RENCANA AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS PANCORAN 3
TAHUN 2018

I. Latar Belakang
Audit merupakan kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan melalui interaksi
secara sistematis (pemeriksaan, pengukuran dan penilaian yang berujung pada penarikan
kesimpulan), objektif dan terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai atau
manfaat dengan cara membandingkan antar standar yang telah disepakati bersama dengan apa
yang dilaksanakan/diterapkan di lapangan. Untuk itu, audit perlu dilakukan menilai kinerja
pelayanan di Puskesmas Pancoran 3 untuk dapat mengidentifikasi kesenjangan kinerja yang
menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan
maupun sistem manajemen. Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan
efisien, maka disusun rencana program audit.

II. Tujuan Audit Internal

Audit Internal di Puskesmas Pancoran 3 merupakan instrumen bagi manajemen untuk
membantu mencapai visi, misi dan tujuan Puskesmas Pancoran 3 dengan cara mendapatkan data
dan informasi faktual dan signifikan berupa data, hasil analisa, penilaian, rekomendasi auditor
sebagai dasar pengambilan keputusan, pengendalian manajemen, perbaikan dan atau perubahan
yang diperlukan sebagai upaya perbaikan mutu layanan Puskesmas Pancoran 3.

III. Lingkup Audit Internal

1. Pelayanan UKM:
- KIA
- Promkes

2. Pelayanan UKP:
- Laboratorium
- Farmasi

3. Administrasi manajemen:
- Tingkat Kehadiran pegawai
- Pemeliharaan sarana dan prasarana

IV. Objek Audit

- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi

V. Jadwal dan Alokasi Waktu

Jadwal dan alokasi waktu dapat dilihat pada lampiran

VI. Metode Audit

Audit dilakukan dengan cara :
- Observasi
 - Wawancara
- Telusur dokumen dan rekaman yang ada.

VII. Kriteria Audit

- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran
keselamatan pasien)
- Standar akreditasi
- Kebijakan

VIII. Instrumen Akreditasi

a. Kuesioner untuk wawancara
b. Panduan observasi
c. Daftar Tilik
d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
e. Mensimulasikan (contoh cuci tangan)
Lampiran
1. Jadwal Kegiatan Audit Internal

Kegiatan UNIT KERJA

JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
YANG DIAUDIT
1. Penyusunan rencana
X
program audit
2. Pemberitahunan kepada
X X X X X X X X X X
unit yang akan diaudit
3. Pelaksanaan Audit 1. Tata Usaha X X X X
2. Apotek X X

3. Laboratorium X X
4. Program X X
Promkes
5. Program KIA X X

4. Analisis hasil audit X X X X X X X X X X

5. Tindak lanjut hasil audit X X X X X X X X X
6. Monitoring pelaksanaan X X X X X X X X X X
tindak lanjut audit
7. Menyusun laporan audit X X X X X X X X X X X
 2. Rincian Kegiatan Audit Internal

