AFP rate per

Tidak ditemukan penduduk <15 th Kerjasama dengan bidan desa untuk
100.000 penduduk < >5 >2,5 0 0 -
dengan AFP melaporkan jika ada AFP
15 tahun
14
2) Penemuan Cakupan rendah terdapat
Memperketat skreaning balita batuk
penderita Pneumonia 100 50 145 22 15,17 kesenjangan dari target sebanyak
sesak dilayanan KIA melalui MTBS
Balita 34,18%
Memperketat skreaning dirawatjalan

3) Penemuan Cakupan rendah karena skreaning
dan meningkatkan pemeriksaan
penderita baru TB 100 50 40 3 7,50 penderita rawat jalan kurang
kontak intensif terhadap keluarga
BTA + intensif
BTA +
4) Penderita DBD
100 50 9 9 100,00 - -
yang ditangani
5) Penemuan
100 50 1113 455 40,88 Sudah mendekati target -
penderita diare
Cak.Pelayanan
Kesehatan Dasar
14. 100 50 22743 3759 16,53
Pasien Masyarakat
Miskin
Cak. Pelayanan
kesehatan rujukan
15. 100 50 1116 473 42,38
pasien Masyarakat
Miskin
15
Cak. Pelayanan gawat
darurat level 1 yg
16. harus diberikan 100 50 0 0 -
sarana Kesehatan di
Kabupaten
Cak. Desa / kelurahan

mengalami KLB yang
17. 100 50 0 0 - Tidak ada KLB -
dilakukan PE < 24
Jam
18. Cak. Desa siaga aktif 95 47,5 16 16 100,00
INDIKATOR
TAMBAHAN
Cakupan BBLR yang Semua BBLR yang ada sudah Pendataan ibu hamil oleh bidan desa
1. 100 50 97 19 19,59
ditangani ditangani dan kader
Cak. pelayanan
2. 80 40 6492 4752 73,20 Cakupan sesuai target Mempertahankan cakupan
kesehatan remaja
Cak. pelayanan Cakupan selain di posyandu lansia

3. Kesehatan pra usila 75 37,5 12424 3103 24,98 Cakupan masih di bawah target juga menambah dari kunjungan poli
dan usila lansia
Balita naik berat Kerja sama dengan lintas sektor dan

4. 80 40 2506 1594 63,61 Cakupan N/D kesenjangan 16,4%
badannya lintas program
16
Balita Bawah Garis
5. <7 <3,5 3241 49 1,51
Merah
Cak. Balita mendapat

6. kapsul vitamin A 2 95 47,5 2579 2766 107,25
kali per tahun
Cak. Bumil mendapat Cakupan bumil mendapat 90 tablet Pendataan sasaran ulang ibu hamil
7. 90 45 714 110 15,41
90 tablet Fe 90 tablet Fe kesenjangan 2,05% dengan kehamilan trimester 3
8. Cakupan Kadarzi 80 40 22 12 54,55
Kecamatan Bebas
Rawan gizi penduduk
9. 85 42,5 3241 1446 44,62
(<15% gizi kurang
dan gizi buruk)
10. Cak. Rawat jalan 20 10 41400 10717 25,89
11. Cak. Rawat inap 2 1 0 0
Pelayaanan gangguan
jiwa di sarana
12. 20 10 0 0
pelayanan kesehatan
umum
Cak. Pelayanan
13. kesehatan kerja pada 90 45 0 0
pekerja formal
17
Rumah/bangunan Penyuluhan ke masyarakat tentang
14. bebas jentik nyamuk >95 >47,5 7272 6747 92,78 Target masih belum tercapai PHBS, mengaktifkan kembali kader
Aedes jumantik
Pemeriksaan kontak
15. 100 50 17 17 100,00 - -
intensif kusta
Penderita kusta PB
16. >90 >45 1 1 100,00 - -
yang RFT
Kesembuhan
17. penderita Tb Paru 100 50 4 4 100,00 - -
BTA Positif
Cakupan penderita diare rendah

