RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS BATULICIN 1

TAHUN 2021

I. Latar Belakang
Audit internal adalah suatu kegiatan audit yang sistematis, mandiri dan terdokumentasi untuk mendapatkan
bukti audit dan mengevaluasi dengan obyektif untuk menentukan tingkat pemenuhan kriteria audit Puskesmas
yang disepakati, dilakukan oleh tim auditor Puskesmas yang telah memperoleh pelatihan sebagai auditor dilakukan
untuk memastikan keefektifan penerapan Sistem Manajemen Mutu dan mengidentifikasi serta memperbaiki
ketidaksesuaian yang timbul dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu. Audit internal dilaksanakan secara
periodik minimal setiap enam bulan sekali. dilakukan juga dengan melihat hasil audit internal sebelumnya.
Dipimpin oleh Ketua Auditor adalah seorang yang ditunjuk untuk memimpin audit internal dengan kualifikasi:
telah mengikuti pelatihan audit internal, dan mendapatkan surat keputusan (SK) kepala Puskesmas dengan
kualifikasi: bekerja di Puskesmas Batulicin 1 dan atau telah mengikuti pelatihan dan penerapan Audit
Internal.sasaran audit, koordinator maupun pelaksana pelayanan klinis, administrasi dan manajemen, maupun
penanggung jawab upaya Puskesmas.
Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas dan Klinik perlu dilakukan audit internal. Dengan adanya
audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan
penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem manajemen.
Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas/Klinik dengan
berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi yang digunakan.
Audit internal operasional merupakan tinjauan dari penilaian efisiensi dan efekstifitas suatu kegiatan
pelayanan kesehatan komprehensif atau prosedur kegaiatan, dimana pemeriksaan , Monitoring dan Penilaian
Kinerja Puskesmas dilakukan sebagai wujud akuntabilita Puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada
 masyarakat, berbagai mekanisme monitoring kinerja dilakukan baik melalui Supervisi, Laporan Kinerja, Audit,
Lokakarya Mini Bulanan, Lokakarya Mini Triwulan, Penilaian Kinerja Semester Dan Tahunan.

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKM dan
UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja
III. Lingkup audit:
Pelayanan UKM:
 GIZI
 KIA
 P2
Pelayanan UKP:
 Rekam Medik
 Laboratorium
 Farmasi

Administrasi manajemen:
 Sarana Dan Prasarana
 SDM

IV. Objek audit:

 - Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi
V. Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)
VI. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
VII. Kriteria audit:
- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran keselamatan
pasien)
- Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pemberdayaan sasaran pada
pelayanan UKM, perencanaan kegiatan UKM dsb)
VIII. Instrumen audit:
a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan observasi (terlampir)
c. Telusur dokumen
 Lampiran 1: Jadwal audit internal
JADWAL AUDIT INTERNAL
PUSKESMAS BATULICIN 1
TAHUN 2019
UNIT KERJA YANG
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER NOVEMBER DESEMBER
DIAUDIT
UKP Rekam Ruang Laboratorium Farmasi
Medik Pemeriksaan
Umum

UKM KIA TB

Admin Akses Keuangan Sarana , Sistem Informasi

Pelayanan Prasarana dan
Proses Pelayanan

Tim Audit dr. Athira dr. Athira dr. Athira dr. Athira dr. Athira dr. Athira
Melsi R Melsi R Melsi R Melsi R Melsi R Melsi R
Markamah Markamah Markamah Markamah Markamah Markamah
Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan).

UNIT TUJUAN SASARA AUDIT STANDAR/ METODA INSTRUM TGL& KETERANG

N AUDIT OR KRITERIA EN WAKTU AN
(KEGIAT YANG AUDIT AUDIT
AN/ MENJADI
PROSES ACUAN
YANG
DIAUDIT)
Rekam Menilai Petugas dr. Instrument Wawanca Panduan 8 s.d 9
Medik proses rekam Athira akreditasi rekam ra, wawancar Agustus
pendaftaran medik Melsi R medik (Bab 7.1.1 observasi, a, 2019
dan rekam Markam bab 7.1.3) telusur Check
medik ah Permenkes dokumen list,
nomor 55 tahun register
2013 rekam
medik
Laboratori Menilai Ketersedi dr. Instrument Wawanca Check 11 s.d 12
um ketersediaan aan Athira akreditasi ra, list, oktober
pembuangan pembuang Melsi R pembuangan observasi Panduan 2019
limbah cair an limbah Markam limbah cair (Bab wawancar
cair (IPAL) ah 8.1.2) a