Sasaran audit Standar/kriteria

Tgl & Waktu Tgl & Waktu
Unit Tujuan (Kegiatan/Proses Auditor yang menjadi Metoda Instrumen audit
Audit I Audit II
yang diaudit) acuan
Tata Usaha Menilai tingkat Hasil presensi finger - Mulyadi SK Indikator Periksa daftar presensi panduan 2-3 Februari 2-3 Juli 2018
kehadiran pegawai print bulanan - Rosita Mutu finger print, wawancara wawancara 2018
Tata Usaha Menilai pelaksanaan Proses Pelaksanaan - Heriyadi SK Penanggung Wawancara, periksa Check list, panduan 6-7 Maret 2018 4-5 Agustus
pemeliharaan sarana pemeliharaan sarana - Fauzana jawab dokumen, periksa register wawancara, simulasi 2018
dan prasarana & prasarana Pemeliharaan
sarana &
prasarana, SOP
Pemeliharaan
sarana &
prasarana,
Jadwal
pemeliharaan
dan Monitoring
Pemeliharaan
Sarana dan
prasarana
Laboratori Menilai apakah Proses pelayanan di - Ros Beatrik Kriteria Wawancara, observasi, Check list, panduan 3-4 April 2018 6-7 September
um pelayanan lab sdh laboratorium - Rita akreditasi 8.1.1 periksa register lab wawancara 2018
sesuai standar s/d 8.1.2
akreditasi
Apotek Menilai apakah Proses pelayanan di - Mulyadi Kriteria Wawancara, observasi Check list, panduan 21-22 Maret 21-22 Agustus
pelayanan lab sdh apotek - Heriyadi akreditasi 8.2.1 wawancara 2018 2018
sesuai standar s/d 8.2.3
akreditasi
Program MEnilai Cakupan Cakupan Pelaksanaan - Rosita 1. Permenkes 39 Wawancara, observasi, Check list, panduan 10-11 Mei2018 14-15 Oktober
Promkes Pelaksanaan PIS-PK PIS-PK - Fauzana thn 2016 ttg periksa register, wawancara 2018
Pedoman
penyelenggar
 Sasaran audit Standar/kriteria
Tgl & Waktu Tgl & Waktu
Unit Tujuan (Kegiatan/Proses Auditor yang menjadi Metoda Instrumen audit
Audit I Audit II
yang diaudit) acuan
aan PIS-PK
2. SK Kepala
Dinkes no.3
ttg Cakupan
Indikator PIS-
PK
Program Menilai Cakupan K1 Cakupan KIA - Ros Beatrik SK no.4 thn Wawancara, observasi, Check list, panduan 21-22 Juni 2018 21-22
KIA dan K4 - Rita 2018 tentang periksa register wawancara, November 2018
Indikator Mutu
Pancoran 3, 04 Januari 2018
Mengetahui,
Ketua tim audit Anggota Tim Audit:
Heriyadi
Mulyadi Rosita
Fauzana
Ros Beatrik
Rita
3. Instrumen Audit
a. Ruang Bersalin
Daftar Tilik pelaksanaan SOP pengisian Partograf
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
berlaku
1 Apakah Petugas menyiapkan lembaran partograf yang kosong ?
2 Apakah Petugas mengisi semua data identitas pasien pada lembar partograf dengan lengkap?
3 Apakah Petugas mencatat pembukaan serviks tiap 4 (empat) jam dan memberi tanda X pada garis waktu sesuai
dengan besarnya pembukaan serviks?
4 Apakah Petugas mencatat hasil pemeriksaan penurunan kepala (perlimaan) tiap 4 jam dan memberikan tanda “O”
pada lembar partograf?
5 Apakah Petugas menuliskan waktu pada kolom di bawah pembukaan serviks?
6 Apakah Petugas menuliskan penyusupan setiap pemeriksaan dengan memberi tanda berupa salah satu dari 0,1,2 dan
3?
7 Apakah Petugas memeriksa keadaan air ketuban tiap 4 jam dan menuliskan dengan tanda U,J,M,D, atau K pada
lembar partograf?
8 Apakah Petugas mengisi kotak kontraksi sesuai aturan berikut :
a. Titik-titik jika lama kontraksi < 20 detik
b. Garis-garis jika lama kontraksi 20-40 detik
c. Isi penuh jika lama kontraksi > 40 detik
9 Apakah petugas mengisi kotak oksitosin, obat-obatan dan cairan infus bila diberikan
10 Apakah Petugas mencatat nadi ibu setiap 30 menit dan memberi tanda ( ) pada kolom yang sesuai dan menyambung
pencatatan nadi dengan garis lurus setiap melakukan pencatatan
11 Apakah Petugas mengukur tekanan darah ibu tiap 4 jam dan memberi tanda panah pada kolom yang sesuai
12 Apakah Petugas mencatat temperatur badan ibu tiap 2 jam pada kotak yang sesuai
13 Apakah Petugas mencatat jumlah produksi urine tiap ibu berkemih atau paling sedikit tiap 2 jam
14 Apakah Petugas mencatat denyut jantung janin (DJJ) setiap 30 menit dengan memberi tanda ( ) lalu menyambung
dengan garis lurus setiap pencatatan
Bila Bayi Telah Lahir
15 Apakah Petugas mengisi hasil tindakan pada bagian Bayi Baru Lahir (BBL)
16 Apakah Petugas mengisi hasil pemeriksaan kala IV pada kolom yang sesuai
17 Apakah Petugas mencatat keterangan lahir bayi dengan cara :
a. Menulis informasi dengan jelas pada bagian yang kosong,
b. Memberi tanda centang (√ ) pada kotak disamping jawaban yang sesuai,
c. Melingkari jawaban yang sesuai untuk pertanyaan 36 dan 37