Balita dengan diare Meningkatkan manajemen diare
18. 100 50 549 38 6,92 terdapat kesenjangan sebesar
yang ditangani balita
43,08%
Penderita malaria
19. 100 50 1 1 100,00 - -
yang diobati
20. Institusi dibina 100 50 78 4 5,13 Belum mencapai target
TTU memenuhi
21. 100 50 4 4 100,00 - -
syarat
Cakupan Open Belum mencapai target, Program Pemicuan ulang, Advokasi dengan
22. Defecation Free 90 45 24 0 - desa STBM ( ODF) belum pihak ke III ( kaitannya dengan
(ODF) mencapai target dana )
18
Ketersediaan obat
23. 90 45 179 167 93,30 Target sudah tercapai Mempertahankan cakupan
sesuai kebutuhan
24. Rumah tangga sehat 90 45 0 Kegiatan belum dilaksanakan Akan dilaksanakan bulan Desember
Upaya penyuluhan P3
25. 20 10 477 105 22,01 Capaian sudah tercapai Pertahankan dan tingkatkan caian
NAPZA
Posyandu Purnama
26. 54 27 74 74 100,00 Sudah mencapai target Pertahankan dan tingkatkan cakupan
dan Mandiri
3. UKP
HASIL TEMUAN AUDIT INTERNAL
TGL UNIT AUDITOR TEMUAN AUDIT
LOKET a. SK yang belum ada

06/05/2016 TIM AUDIT
PENDAFTARAN 1. SK Penyampaian hak dan kewajiban pasien pada pasien dan petugas
19
2. SK tentang jam buka loket pendaftaran
3. File tiap petugas belum ada
b. SOP
1. Koordinasi dan komunikasi
2. MOU rujukan
3. Rapat antar unit
c. Pencatatan dan Pelaporan
1. Rencana kerja
2. Evaluasi hasil kegiatan
3. Visualisasi data
d. Sarana dan prasarana
1. TV belum terpasang
2. Belum ada pengeras suara
20
3. Kursi tunggu kurang
1 Pedoman Eksternal masih pengajuan
2 Pedoman Internal
- SK belum lengkap
3 SOP
- belum lengkap
01/05/2016 OBAT TIM AUDIT - format masih perlu pembetulan
-kegiatan belum terlaksana sesuai dengan SOP
4 SDM
- Sertifikat pelatihan belum ada
5 Perencanaan
- POA belum ada
21
- RPK belum lengkap
6 Pencatatan dan pelaporan
- Banner, alur pemeriksaan kamar obat belum ada
- Alur pelayanan belum ada
- Jam buka belum ada
-Buku pantau penyediaan obat emergency di unit terkait belum ada
1. Pedoman Eksternal Belum ada

14/05/2016 UGD TIM AUDIT
2. Pedoman internal belum ada
22
3. Ruangan dan peralatan tidak memenuhi standar
4. Kelengkapan administrasi petugas belum lengkap
5. Perencanaan dan pelaporan belum ada
a. SK yang belum ada
b. SK dan tupoksi ( masih di TU)
c. File petugas P2 belum ada
d. SOP belum ada semua
e. Kerangka acuan kerja belum ada

