LAPORAN AUDIT INTERNAL POLI UMUM

UPT PUSKESMAS PABUARAN

TAHUN 2018

I. Latar Belakang
Rekam medis merupakan salah satu bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi. Di dalam rekam
medis berisi data klinis pasien selama proses diagnosis dan pengobatan (treatment). Oleh karena itu, setiap kegiatan pelayanan medis harus
mempunyai rekam medis yang lengkap dan akurat untuk setiap pasien dan setiap dokter dan dokter gigi wajib mengisi rekam medis dengan benar,
lengkap dan tepat waktu (Rusli, 2006).
Kegunaan utama rekam medis adalah sebagai bukti perjalanan penyakit pasien dan pengobatan yang telah diberikan, alat komunikasi
diantara para tenaga kesehatan yang memberikan perawatan kepada pasien, sumber informasi untuk riset dan pendidikan, serta sebagai sumber
dalam pengumpulan data statistik kesehatan, kegunaan rekam medis dapat ditinjau dari beberapa aspek yaitu aspek administrasi, aspek medis,
aspek hukum, aspek keuangan, aspek penelitian, aspek pendidikan dan aspek dokumentasi (Pamungkas, dkk, 2010).
Menurut SK Men PAN No.135/2002 dalam Kepmenkes No.377/Menkes/SK/III/2007, bahwa rekam medis adalah berkas yang berisi catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien di sarana pelayanan kesehatan.

II. Tujuan audit

Untuk mengetahui kelengkapan penulisan di Rekam Medik.

III. Lingkup audit

Pelayanan UKP : Poli Umum

IV. Objek audit:

Poli Umum : Kelengkapan penulisan di Rekam Medik

V. Standar/Kriteria Audit

Permenkes No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis

VI. Auditor

Tim I :

1. drg. Karla Monica Wijaya

2. Yesi Mahmeirani, AMd,Gz
3. Astri Widianisawati, AMKG

VII. Proses Audit

1. Metode : Observasi, wawancara, Telusur Dokumen
2. Jadwal dan alokasi waktu (terlampir)
3. Rincian Kegiatan Audit/Audit Plan (terlampir)
4. Instrumen Audit (terlampir)

VIII. Hasil dan Analisis Hasil Audit

Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut (terlampir)

IX. Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati oleh auditee
Monitoring Tindak Lanjut Audit Internal (terlampir)
Lampiran 1 : Jadwal Audit Internal

JADWAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 2017
UNIT
KERJA
JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
YANG
DIAUDIT
UKP Poli Umum

Tim Audit Tim II :

1. Efi Siti Kalfiah,

SKM
2. drg. Karla
Monica Wijaya
3. Astri
Widianisawati,
AMKG
Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan).
Unit Tujuan Sasaran Audit Standar/krit Metoda Instrumen audit Tgl& Tgl& Keterangan
audit or eria yang
Waktu Waktu
menjadi
(Kegiatan/
acuan Audit i Audit ii
Proses
yang
diaudit)
Tata Menilai Waktu Yesi Permenkes Wawancara Checklist 7 – 9 Mei 6-8
Usaha ketepatan Pelaporan No. 75 dan telusur 2018 Agustus
waktu SP3 Tahun 2014 dokumen 2018
pelaporan tentang
SP3 Pusat
Kesehatan
Masyarakat
Pendaftara Menilai Keramahan Karla Permenkes Wawancara Check list (daftar 11 sd 13 10 – 12
n keramahan Petugas No. 66 tilik), Panduan Juni 2018 September
Observasi
petugas tahun 2017 wawancara 2018
Kompetensi
tentang Periksa
Menilai Petugas
Keselamata dokumen
kompetensi Survei n Dan
petugas Kepuasan Periksa
Kesehatan
rekam
Menilai survey Pelanggan Kerja
Rumah kegiatan
kepuasan Kepatuhan
pelanggan Petugas Sakit
Terhadap Permenkes
Menilai
SOP No. 11
kepatuhan
petugas tahun 2017
terhadap SOP tentang
Keselamata
n Pasien
 Unit Tujuan Sasaran Audit Standar/krit Metoda Instrumen audit Tgl& Tgl& Keterangan
audit or eria yang
Waktu Waktu
menjadi
(Kegiatan/
acuan Audit i Audit ii
Proses
yang
diaudit)
Elemen
Penilaian
Akreditasi
Bab VII

Poli Umum Menilai tata Pelaksanaan Astri Permenkes Observasi Checklist 9 – 11 Juli 15 - 17 Okt
laksana Cuci Tangan No. 66 2018 2018
Poli Gigi
pencegahan dan tahun 2017
IGD infeksi Penggunaan tentang
APD Keselamata
Laboratori n Dan
um Kesehatan
Kerja
Rumah
Sakit
Elemen
Penilaian
Akreditasi
Bab
VIII.1.2.8
Poli Umum Menilai Penulisan Efi Permenkes Observasi, Checklist 6–8 5 - 7 Nov
Kelengkapan Rekam No. 269 wawancara, Agustus 2018
Penulisan Medis Tahun 2008 dan telusur 2018
tentang
 Unit Tujuan Sasaran Audit Standar/krit Metoda Instrumen audit Tgl& Tgl& Keterangan
audit or eria yang
Waktu Waktu
menjadi
(Kegiatan/
acuan Audit i Audit ii
Proses
yang
diaudit)
Rekam Medis Rekam dokumen
Medis
IGD Menilai Kelengkapa Karla Buku Observasi Checklist 10 – 12 3–5
Kelengkapan n alat – alat pedoman dan September Desember
alat – alat tindakan pelayanan wawancara 2018 2018
tindakan IGD IGD gawat
darurat
Kepmenkes
No. 856
Tahun 2009
tentang
Standar
Instalasi
Gawat
Darurat
Rumah
Sakit
Unit Tujuan Sasaran Audit Standar/krit Metoda Instrumen audit Tgl& Tgl& Keterangan
audit or eria yang
Waktu Waktu
menjadi
(Kegiatan/
acuan Audit i Audit ii
Proses
yang
diaudit)
Mengetahui, Sukabumi , 2 April 2018
Ketua tim audit
Anggota Tim Audit:

Drg. Karla Monica Wijaya Astri Widianisawati

 Lampiran 4 : Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

No Uraian Bukti bukti objektif Ketidak sesuaian thd Standar/ Analisis Tindakan Tindakan Target waktu
Ketidak standar/kriteria/instru kriteria yang perbaikan pencegah penyelesaian
sesuaian men digunakan an
1. Tidak - - Permenkes - Kelengkapa - -
ditemukan No. 269 n penulisan
masalah Tahun 2008 RM perlu
tentang dipertahank
Rekam an
Medis
Lampiran 5 : Form Monitoring Rencana Tindak Lanjut Audit Internal

Status tindak lanjut pertanggal: 11 Juni 2018

No Uraian Ketidak Analisis ketidak Rencana tindak Target waktu Penanggung Waktu Status
Sesuaian/Masalah sesuaian/masaah lanjut penyelesaian jawab Pelaksanaan penyelesaian
tindak lanjut

1. Tidak ditemukan - Kelengkapan 1 bulan Drg. Karla - Sudah

masalah penulisan RM Monica Wijaya dilaksanakan
perlu
dipertahankan

Auditor Auditee

drg. Karla Monica Wijaya dr. Akbar Fauzi