Total
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) Jumlah Ya dibagi
dengan jumlah
(Ya+Tidak) x 100 %

b. Ruang Tindakan
Daftar tilik pelaksanaan SOP Triase di ruang tindakan

No Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1 Apakah Petugas menerima korban/ pasien di ruang tindakan ?
2 Apakah Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan singkat dan cepat (selintas) ?
3 Apakah Petugas menentukan derajad kegawatan korban/ pasien ?
4 Apakah Jika jumlah korban/ pasien lebih dari 5 orang maka petugas melakukan triase di luar ruang
tindakan ?
5 Apakah Petugas mengidentifikasi korban :
1. Prioritas Nol ( Hitam )
Mati atau jelas cedera fatal, Tidak mungkin diresusitasi
2. Prioritas Pertama ( Merah )
Cedera berat yang perlu tindakan dan transport segera
a. Gagal nafas
b. Cedera torako-abdominal
c. Cedera kepala / maksilo-fasial berat
d. Shok atau perdarahan berat
e. Luka bakar berat
3. Prioritas Kedua ( Kuning )
Cedera yang dipastikan tidak akan mengalami ancaman jiwa dalam waktu dekat
 a. Cedera abdomen tanpa shok
b. Cedera dada tanpa gangguan respirasi
c. Fraktura mayor tanpa shok
d. Cedera kepala / tulang belakang leher
e. Luka bakar ringan
4. Prioritas Ketiga( Hijau )
Cedera minor yang tidak membutuhkan stabilisasi segera
a. Cedera jaringan lunak
b. Fraktura dan dislokasi ekstermitas
c. Cedera maksilo-fasial tanpa gangguan jalan nafas
d. Gawat darurat psikologis
6 Apakah Petugas memberikan pelayanan berdasarkan prioritas berdasarkan urutan warna triase ?
7 Apakah Petugas melakukan rujukan pada korban dengan kategori triase merah ?
8 Apakah Petugas memberikan tindakan medis pada korban dengan kategori triase kuning dan hijau ?

Total
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) Jumlah Ya dibagi
dengan jumlah
(Ya+Tidak) x 100 %

c. Poli Umum
Daftar Tilik Pelaksanaan SOP 7 langkah cuci tangan dengan air mengalir
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
berlaku
1 Apakah Petugas membuka kran air di wastafel?
2 Apakah Petugas mencuci kedua tangan dengan air mengalir di wastafel?
3 Apakah Petugas meneteskan sabun cuci tangan pada tangannya dengan memencet bagian atas tempat sabun ?
4 Apakah Petugas mengusap dan menggosok kedua telapak tangan secara lembut?
5 Apakah Petugas menggosok juga kedua punggung tangan secara bergantian ?
6 Apakah Petugas menggosok sela-sela jari hingga bersih?
7 Apakah Petugas membersihkan buku-buku jari dengan mengaitkan kedua tangan?
8 Apakah Petugas membersihkan kuku-kuku jari dengan meletakkan ujung jari ke telapak tangan yang satunya
kemudian menggosok perlahan secara bergantian?
9 Apakah Petugas menggosok dan memutar kedua ibu jari secara bergantian?
10 Apakah Petugas mengusap dan menggosok seluruh bagian tangan sampai pergelangan tangan secara bergantian
11 Apakah Petugas membilas seluruh bagian tangan dengan air kran wastafel yang mengalir
12 Apakah Petugas mengeringkan kedua tangan dengan lap tangan
13 Apakah Petugas mematikan air kran