Farmasi Menilai PIO Proses dr. Instrument Wawanca Check 13 s.d 15

penyampa Athira akreditasi ra, periksa list, November
ian PIO Melsi R penyampaian dokumen Panduan 2019
Markam informasi obat wawancar
ah (Bab 8.2.3) a
 UNIT TUJUAN SASARA AUDIT STANDAR/ METODA INSTRUM TGL& KETERANG
N AUDIT OR KRITERIA EN WAKTU AN
(KEGIAT YANG AUDIT AUDIT
AN/ MENJADI
PROSES ACUAN
YANG
DIAUDIT)

KIA Menilai Perencan dr. Instrument Wawanca Check 16 s.d 18

proses aan Athira akreditasi ra, periksa list, November2
perencanaan program Melsi R perencanaan dokumen Panduan 019
KIA KIA Markam program (Bab perencan wawancar
ah IV.1,2.3…) aan, a
periksa
rekam
kegiatan
lokmin
perencan
aan
P2 Menilai Penemua dr. Indikator dan Wawanca 8 s.d 10
capaian n kasus Athira target program ra, periksa Desember
kinerja baru TB Melsi R TB dokumen 2019
program TB Markam
ah
ADMIN Menilai 1. Menilai dr. Permenkes 75 Dokumen, a. 25 Oktober
Standar (Bab Pemen Athira dan Akreditasi observasi, s.d des
I.2 ( Akses uhan Melsi R Puskesmas wawancar Kuesio 2019
dan sumber Markam a ner
UNIT TUJUAN SASARA AUDIT STANDAR/ METODA INSTRUM TGL& KETERANG
N AUDIT OR KRITERIA EN WAKTU AN
(KEGIAT YANG AUDIT AUDIT
AN/ MENJADI
PROSES ACUAN
YANG
DIAUDIT)
pelaksanaan daya ah untuk
kegiatan, terhada wawan
Evaluasi p cara
dilakukan standar (terlam
terhadap 2. Kepatu pir)
efektivitas han b.
dan efisiensi proses
penyelengga pelayan Pandu
raan an an
pelayanan ), terhada observ
Bab II p SOP asi
(tatakelola 3. Capaia (terlam
Sarana n pir)
Prasarana kinerja c. Check
Puskesmas pelayan list
Ketenagaan an IAM (terlam
Puskesmas, 4. Kesesu pir)
Pengelolaan aian d.
keuangan terhada
pelayanan , p Instrum
Hak dan standar en
UNIT TUJUAN SASARA AUDIT STANDAR/ METODA INSTRUM TGL& KETERANG
N AUDIT OR KRITERIA EN WAKTU AN
(KEGIAT YANG AUDIT AUDIT
AN/ MENJADI
PROSES ACUAN
YANG
DIAUDIT)
Kewajiban akredit akredit
Pengguna asi asi
Puskesmas, sesuai
sd Bab III. pelaya
(Pimpinan nan
Puskesmas, yang
Penanggung akan
jawab Upaya diaudit
Puskesmas,
dan
Pelaksana
Kegiatan
bertanggung
jawab dan
menunjukkan
peran serta
dalam
memperbaiki
mutu dan
kinerja.) dan
pencapaian
UNIT TUJUAN SASARA AUDIT STANDAR/ METODA INSTRUM TGL& KETERANG
N AUDIT OR KRITERIA EN WAKTU AN
(KEGIAT YANG AUDIT AUDIT
AN/ MENJADI
PROSES ACUAN
YANG
DIAUDIT)
kinerja PIS-
PK dan SPM
.
 BAB II
AUDIT INTERNAL RUANG PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK
PUSKESMAS BATULICIN 1 TAHUN 2019