13/05/2016 P2 TIM AUDIT
f. Indikator kinerja program belum ada
1. Pencatatan dan Pelaporan
2. Perencanaan kegiatan di luar dan di dalam gedung
belum ada
Pencatatan rekam medik pasien
23
3. Pencatatan rujukan
4. Deteksi dini pada keluarga dan masyarakat
5. Scranning
6. Pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan
7. Visualisasi data hasil kegiatan
8. Evaluasi hasil kegiatan
d. SOP yang belum ada
1. Rekam medis
2. Pembersihan jalan nafas dengan suction
3. Pemberian O2 dengan nasal kanule
4. Penilaian kesadaran dengan pemeriksaan GCS
5. Pemasangan infus dan pemberian cairan
6. Pemberian obat secara parenteral termasuk OAD
24
7. Pemberian obat suppositoria
8. Penatalaksanaan rujukan lanjutan ke RS pasien gawat
atau yang tidak bisa ditangani di Puskesmas
9. Penatalaksanaan hipoglikemia dan hiperglikemia
1. SK rujukan
b. SOP yang belum ada
1. Penanganan gawat janin
11/05/2016 POLI KIA TIM AUDIT 2. Pengelolaan bahan habis pakai medis Poli KIA/KB
3. Pelayanan PPIA
4. Pelayanan KTP (Kekerasan Terhadap Perempuan)
c. Pedoman Eksternal
d. Permenkes No. 75 Tahun 2014
25
e. SDM
f. Jumlah dan jenis petugas KIA/KB
g. Pencatatan dan Pelaporan
1. Inventaris barang
2. Menyusun program keselamatan/keamanan KIA/KB
Puskesmas yang mengatur resiko keselamatan yang potensial
di KIA/KB
3. Pencatatan orientasi petugas KIA/KB untuk prosedur dan
praktek keselamatan/ keamanan kerja
4. Pemantauan penggunaan APD dan pelaksanaan prosedur
kesehatan dan keselamatan kerja ( KIA/KB)
5. Identifikasi, analisa dan tindak lanjut resiko keselamatan di
KIA/KB
26
1. Daftar kasus-kasus gawat darurat/ beresiko
tinggi yang bisa ditangani di PONED
2. Kasus-kasus PONED yang dirujuk
3. Obat-obatan PONED
4. Inform consent
09/05/2016 PONED TIM AUDIT 5. Tim PONED
6. Penanganan limbah pelayanan PONED
1. Pelayanan PONED
2. Asuhan kebidanan
3. Penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan
PONED
27
4. Inform consent
5. Penanganan limbah pelayanan PONED
c. SDM
d. Telaah kualifikasi tenaga
e. Sarana dan Prasarana
Pembuangan limbah
1. Ketentuan jam buka pelayanan laborat
2. Pemeriksaan laborat yang beresiko tinggi
07/05/2016 LABORAT TIM AUDIT (speimen, sputum, darah)
3. Jenis pelayanan laborat
4. Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
5. Penetapan indikator kinerja mutu pelayana
28
laborat Puskesmas
b. SOP ada yang perlu revisi
c. Pelaporan dan Pencatatan
1. Menyusun program keselamatan/ keamanan
laborat Puskesmas yang mengatur resiko
keselamatan yang potensial di lab dan area lain
yang mendapatkan pelayanan lab
2. Menyusun dan menyepakati indikator kinerja lab
3. Pemantauan penggunaan APD dan pelaksanaan
prosedur kesehatan dan keselamatan kerja
( petugas lab)
4. Pemantauan kesesuaian prosedur pengelolaan
limbah medis (petugas lab)
29
5. Pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan lab untuk pasien urgent/gadar
(pasien, dokter, perawat, petugas lab)
6. Pemantauan pencatatan hasil lab kritis dalam
rekam medis pasien
7. Pengamatan ketersediaan reagen
8. Pengamatan penyimpangan di lab puskesmas
9. Pemantauan mutu eksternal oleh pihak yang
kompeten
10. Orientasi staf lab untuk prosedur dan praktek
keselamatan/keselamatan kerja
11. Rapat mengenai monitoring pelaksanaan
pelayanan lab
30
12. Bukti dokumen tindakan perbaikan bila ada
penyimpangan
13. Analisa capaian indikator kinerja lab
14. Grafik trend pemeriksaan lab
Catatan : SK dan SOP perlu revisi
1. Jenis obat gigi dan bahan lain yang harus tersedia
2. Permintaan pemeriksaan, penerimaan pasien,
pendiagnosaan, rencana perawatan dan tindakan medis