Total
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) Jumlah Ya dibagi
dengan jumlah
(Ya+Tidak) x 100 %

d. Loket
Daftar tilik pelaksanaan SOP Pendaftaran di Loket

No Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1 Apakah Petugas loket mempersilakan pasien datang untuk mengambil nomor antrian?
2 Apakah Petugas loket mempersilakan pasien duduk?
3 Apakah Petugas loket memanggil pasien sesuai dengan nomor antrian
4 Apakah Petugas loket menanyakan apakah pernah berobat atau belum ?
Jika belum pernah :
5 Apakah Petugas loket menanyakan identitas pasien dan kartu Jaminan kesehatan ?
6 Apakah Petugas loket mengambil form rekam medis baru dan menulis identitas pasien dan
menanyakan kembali identitas pasien ?
7 Apakah Petugas loket menulis tanggal di Rekam Medis Pasien ?
8 Apakah Petugas Loket mengecap stempel SOA pada Rekam medis pasien ?
9 Apakah Petugas loket menulis identitas pasien pada resep
10 Apakah Petugas loket menanyakan keluhan yang dirasakan
11 Apakah Petugas loket mencatat register pasien
12 Apakah Petugas loket membuat kartu berobat, menjelaskan ke pasien apabila pasien datang berobat
harap membawa kartu berobat tersebut
13 Apakah Petugas loket mengantar rekam medis pasien ke poli yang dituju
Jika sudah pernah berobat
 14 Petugas menanyakan kartu berobat dan kartu Jaminan kesehatan
15 Petugas loket mencari rekam medik pasien sesuai nomor kartu berobat
16 Petugas loket menulis tanggal pada rekam medik pasien
17 Petugas mengecap stempel SOA pada rekam medik pasien
18 Petugas loket menulis identitas pasien diresep
19 Petugas loket menanyakan keluhan yang dirasakan
20 Petugas loket mencatat register loket
21 Petugas loket mengantar rekam medis pasien ke poli yang dituju

Total
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) Jumlah Ya dibagi
dengan jumlah
(Ya+Tidak) x 100 %

e. Poli Anak
Daftar Tilik Pelaksanaan SOP cuci tangan 7 langkah dengan sabun antiseptic
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
berlaku
1 Apakah Petugas meneteskan sabun antiseptic (aseptan, antis) pada tangannya dengan memencet bagian atas tempat
sabun ?
2 Apakah Petugas mengusap dan menggosok kedua telapak tangan secara lembut?
3 Apakah Petugas menggosok juga kedua punggung tangan secara bergantian ?
4 Apakah Petugas menggosok sela-sela jari hingga bersih?
5 Apakah Petugas membersihkan buku-buku jari dengan mengaitkan kedua tangan?
6 Apakah Petugas membersihkan kuku-kuku jari dengan meletakkan ujung jari ke telapak tangan yang satunya
kemudian menggosok perlahan secara bergantian?
7 Apakah Petugas menggosok dan memutar kedua ibu jari secara bergantian?
8 Apakah Petugas mengusap dan menggosok seluruh bagian tangan sampai pergelangan tangan secara bergantian