I. Pendahuluan:
Rekam medik berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti kemajuan ilmu kesehatan dan kedokteran,
sejak masa pra kemerdekaan Puskesmas di Indonesia sudah melakukan pencatatan kegiatan medis namun belum
dilaksanakan dengan baik atau belum mengikuti penataan system informasi yang benar
Monitoring dan penilaian kinerja puskesmas dilakukan sebagai wujutd akuntabilitas Puskesmas dalam memberikan
pelayan kepada masyarakat berbagai mekanisme monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui
supervisi laporan capaian kinerja audit, lokakarya mini bulanan, lokakarya triwulan, penilaian kinerja semester dan
penilaian kinerja tahuanan
Audit internal Rekam medik salah satu mekanisme untuk menilai kinerja rekam medis yang dilakukan oleh tim
audit internal yang dibentuk kepala Puskesmas berdasarkan standart/kriteria/target yang ditetapkan
Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan efesien maka disususn program audit
internal rekam medik
Puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat perlu dimonitor dan dievaluasi agar dapat
memberikan pelayanan yang optimal bagi masyarakat baik dalam pelayanan kesehatan perseorangan maupun
pelayanan kesehatan masyarakat.
II. Latar Belakang
Audit internal pendaftaran dan rekam medik merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja ruang
pendaftaran dan rekam medik yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh kepala puskesmas
berdasarkan standart/kriteria/target kinerja yang ditetapkan .
 Dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan sering terjadi kesalahan penyediaan Rekam medik / menggunakan
rekam medik baru kepada unit pelayanan yang dituju oleh petugas rekam medik,seringkali dijumpai identitas yang
sama dengan nomor RM yang berbeda.

Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien, maka disusun rencana program
audit.

III. Tujuan audit:

Tujuan Umum:
Melakukan penilaian terhadap kesesuaian kinerja administrasi dan proses pelayanan dan kinerja pelayanan
UKP terutama unit pendaftaran dan rekam medik dengan standart yang ada oleh petugas di Puskesmas
Batulicin 1
Tujuan Khusus:
1. Melakukan audit kesesuaian proses pelayanan pendaftaran dan rekam medik di Puskesmas Batulicin 1
2. Mengetahui kompetensi petugas pendaftaran dan rekam medis di Puskesmas Batulicin 1
3. Mengetahui proses penyediaan rekam medis di Puskesmas Batulicin 1
4. Melakukan penilaian kinerja pelayanan rekam medik di Puskesmas Batulicin 1

IV. Cara melakukan kegiatan:

a. Kriteria yang digunakan untuk melakukan audit internal:
1. Instrument akreditasi rekam medik

2. Permenkes nomor 55 tahun 2013 tentang penyelenggaraan pekerjaan perekam medik

b. Metoda untuk melakukan audit internal:

 Observasi, wawancara, dan telusur dokumen bukti pelaksanaan
c. Instrumen Audit: (terlampir)
V. Sasaran (Objek) audit:
- Petugas Pendaftaran dan Rekam Medik
VI.Kegiatan Rencana Kegiatan:
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1 Peningkatan kualitas pelayanan pendaftaran dan a.Penilaian terhadap kelengkapan ruang
rekam medik Puskesmas Batulicin 1 pendaftaran dan rekam medik
b.Penilaian terhadap kinerja petugas
pendaftaran dan rekam medik terhadap
rekam medik pasien
c.Penilaian SOP pendaftaran
d.Pesyaratan kompetensi petugas pendafatran
dan rekam medik

VII. Cara melaksanakan kegiatan:

No Kegiatan Pokok Pelaksana Lintas terkait Lintas sector Ket
kegiatan terkait
1 Peningkatan pelayanan Tim audit Lintas unit - -
rekam medis Puskesmas Puskesmas pelayanan
Batulicin 1 Batulicin 1
 VIII. Jadwal dan alokasi waktu :
NO NAMA JADWAL PELAKSANAAN
KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
1 Peningkatan
kualitas
pelayanan
rekam medik X
Puskesmas
Batulicin 1

IX. Evaluasi pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan:

Evaluasi pelaksanaan kegiatan audit dilakukan untuk menilai apakah pelaksanaan audit sesuai dengan jadual
yang sudah disusun setiap enam bulan sekali. Jika terjadi ketidak sesuaian dalam pelaksanaan kegiatan audit
dilaporkan kepada ketua tim audit untuk dibahas bersama dalam tim audit internal.

X. Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan

 Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit : Ruang Pendaftaran dan Rekam Medik

Auditor : 1. Dr. athira, Markamah, Melsi R
Waktu pelaksanaan : 26-28 Juli 2019
Instrumen Audit:
Tidak
Ada/
Ada/Tida
N Dilakuka Rekomendasi
Uraian Kegiatan k Temuan Audit
o n
Dilakukan

1 Input :

a. Dasar Hukum /SK/SOP, Pedoman, Panduan :

Pedoman Eksternal :
- Undang-Undang Republik X
Indonesia No. 25 Tahun
2009 Tentang Pelayanan
Publik
- Undang-Undang Republik X
Indonesia No. 44 Tahun
2009 Tentang Kesehatan
Peraturan Menteri X
Kesehatan Indonesia No.
269/MENKES/PER/III/200
8 Tentang Rekam Medis
Keputusan Menteri X
Pendayagunaan Aparaatur
Negara Republik Indonesia
 Nomor
KEP/25/M.PAN/2012
Tentang Pelayanan Publik
PKS dengan fasilitas X
rujukan
b SOP
.
7111 Pendaftaran X
7117 Identifikasi pasien X
7123 Penyampaian dan X
ketersedian informasi
7133 Penyampaian hak dan X
kewajiban pasien pada
pasien dan petugas
7137 Koordinasi dan komunikasi X
antara pendaftaran dengan
unit-unit penunjang terkait
7141 Alur pelayanan pasien X
Identifikasi hambatan, X
budaya, bahasa, kebiasaan,
dan hambatan lain

c. SDM
- Jumlah petugas loket 9 Orang, Belum Mengusulkan
pendaftaran ada Petugas petugas dengan
RM dengan kualifikasi yang
Latar Belakang sesuai
Pendidikan
yang sesuai
(Rekam Medik)
 - Telaah/kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan petugas
loket pendaftaran
(SMEA/SMA/SMK)

d Bangunan dan Ruang serta Rak Penyimpanan

. Family Folder
- Luas ruangan 9 meter X
persegi
- Kondisi Ruangan : tidak X
bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup
ventilasi
- Kebersihan ruangan X
Loket Pendaftaran
- Kondisi Ruangan : tidak X
bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup
ventilasi
- Kebersihan ruangan X
Ruang Tunggu Pendaftaran
- Kondisi Ruangan : tidak X
bocor, tidak lembab, cukup
pencahayaan, cukup
ventilasi
- Kebersihan ruangan X

e. Sarana dan Prasarana / Fasilitas

- Seperangkat komputer X
 - Lemari arsip X
- Meja pendaftaran X
- Nomor antrian X
- Buku register X
- Kipas angina X
- Rak Family X
Folder/penyimpanan rekam
medik
- ATK X
- Kartu berobat pasien, X
lembar status pasien, map
family folder
- Microphone dan speaker X
- Kursi antrian untuk pasien X
- Media informasi X Ada tapi belum Melengkapi
lengkap media
informasi
- Tempat sampah di ruang X
loket pendaftaran dan di
ruang tunggu pasien
2 Proses/PDCA
a. Perencanaan/Plan
Menyusun rencana kegiatan X
pelayanan di loket
-
pendaftaran berdasarkan
data program Puskesmas
Menyusun indikator kinerja X
pendaftaran
Menyusun alur pelayanan X
b Do/
. Pengorganisasian,
Pelaksanaan,
Pencatatan
Pelaporan dan rekam
implementasi
Pengorganisasian
Sosialisasi hak dan X
kewajiban pasien serta
identifikasi hambatan untuk
seluruh karyawan
7138 Sosialisasi hak dan X
kewajiban pasien kepada
karyawan
Pelaksanaan :
Melaksanakan kegiatan X
pelayanan di loket
pendaftaran dan koordinasi
-
dengan lintas program
terkait sesuai dengan
prosedur dan ketentuan
7111 Pelaksanaan prosedur X
pendaftaran sesuai SOP
7112 Banner bagan alur X
pendaftaran
7115 Pelaksanaan survey X
kepuasan pelanggan
7117 Pelaksanaan identifikasi X
pasien sesuai SOP
7121 Banner/leaflet media X
 informasi di tempat
pendaftaran
7122 Melakukan evaluasi X
terhadap penyampaian
informasi di tempat
pendaftaran
7123 Pelaksanaan prosedur X
penyampaian informasi
sesuai SOP
7125 Banner/pamflet informasi X
tentang fasilitas rujukan
7131 Banner/pamflet tentang hak X Membuat
dan kewajiban banner hak dan
pasien/keluarga kewajiban
7133 Pelaksanaan prosedur X
penyampaian hakdan
kewajiban sesuai SOP
7137 Pelaksanaan koordinasi dan X
komunikasi antara
pendaftaran dengan unit
penunjang terkait sesuai
dengan SOP
Pencatatan,
pelaporan dan rekam
implementasi
Register X
Rekam medik X
c. Check/Pemantauan :
- Kelengkapan pengisian X
identitas pasien pada buku
register
 - Kelengkapan pengisian X
identitas pasien pada family
folder
7116 Pemantaun pelaksanaan X
survey kepuasan pasien dan
tindaklanjut
7122 Pemantauan penyampaian X
informasi di tempat
pendaftaran oleh petugas
pendaftaran
7136 Pemantauan pelaksanaan X
prosedur pendaftaran
prosedur pendafatran
dengan efisien, ramah, dan
responsif terhadap
kebutuhan pelanggan (oleh
Kepala Puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator leyanan
klinis)
7138 Pemantauan pelaksanaan X
alur pelayanan pasien
Bukti sosialisasi hak dan X
kewajiban pasien kepada
pasien : bukti
kegiatan,notulen rapat
sosialisasi
Penyampaian hak dan X
kewajiban pasien dan
petugas
Pelaksanaan koordinasi dan X
komunikasi anatra
 pendaftaran dan unit terkait