03/05/2016 POLI GIGI TIM AUDIT
gigi
3. Penetapan rujukan untuk kasus tertentu yang
dilaksanakan dan digunakan untuk pelaporan
4. Pengendalian mutu pelayanan di poli gigi
31
5. Mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis
7. Penyusunan rencana layanan medis dan pelayanan
terpadu
1. Pengoperasian dental unit
2. Pengoperasian Hight speed
3. Pengoperasian kompresor
4. Cuci tangan
5. Pencabutan gigi dengan infiltrasi anestesi
6. Pericoronitis kronis
7. Rujukan ke faskes lebih tinggi
8. Abses gigi
9. Ulkus dikubitus
32
10. Injeksi dengan infiltrasi anestesi
11. Pencatatan pelaporan
c. Ruangan tidak memenuhi standart
d. Peralatan yang tidak ada
1. APD
2. Kalibrasi alat untuk sterilisasi
e. Pencatatan dan Pelaporan
1. Menyusun rncana pelatihan petugas poli gigi
2. Pelaksanaan survey kepuasan pelanggan
3. Sosialisasi SOP
4. Sosialisasi pemahaman SK dan SOP penyusunan
rencana layanan medis
5. Pengamatan dan penyimpangan di poli gigi
33
a. Sk Pelayanan imunisasi yang belum ada
1. SK Pendelegasian wewenang
2. Sk jenis pelayanan imunisasi
3. SK jadwal pelayanan imunisasi
4. SK pengadaan vaksin
5. SK inform konsent
02/05/2016 IMUNISASI TIM AUDIT 6. SK penanganan pasien KIPI
7. SK pencatatan dan pelaporan pasien KIPI
1. SOP imunisasi TD
2. SOP pemeliharaan vaksin pada lemari dingin
3. SOP penanganan vaksin
4. SOP pencatatan dan pelaporan imunisasi
34
c. SDM
1. File jumlah dan jenis petugas imunisasi
2. sertifikat pelatihan imunisasi
3. bukti pelatihan petugas
4. telaah kualifikasi tenaga
d. Ruangan tidak sesuai dengan standart
e. Daftar peralatan imunisasi
1. Bok pendingin,tahan dingin 7 hari
2. Termos khusus tahan dingin 12 jam
3. Termos vaksin tahan dingin 3 hari
4. Lemari es biasa (alat pembuat coolpack)
5. Lemari es penyimpanan vaksin standart
WHO
35
6. Komputer dan printer
f. Pencatatan dan Pelaporan yang belum ada
1. Jadwal pengambilan vaksin
2. Menyusun dan menyepakati indikator kinerja
imunisasi
3. Membentuk tim pelaksana imunisasi
4. Worksop cara pelaksanaan imunisasi dengan
benar dan sosialisasi vaksin baru
5. Laporan uniject yang rusak
6. Jadwal pertemuan rutin program imunisasi
7. Grafik pencapaian Bias Campak anak
sekolah SD/MI
8. Grafik pencapaian Bias DT/TD anak sekolah
36
SD/MI kelas 1
a. SOP yang belum ada
1. Pemberian edukasi bila keluarga menyediakan
makanan
2. Asuhan gizi
b. Ruangan tidak memenuhi standart
c. Sarana dan prasarana

04/05/2016 POLI GIZI TIM AUDIT
1. Media informasi
2. Tempat sampah ruangan
3. Lembar balik
4. Brosur
5. Daftar menu harian
6. Daftar kandungan gizi di setiap menu
37
7. Banner gizi seimbang
8. Banner status gizi berdasar BB/TB
d. Pencatatan dan Pelaporan
1. Rekam medis
2. Pelaksanaan identifikasi pasien sesuai SOP
3. Pelaksanaan survey kepuasan pelanggan
4. Evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat
gizi
5. Pemantauan pelaksanaan alur pelayanan pasien
6. Evaluasi, analisa, tindak lanjut serta evaluasi hasil
tindak lanjut
7. Evaluasi kelengkapan status gizi pada rekam medis
8. Analis capaian indikator kinerja dan kunjungan poli
38
gizi
8. Analisa pemenuhan persyaratan kompetensi petugas
gizi
9. Grafik status gizi pada balita dan ibu hamil
10. Grafik kunjungan ke poli gizi
39
LAPORAN TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL PUSKESMAS KABUH
No UNIT/ AUDITOR ANALISA /URAIAN KETIDAK SESUAIAN RENCANA TINDAK WAKTU PJ STATUS
. BAGIAN LANJUT VERIFIKASI
PENYELESAI
AN
1. Pendaftaran Tim Audit - SK dan SOP masih banyak yang kurang - Melengkapi SK dan 1 minggu Susiati Selesai
SOP yang masih ada

kekurangannya dan
menerapkannya
40
PENYELESAI
AN
- File tiap petugas belum ada - Melengkapi file
petugas
- Dalam Pencatatan dan pelaporan belum ada RPK, - Melengkapi
dan evaluasi hasil kegiatan
pencatatan dan
pelaporan dan hasil
evaluasi
- Sarana dan prasarana belum lengkap - Melengkapi sarana