Total
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) Jumlah Ya dibagi
dengan jumlah
(Ya+Tidak) x 100 %
 f. Poli imunisasi
Daftar tilik pelaksanaan SOP pemberian imunisasi pentavalen
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
berlaku
1 Persiapan
a. Apakah petugas menyiapkan spuit 0,5 ml
b. Apakah Petugas menyiapkan kapas alcohol
c. Apakah Petugas mengambil vial vaksin pentavalen
d. Apakah Petugas membuka vial vaksin pentavalen
e. Apakah Petugas menusukkan spuit ke vial vaksin pentavalen
f. Apakah Petugas menyedot vaksin pentavalen sebanyak 0,5ml
g. Apakah Petugas mengeluarkan spuit dari vial pentavalen
2 Pelaksanaan
h. Apakah Petugas mengatur posisi bayi
i. Apakah Petugas memegang paha dengan ibu jari dan jari telunjuk
j. Apakah Petugas mengukur paha tengah luar untuk daerah penyuntikan
k. Apakah Petugas membersihkan dengan kapas alcohol daerah penyuntikan
l. Apakah Petugas menyuntikan vaksin pentavalen ke paha bayi secara IM
m. Apakah Petugas melakukan aspirasi dan memasukkan vaksin secara perlahan
n. Apakah Petugas menekan bekas suntikan dengan kapas alcohol
o. Apakah Petugas membuang spuit dan kapas dalam safety box
p. Apakah Petugas membereskan alat dan mencatat di register

Total
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) Jumlah Ya dibagi
dengan jumlah
(Ya+Tidak) x 100 %

g. Laboratorium
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Apakah jenis-jenis pelayanan yang
Puskesmas tersedia di laboratorium sesuai dengan
 8.1.1. yang ditetapkan ?
Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
Apakah pelaksanaan interpertasi
dilakukan oleh petugas yang terlatih
2 8.1.2. Apakah penyerahan hasil lab sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
Apakah petugas tertib menggunakan
APD
Apakah pemeriksaan laboratorium
sesuai dengan SOP ?
Apakah bahan berbahaya dan beracun
& limbah medis hasil pemeriksaan lab
telah dikelola secara benar ?

h. Poli KIA
Daftar Tilik Pelaksanaan SOP Pemeriksaan ANC
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
berlaku
1 Apakah Petugas mencuci tangan dengan sabun antiseptik dan bilas dengan air mengalir dan keringkan?
2 Apakah Petugas Mempersiapkan alat yang diperlukan?
3 Apakah Petugas Mempersiapkan Bumil mengosongkan kandung kemih?
4 Apakah Petugas melakukan anamnesa yang berisi :
a. Nama ibu dan suami
b. Umur ibu dan suami
c. Agama ibu dan suami
d. Pendidikan ibu dan suami
e. Golongan darah ibu dan suami
f. Pekerjaan ibu dan suami
g. Alamat
h. No. Telpon yang bisa di hubungi
 i. Riwayat kehamilan terdahulu GPA)
j. Usia anak terakhir
k. Riwayat penyakit ibu dan keluarga
l. Riwayat KB
m. Riwayat imunisasi Ibu saat ini
n. Status riwayat Haid, HPHT.
o. Dari anamnesa haid tersebut, tentukan Usia kehamilan dan buat taksiran persalinan.
p. Menentukan ada tidaknya faktor resiko pada kehamilan ini mengunakan Skor Pudji Rohayati
q. Membuat kantong persalinan berdasarkan Tafsiran Persalinan
r. Membuat peta ibu hamil berdasarkan RT
5 Apakah petugas melakukan pengukuran Tinggi Badan ?
6 Apakah petugas melakukan pengukuran Berat Badan ?
7 Apakah petugas melakukan pengukuran LILA ?
8 Apakah petugas melakukan pengukuran Tekanan Darah ?
9 Apakah Bila Umur kehamilan < 20 minggu melakukan pemeriksaan palpasi Tinggi Fundus Uteri (TFU) ?
10 Apakah Bila Umur kehamilan > 20 minggu melakukan pemeriksaan mengukur TFU dan melakukan
pemeriksaan Leopold (I,2,3,4), memeriksaan bunyi dan frekuensi jantung janin ?
11 Apakah petugas meminta pemeriksaan tambahan :
a. Laboratorium (Hb, Malaria, Protein, Gula darah, HIV, Gol darah)
b. Poli Gigi
c. Poli VCT
d. Poli Imunisasi
e. Poli Gizi
12 Apakah petugas Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada bumil yang meliputi : usia kehamilan, letak janin,
posisi janin, Tafsiran persalinan, Resiko yang ditemukan atau adanya penyakit lain ?
13 Apakah Petugas Menjelaskan untuk melakukan jadwal kunjungan ulang
14 Apakah petugas mendokumentasikan hasil pemeriksaan pada buku KIA, status pasien, register ibu hamil ?
15 Apakah petugas Merapikan alat dan bahan ?
16 Apakah Petugas Mencuci tangan ?