d Action : Evaluasi,
. Analisa, tindak
lanjut serta evaluasi
hasil tindak lanjut
Melakukan evaluasi hasil X
kegiatan pelayanan di loket
-
pendaftaran secara
keseluruhan
Evaluasi kelengkapan X
identifikasi pada rekam
medik
Hasil survey dan tindak X
7116 lanjut survey kepuasan
pasien
Hasil evaluasi terhadap X
7122 penyampaian informasi di
tempat pendaftaran
Rapat sosialisasi hak dan X
7138 keajiban pasien kepada
karyawan
Hasil visualisasi data X
kegiatan pelayanan sebagai
- bahan informasi dan
peratnggungjawaban
kepada Kepala Puskesmas

Output
Analisa capaian indikator X
kinerja dan kunjungan loket
pendaftaran
Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Akses dan Pelaksanaan Kegiatan

Proses UNIT: REKAM MEDIK
Puskesmas
Instrument akreditasi rekam medik
Kriteria Audit
Permenkes nomor 55 tahun 2013 tentang penyelenggaraan rekam medik

Bagian I : Menilai identifikasi rekam medik

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
1. Kelengkapan ruang 1. Belum ada pedoman Wawancara, Observasi dan Telusur dokumen
pendafataran eksternal/internal
belum lengkap 2. Media Infromasi belum lengkap
3. Belum ada MOU dengan RS
2. Petugas 4. Ada bukti dari unit pelayanan Wawancara, Observasi dan Telusur dokumen
menyediakan RM tentang ketidaksesuaian atau
yang berbeda ditemukan orang yang sama
antara nomor RM dengan RM yang berbeda
dan identitas 5. Hasil dari Wawancara dengan
pasien petugas didapatkan bahwa
family folder pasien tersebut
tidak ditemukan sehingga
dibuatkan kembali dengan RM
baru
6. Hasil wawancara dengan
 petugas, petugas belum
memahami sepenuhnya SOP
pendaftaran

Bagian 2: Rencana tindak lanjut

Analisis Akar Permasalahan

Petugas RM tidak berkompeten sehingga kurang memahami dengan Tupoksi di Ruang RM
Belum adanya kelengkapan di Ruang Rekam medik dan pendaftaran (Pedoman, Bannar, SOP)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Minggu I dan II Agustus 2019

1. Menyediakan kelengkapan yang kurang (Pedoman, Banner, SOP)

2. Mengusulkan permintaan petugas RM sesuai kompetensi

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

1. SOP pendaftaran ditempatkan di tempat yang mudah terlihat

Unit kerja: Ruang Rekam Medik Auditor Auditee

dr. Athira
Markamah
Melsy R Jatmiko
Tanggal 28 Juli 2019
:
Bagian 3 : Hasil Tindak Lanjut :
1) Menyediakan kelengkapan yang kurang (Pedoman, Banner, SOP) (Terlaksana)

2) Mengusulkan permintaan petugas RM sesuai kompetensi (Terlaksana)