PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN

Jln. Pangeran Kornel No. 48 Sumedang kode pos 45313 Telp. (0261) 202114
email : sumedangselatan@gmail.com Kontak pengaduan : 082320461450

DAFTAR TILIK
AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN

PROGRAM : ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

SASARAN AUDIT : PROSES PERENCANAAN PUSKESMAS
UNIT KERJA : TATA USAHA

FAKTA
NO INDIKATOR ADA TIDAK ADA TEMUAN REKOMENDASI
A. INPUT
1. Dasar Hukum
a. SK Kapus tentang Tim
Perencanaan Puskesmas
b. SK Kapus tentang Rencana
Lima Tahunan Puskesmas
2. Dokumentasi Eksternal
a. Permenkes RI No. 75 Tahun
2015 tentang Puskesmas
b. Permenkes RI No. 43 Tahun
2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang
 Kesehatan
c. Permenkes RI No. 44 Tahun
2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas
d. Standar Puskesmas Provinsi
Jawa Barat
3. Dokumentasi Internal
a. Rencana Lima Tahunan
Puskesmas
b. Penilaian Kinerja Puskesmas
(PKP)
c. RUK dan RPK
B. PROSES PDCA
1. Perencanaan (plan)
a. Jadwal perencanaan
b. Kesesuaian proses dengan
rencana
2. Pelaksaan Kegiatan (Do)
a. Penyusunan instrument survey
untuk identifikasi kebutuhan
masyarakat
b. Penyusunan RUK
c. Penyusunan RPK
d. Adanya komunikasi dengan
masyarakat terkait perencanaan
pelaksanaan
e. Adanya komunikasi dengan LP
terkait perencanaan
f. Adanya komunikasi dengan LS
3. Pemantauan (Check)
a. Terlaksannya proses
 penyusunan RUK dan RPK
b. Terlaksananya Komunikasi
dengan masy, LP dan LS
4. Tindak Lanjut (Action)
a. Pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan yang direncanakan dan
dikomunikasikan
b. Perencanaan disusun sesuai
dengan kebutuhan masyarakat
C. OUTPUT
a. Jadwal PTP
b. Jadwal Minilokakarya Bulanan
dan Tribulanan
c. Dokumentasi Kegiatan

Sumedang, ........................20

AUDITOR

(..................................................)