PENILAIAN KINERJA OLEH PIMPINAN

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit : 14 September 2016
Halaman :1-2

PUSKESMAS
SUMEDANG
SELATAN Hj. Ilah Siti H,S.Kep.Ners
NIP. 19670820 198803 2 008

Unit : ........................................................................................................

Nama Petugas : ........................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan : ........................................................................................................

NO KEGIATAN YA TIDA Tidak

. K Berlaku
1. Apakah Kepala Puskesmas bertanggung jawab terhadap
pelaksana penilaian kinerja Puskesmas ?

2. Apakah Kepala Puskesmas membentuk tim penilaian ?

3. Apakah Kriteria Penilaian Kinerja Puskesmas sesuai ?

4. Apakah hasil penilaian Kinerja Puskesmas disampaikan pada

akhir masa kerja tahunan yang bersangkutan ?

CR : ........................................................................................

NO. KEGIATAN YES TIDA Tidak

K Berlaku

Compliance Race ( CR ) : ...............................................................................

..................................................

Pelaksana / Auditor

.............................