TINJAUAN ULANG KOMUNIKASI

DAN KOORDINASI INTERNAL

No Dokumen :
No. Revisi :
Dafta Tanggal Terbit :
r Tilik Halaman :

Puskesmas Sumedang Hj. Ilah Siti Harmilah, S.Kep., Ners

Selatan NIP. 19670820 198803 2 008

Unit : ....................................................................................................
Nama Petugas : .....................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .....................................................................................................

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah petugas menyusun hal-hal yang
dapat diberikann oleh pihak-pihak terkait?
2 Apakah petugas menilai peran pihak-pihak
terkait?
3 Apakah petugas mengumpulkan
permasalahan yang muncul dalam kegiatan.
4 Apakah petugas mengumpulkan hasil
evaluasi hasil evaluasi peran pihak-pihak
terkait?
5 Apakah petugas melakukan analisis hasil
evaluasi peran pihak-pihak terkait?
6 Apakah petugas melaporkan hasil analisis
evaluasi peran pihak-pihak terkait kepada
Kepala Puskesmas?
7 Apakah Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program, Pelaksana
program dan pihak-pihak terkait menyusun
Rencan Tindak Lanjut Evaluasi peran pihak-
pihak terkait?

CR = .........................................................................
 TINJAUAN ULANG KOMUNIKASI
DAN KOORDINASI INTERNAL
No Dokumen :
No. Revisi :
Dafta Tanggal Terbit :
r Tilik Halaman :

Puskesmas Sumedang Hj. Ilah Siti Harmilah, S.Kep., Ners

Selatan NIP. 19670820 198803 2 008

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

JUMLAH

CR = .........................................................................
Sumedang,......................................

Pelaksana/ Auditor

(..................................)