Total
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) Jumlah Ya dibagi
 dengan jumlah
(Ya+Tidak) x 100 %
i. Poli Gigi
Daftar Tilik Pelaksanaan SOP Tumpatan Glass Ionomer Cement
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
berlaku
1 Apakah Petugas menyiapkan alat dan bahan yang akan digunakan kemudian petugas mencuci tangan
dengan sabun dan mengeringkannya dengan tissue/lap ?
2 Apakah Petugas memakai masker dan sarung tangan dan memepersilahkan pasien masuk ruangan
serta duduk di kursi?
3 Apakah Petugas melakukan anamnesa terhadap pasien?
4 Apakah petugas memepersilahkan pasien duduk di kursi gigi dan melakukan pemeriksaan intra oral
dan ekstra oral ?
5 Apakah petugas menentukan diagnosa penyakit pada pasien dan rencana perawatan?
6 Apakah petugas membersihkan kavitas dan preparasi kavitas mengunakan bur diamond atau
escavator sesuai dengan klasifikasi karies?
7 Apakah petugas menghaluskan tepi kavitas dengan menggunakan bur diamond?
8 Apakah petugas melakukan irigasi kavitas untuk menghilangkan debris yang tersisa pada kavitas gigi?
9 Apakah petugas melakukan isolasi pada daerah kerja dengan menggunakan cotton roll?
10 Apakah Petugas melakukan pengeringan kavitas dengan menggunakan cotton pellet?
11 Apakah petugas melakukan aplikasi tumpatan glass ionomer cement pada kavitas ?
12 Apakah Petugas melakukan recounturing pada permukaan tumpatan ?
13 Apakah Petugas melakukan pengecekan oklusi pada pasien ?
14 Apakah Petugas mencuci tangan setelah selesai melakukan perawatan ?
15 Apakah Petugas menginstruksikan kepada pasien untuk tidak mengnyah makanan pada sisi yang dilakukan
tumpatan -/+ 1-2 jam ?
16 Apakah Petugas melakukan pencatatan pada rekam medik rawat jalan dan buku register poli gigi dan
mulut ?

Total
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) Jumlah Ya dibagi
dengan jumlah
(Ya+Tidak) x 100 %
 j. Apotek
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Apakah Terdapat metode yang
Puskesmas digunakan untuk menilai dan
8.2.1. mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
Apakah Terdapat kejelasan prosedur
penyediaan dan penggunaan obat
Apakah Tersedia daftar formularium
obat Puskesmas
2 8.2.2. Apakah ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep dijalankan
Apakah telah dilakukan pelatihan
khusus bagi petugas yg diberi
kewenangan
Apakah system FIFO dan FEFO tlh
dijalankan ?
Apakah peresepan obat psikotropika
dan narkotika telah dijalankan sesuai
peraturan ?
3 8.2.3 Apakah penyimpanan obat telah
dilakukan sesuai standar
Apakah Pemberian obat kepada pasien
disertai dengan label obat yang jelas
(mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
Apakah Petugas memberikan
penjelasan tentang kemungkinan terjadi
efek samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
k.
l. Ddd
m.