LAPORAN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

TAHUN 2018
I. Latar Belakang:
Audit internal merupakan salah satu cara untuk mengukur efektifitas penerapan sistem manajemen
mutu di suatu organisasi, disamping itu dapat juga digunakan untuk mengetahui kekuatan, kelemahan
dan perbaikan yang diperlukan dalam penerapan sistem manajemen mutu. Hal ini agar terbentuk
konsistensi dalam penerapan sistem manajemen mutu melalui pendekatan Pland, Do, Check, Action
(PDCA) dapat ditetapkan, direncanakan dan dipelihara.
Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien, maka disusun rencana
program audit.

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan
Pendaftaran sebagai dasar untuk melakukan perbaikan dan peningkatan mutu dan kinerja di
puskesmas
III. Lingkup / Objek audit:
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan pendaftaran
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi
- Jadwal dan kerangka acuan
- Jadual dan alokasi waktu
- April mei rikesdes

IV. Jadwal dan alokasi waktu

Jadwal Audit Internal
Tahun 2018
Unit Kerja Jun
Jan Peb Mar Apr Mei Juli Agt Sep Okt Nop Des
Yang Diaudit i
UKM posya pos
ndu yan
du

UKP penda pen

ftran daft
ara
n
Admen Admi Ad
nistra min
si, istr
surat asi
meny Sur
urat at
Me
nyu
rat
Tim Audit Tim I Tim Tim
II III
Rencana audit.

unit auditor kegiatan/ standar/kriteria tgl& tgl&

proses yang diaudit yang menjadi waktu waktu
acuan audit i audit ii
ukp TIM I adminstrasi buku rekam 7.1.1 APRIL 2018 JUNI
(pendaftar medis 7.2.2 2018
an)
admen TIM II administrasi surat 1.2.5.10 APRIL 2018 JUNI
menyurat 2018
ukm TIM III pencapain d/s rendah laptah 2016 APRIL 2018 JUNI
(gizi) 3.1.6 2018
4.1.1.1
4.1.3.2
4.13.3
Ukp ( tim Administrasi buku rekam 7.1.1 APRIL 2018 JUNI
pendaftra medis 7.2.2 2018
n)
admen tim Administrasi surat 1.2.5.10 APRIL 2018 JUNI
menyurat 2018
mengetahui, Kedaloman, 14 maret 2018
ketua tim audit
anggota tim audit:

V. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada

VI. Kriteria audit:

- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran
keselamatan pasien)

VII. Instrumen audit: Kuesioner untuk wawancara (terlampir)

Instrumen (Wawancara) Audit Internal UKP (Pendafatran):

7.1.1 tentang prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan
pelanggan

7.2.2 tentang hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung
jawab terhadap pelayanan pasien
NO Kriteria audit Daftar pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar Kriteria 1. Apakah tersedia Ada
7.1.1 prosedur
pendaftaran? Ada
2. Apakah tersedia
bagan alur Ya Tapi belum ada Membuat daftar tilik
pendaftaran? bukti
3. Apakah petugas pelaksanaan
mengetahui dan monitoring
mengikuti prosedur Tidak kepatuhan
tersebut? terhadap
4. Apakah pelanggan prosedur
mengetahui dan Media
mengikuti alur informasi yang
yang ditetapkan? Ada ada kurang
optimal, papan
5. Apakah terdapat alur, brosur,
cara mengetahui leaflet, sedang
bahwa pelanggan dalam proses Menempelkan hasil
puas terhadap Ada survey ketidakpuasan
proses pasien pada mading,
pendaftaran? dan menyertakan
6. Apakah terdapat tindak lanjutnya
tindak lanjut jika
pelanggan tidak Tapi belum ada
puas? bukti
Ya Pelaksanaan
tindak lanjut