dan prasarana yang
dibutuhkan
menggunakan
pengeras suara saat
memanggil pasien,
menambahkan kursi
tunggu
41
PENYELESAI
AN
02. Kamar Obat Tim Audit - SK dan SOP masih banyak kekurangan - Melengkapi SK dan 1 minggu Sulastri Selesai
- File Dokumen petugas masih belum lengkap
SOP yang masih ada
- POA belum ada
kekurangannya dan
- Pada pencatatan dan pelaporan masih belum ada
buku pantau penyediaan obat emergency di unit menerapkannya
terkait , alur pelayanan dan jam buka masih belum - Menyusun POA
terpasang - Melengkapi file
dokumen petugas
- Membuat buku
pantau penyediaan
obat emergency
- Membuat dan
memasang alur
pelayanan
42
PENYELESAI
AN
03. Unit UGD Tim Audit - SK dan SOP belum ada - Melengkapi SK dan 1 minggu A.Sukardi Selesai
- File petugas belum ada
SOP yang masih ada
- Ruangan tidak memenuhi standart
kekurangannya dan
- Peralatan tidak memenuhi standar
- Perencanaan dan pelaporan belum ada menerapkannya
- Melengkapi file
petugas
- Melakukan
pengajuan
pembangunan
gedung Puskesmas
tahun 2017
- Membuat cek lis
jadwal pemeliharaan
peralatan
- Melakukan usulan
peralatan yang
belum tersedia
sesuai dengan
standar
- Membuat
perencanaan dan
melengkapi
43
pendokumentasian
PENYELESAI
AN
04. P2 Tim Audit - SK masih banyak yang belum ada, SOP masih banyak - Melengkapi SK dan 1 minggu A.Sukardi Selesai
yang perlu direvisi SOP yang masih ada
- File petugas P2 belum ada kekurangannya dan
- Kerangka acuan kerja belum ada menerapkannya

- Melengkapi file
- Indikator kinerja program belum ada
petugas
- Pencatatan rekam medik pasien masih belum lengkap dan
- Membuat kerangka
pendokumentasian kegiatan masih belum lengkap
acuan kerja
- Menentukan
indikator kinerja
- Melengkapi
pencatatan rekam
medis dan
dokumentasi
44
PENYELESAI
AN
06. Rawat Inap Tim Audit - SK dan SOP masih kurang yang belum ada - Melengkapi SK dan 1 minggu Nunuk Selesai
Ambarwati
- Pencatatan dan Pelaporan masih belum tertata dan belum SOP yang masih ada
terdokumentasi secara rinci serta belum adanya kekurangannya dan
pemantauan berkala menerapkannya
- Pedoman Eksternal masih belum ada
- Memperbaiki sistem
pencatatan dan
pemantauan pada
Rawat inap
- Melengkapi
dokumen eksternal
07. Poli KIA Tim Audit - SK dan SOP masih belum lengkap - Melengkapi SK dan 1 minggu Rianik Selesai
- Pedoman Eksternal SOP yang masih ada

kekurangannya dan
- Struktur petugas KIA/KB belum tertempel
menerapkannya
- Pencatatan dan Pelaporan masih belum terdokumentasi
- Melengkapi
secara rinci serta pemantauan poli KIA/KB belum
dokumen eksternal
45
PENYELESAI
AN
terintegrasi - Menempel struktur
petugas KIA/KB
pencatatan dan
pelaporan serta
pemantauan
08. Poned Tim Audit - SK dan SOP masih belum lengkap - Melengkapi SK dan 1 minggu Titin Sri W Selesai
- Penanganan pembuangan limbah SOP yang masih ada

kekurangannya dan
- Telaah kualifikasi tenaga
menerapkannya
- Melakukan
koordinasi dengan
program Kesling
mengenai limbah
- Melengkapi
persyaratan
46
PENYELESAI
AN
kompetensi tenaga
sesuai standar di
poned
47
PENYELESAI
AN
09. Laborat Tim Audit - SK dan SOP masih belum lengkap dan masih perlu adanya
- Melengkapi SK dan 1 minggu Arli Selesai
revisi Nardiyanti
SOP yang masih ada
- Pencatatan dan Pelaporan masih belum terdokumentasi
kekurangannya dan
secara rinci serta pemantauan yang belum terintegrasi
menerapkannya
pencatatan dan
pelaporan serta
pemantauan
48
PENYELESAI
AN
10. Poli Gigi Tim Audit - SK dan SOP masih belum lengkap dan perlu adanya revisi
- Melengkapi SK dan 1 minggu dr.Edy Selesai
Sugiharto
- Ruangan tidak memenuhi standart SOP yang masih ada
kekurangannya dan
- Peralatan APD tidak ada
menerapkannya
- Kalibrasi alat untuk sterilisasi
- Melakukan
- Pencatatan dan Pelaporan pendokumentasian belum pengajuan
lengkap serta pemantauan belum terintegrasi
pembangunan
gedung Puskesmas
tahun 2017
- Kalibrasi alat masih
belum dilaksanakan
pencatatan dan
pelaporan serta
pemantauan
49
PENYELESAI
AN
11. Imunisasi Tim Audit - SK dan SOP masih belum lengkap dan perlu adanya revisi
- Melengkapi SK dan 1 minggu Emi Suprapti Selesai
- Ruangan tidak sesuai dengan standart SOP yang belum

ada dan merevisi
- Daftar peralatan imunisasi yang harus ada
SOP yang salah
1. Bok pendingin,tahan dingin 7 hari
- Melakukan
2. Termos khusus tahan dingin 12 jam pengajuan
3. Termos vaksin tahan dingin 3 hari pembangunan
4. Lemari es biasa (alat pembuat coolpack) gedung Puskesmas

tahun 2017
5. Lemari es penyimpanan vaksin standart
- Melengkapi daftar
WHO
peralatan imunisasi
6. Komputer dan printer sesuai dengan
- Pencatatan dan Pelaporan belum lengkap standar
- Melengkapi
pencatatan dan
pelaporan
50
PENYELESAI
AN
12. Poli Gizi Tim Audit - SOP masih belum lengkap - Melengkapi SK dan Widayah Selesai
- Ruangan tidak memenuhi standart SOP yang belum

ada
- Sarana dan prasarana belum lengkap
- Melakukan
- Pencatatan dan Pelaporan pendokumentasian masih kurang
pengajuan
lengkap dan belum sesuai dengan SOP
pembangunan
gedung Puskesmas
tahun 2017
- Melengkapi sarana
dan prasarana
- Melengkapi dan
membuat pencatatan
dan pelaporan sesuai
dengan standar SOP
51
PENYELESAI
AN
13. Tata Usaha Tim Audit - SK dan SOP ada tetapi belum lengkap dan perlu - Melengkapi SK dan 1 minggu Mashudi Selesai
adanya revisi
SOP yang belum
- Semua Variable pada input, proses dan Output
ada
belum dilengkapi
- Melengkapi semua
dokumen sesuai
dengan standar
AUDIT INTERNAL SASARAN MUTU PUSKESMAS KABUH TAHUN 2016
N Unit Indikator mutu Target Pencapaian Pencapaia Analisa Tindak lanjut

o pelayanan n target
1 LOKET Psoses pendaftaran pasien baru di loket ≤7 menit 90 % 91,8% Tercapai  Pasien Memasang mikrofon
pendengaran
kurang
 Pcare trobel
52
2 KIA Pelayanan ANC 10 T 100 % 100% Tercapai - Mempertahankan mutu
pelayanan
3 KB Konseling HIV AIDS kepada akseptor KB baru 100 % 100 % Tercapai - Mempertahankan mutu
pelayanan
4 Gizi Konseling gizi pada ibu hamil baru KEK 100 % 100% Tercapai - Mempertahankan mutu
pelayanan
5 Imunisasi Sekrining Status TT pada CPW 100% 100% Tercapai - Mempertahankan mutu
pelayanan
3 BP Pasien BP mendapatpelayanandokter 90% 95,5% Tercapai  Dokter dinas luar Mempertahankan mutu
pelayanan
4 Poligigi Mempertahankan gigi tetap untuk tidak dicabut pada 70% 73,5% Tercapai Mempertahankan mutu
kasus caries pelayanan
5 Kamarobat Waktu tunggu pembuatan puyer ≤ 10 menit 90% 100% Tercapai Mempertahankan mutu
pelayanan
6 Laboratoriu Waktu tunggu hasil pemeriksaan darah lengkap 90 % 79,2% Tidak  Alat eror Perbaikan alat
m ≤45 % menit tercapai  Mati lampu Penggunaan jamset
7 UGD Pemasangan infus untuk pasien baru di UGD satu 100% 65,2 % Tidak  Petugas belum Membuat SOP perawatan
kali masuk tercapai mengerti SOP luka di temple di dinding
perawatan luka Mempelajari isi SOP
Pelatihan perawatan luka
8 PONED Pelaksanaan IMD selama 1 jam pada ibu bersalin di 90 % 94,4% Tercapai - Mempertahankan mutu
PONED pelayanan
53
9 Rawatinap Pasien yang mengalami phlebitis di ruang rawat ≤ 20% 1,7 % Tercapai - Mempertahankan mutu
inap ≤20 % pelayanan
10 Ambulans Terlayaninya kasus rujukan UGD, rawat inap dan 100% 100% Tercapai - Mempertahankan mutu
PONED Puskesmas Kabuh oleh ambulans pelayanan
11 Adminitrasi Semua pertugas medis dan para medis mempunyai 100% 70,3% Tidak  Masih banyak Mewajibkan petugas
SIK tercapai pegawai yang medis dan para medis
belum untuk segera mengurus
mempunyai SIK SIK
54
55
BAB III
PENUTUP
Audit internal telah berhasil diselesaikan selama berlangsungnya kegiatan audit ada
beberapa temuan sebagai koreksi yang harus dibenahi dan dilengkapi. Pelaksanaan
dilakukan secara tim dengan jadwal sesuai dengan yang telah direncanakan. Hasil
pelaksanaan audit internal ini diharapkan sebagai acuan untuk peningkatan mutu di
Puskesmas Kabuh.
Semoga semua usaha dan kerja keras baik dari tim audit maupun dari pihak-pihak
yang terkait (Admen, UKM, UKP) bersama dapat membawa kebaikan yang lebih banyak
lagi bagi puskesmas, masing-masing unit kerja, dan juga individu semua. Aamiin..
Terimakasih banyak dan salam semangat.
JOMBANG,
KEPALA PUSKESMAS KETUA AUDIT INTERNAL
drg.EDY SUGIHARTO PUDJI ISTOYO, A.Md.Kep
NIP. 19630927 199203 1 004 NIP. 19600224 198107 1 001
47