7. Apakah
keselamatan
pelanggan terjamin
di tempat
pendaftaran?
2 Standar Kriteria 1. Apakah tersedia Ada Media sudah
7.1.2 media informasi ada, tapi
tentang pendaftaran penggunaanya
ditempat belum optimal
pendaftaran? Tidak Membuat hasil
2. Apakah semua evaluasi terhadap
pihak yang penyampaian
membutuhkan informasi di tempat
informasi pendaftaran
pendaftaran
memperoleh Tidak
informasi sesuai Media
dengan yang informasi yang
dibutuhkan? ada kurang
3. Apakah pelanggan optimal, papan
dapat memperoleh alur, brosur,
informasi lain leaflet, sedang
tentang sarana dalam proses
pelayanan, antara
lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan Ya
tempat tidur
puskesmas
perawatan/ rawat
 inap dan informasi Membuat informasi
lain yang Tidak tentang fasilitas
dibutuhkan? rujukan
4. Apakah pelanggan
mendapat Membuat informasi
tanggapan sesuai Tidak tentang bentuk
yang dibutuhkan kerjasama dengan
ketika meminta fasilitas rujukan
informasi kepada
petugas?
5. Apakah tersedia
informasi tentang
kerjasama dengan
fasilitas rujukan
lain?
6. Apakah tersedia
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain?
3 Standar Kriteria 1. Apakah hak dan Tidak Membuat informasi
7.1.3 kewajiban pasien/ tentang hak dan
keluarga kewajiban pasien .
diinformasikan Petugas pendaftaran
selama proses menginformasikan
pendaftaran dengan tentang hak dan
cara dan bahasa kewajiban pasien,
yang dipahami oleh dan dilakukan secara
pasien dan rutin
keluarga?

Kadang-kadang

2, Apakah hak dan

kewajiban pasien/
keluarga
diperhatikan oleh Ada
petugas selama Tapi belum
proses dilakukan Menyertakan
pendaftaran? secara rutin sertifikat pelatihan

3. Apakah terdapat Ya Petugas pendaftaran

upaya agar harus lebih ramah
pasien/keluarga dan responsif
dan petugas
memahami hak dan
kewajiban masing- Belum lengkap
masing?
4. Apakah Kadang-kadang
pendaftaran
dilakukan oleh
petugas yang Berdasarkan
terlatih dengan Ada hasil survey Membuat bukti
memperhatikan pelanggan sosialisasi hak dan
hak-hak pasien/ kewajiban pasien
keluarga pasien? baik kepada pasien
5. Apakah terdapat (misal brosur, leaflet,
kriteria petugas poster, dll) maupun
yang bertugas di karyawan (misal
 ruang pendaftaran? Ada melalui rapat)
6. Apakah petugas
tersebut bekerja
dengan efisien,
ramah, dan
responsive Tapi belum
terhadap kebutuhan lengkap
pelanggan?
7. apakah terdapat
mekanisme
koordinasi petugas
di ruang
pendaftaran dengan
unit lain/ unit
terkait agar pasien/
keluarga pasien
memperoleh
pelayanan?
8. Apakah terdapat
upaya Puskesmas
memenuhi hak dan
kewajiban pasien/
keluarga, dan
petugas dalam
proses pemberian
pelayanan di
Puskesmas?
4 Standar Kriteria 1. Apakah tersedia Ada
7.1.4 tahapan dan
prosedur pelayanan
klinis yang
dipahami oleh Kadang-kadang Petugas
petugas? mensosialisasikan
2. Apakah sejak awal informasi mengenai
pasien/ keluarga tahapan dan prosedur
memperoleh pelayanan klinis
informasi dan secara rutin
paham terhadap Ada
tahapan dan
prosedur pelayanan
klinis?
Ada
3. Apakah tersedia
daftar jenis
pelayanan di
Puskesmas beserta
jadwal pelayanan?
4. Apakah terdapat
kerjasama dengan
sarana kesehatan
lain untuk
menjamin
kelangsungan
pelayanan klinis (
rujukan klinis,
rujukan diagnostik,
dan rujukan
konsultatif?
5 Standar Kriteria 1. Apakah pimpinan Ya Tapi belum Membuat bukti
7.1.5 dan staf Puskesmas menyertakan pelaksanaan
 mengidentifikasi bukti pertemuan dan hasil
hambatan bahasa, pelaksanaan identifikasi hambatan
budaya, kebiasaan, pertemuan bahasa, budaya,
dan penghalang bahasa, kebiasaan
yang paling sering dan penghalang lain
terjadi pada
masyarakat yang Membuat bukti
dilayani? Ya upaya tindak lanjut
2. Apakah ada upaya Tapi belum dan hasil identifikasi
tindak lanjut untuk menyertakan hambatan bahasa,
mengatasi atau bukti upaya budaya, bahasa,
membatasi tindak lanjut kebiasaan dan
hambatan pada penghalang lain
waktu pasien Membuat bukti
membutuhkan pelaksanaan upaya
pelayanan di Ya tindak lanjut tentang
Puskesmas? hambatan bahasa,
3. Apakah upaya Tapi belum budaya, bahasa,
tersebut telah menyertakan kebiasaan dan
dilaksanakan. bukti penghalang lain
pelaksanaan
upaya tindak
lanjut