Laporan Audit Internal

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Audit Internal

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS KABUH TAHUN 2016

Pada kesempatan ini kami mengucapkan terimakasih sebesar-besarnya kepada semua

Tim Audit Internal

KATA PENGANTAR ................................................................................................................................................... II

DAFTAR ISI ................................................................................................................................................................ III

A. LATAR BELAKANG .............................................................................................................................................. 1

B. TUJUAN AUDIT ..................................................................................................................................................... 1

C. LINGKUP AUDIT .................................................................................................................................................... 1

D. OBJEK AUDIT ........................................................................................................................................................ 1

G. PROSES AUDIT ...................................................................................................................................................... 2

A. HASIL AUDIT DAN ANALISIS HASIL AUDIT ................................................................................................... 3

BAB III ........................................................................................................................................................................ 47

Pada dasarnya audit merupakan instrumen bagi manajemen untuk membantu

Lingkup audit meliputi :

1. Administrasi dan manajemen :Ketepatan penyerahan pelaporan

2. UKM :Capaian Standar Pelayanan Minimal

3. UKP :Capaian Sasaran Mutu UKP dan Kelengkapan unit

1. Ketepatan penyerahan pelaporan

2. Capaian Standar Pelayanan Minimal

1. Batas Waktu penyerahan laporan (manual mutu)

2. Standar Kinerja ( SPM, Sasaran Mutu )

1. Ketua : Pudji Istoyo

1. Metode Audit, meliputi:

A. HASIL AUDIT DAN ANALISIS HASIL AUDIT

1. Administrasi dan Manajemen

Laporan ke Dinas Kesehatan

Laporan ke Dinas Kesehatan

Kurnia Laporan ke Dinas Kesehatan

Laporan ke Dinas Kesehatan

Laporan ke Dinas Kesehatan

Laporan ke Dinas Kesehatan

Laporan ke Dinas Kesehatan

Laporan ke Dinas Kesehatan

Laporan ke Dinas Kesehatan

Laporan ke Dinas Kesehatan

Edy Laporan ke Dinas Kesehatan

Laporan ke Dinas Kesehatan

Laporan ke Dinas Kesehatan

Laporan ke Dinas Kesehatan

Laporan ke Dinas Kesehatan

Laporan ke Dinas Kesehatan

Utomo Puji Laporan ke Dinas Kesehatan

Utomo Puji Laporan ke Dinas Kesehatan

Laporan ke Dinas Kesehatan

Laporan ke Dinas Kesehatan

Laporan ke Dinas Kesehatan

Laporan ke Dinas Kesehatan

Laporan ke Dinas Kesehatan

Laporan ke Dinas Kesehatan

Laporan ke Dinas Kesehatan

Laporan ke Dinas Kesehatan

Laporan ke Dinas Kesehatan

Laporan ke Dinas Kesehatan

Laporan ke Dinas Kesehatan

Laporan ke Dinas Kesehatan

Laporan ke Dinas Kesehatan

Laporan ke Dinas Kesehatan

Laporan ke Dinas Kesehatan

Laporan ke Dinas Kesehatan

Laporan ke Dinas Kesehatan

Laporan ke Dinas Kesehatan