Lampiran 1 Jadwal Audit Internal

JADWAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 2023
UNIT KERJA
YANG JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT
UKM                      
     Program                  
Promkes
Program
UKS
Program
Kesehatan
Lingkunga
n
                       
                    Program KIA-KB    
Program Imunisasi
                    Program Gizi    
                Program Pencegahan dan Pengendalian    
    Penyakit
                    ProgramKesehatan Lansia    
    ProgramKeperawatan Kesehatan
                Masyarakat    
                    Program Surveilance    
UKP                   Pendaftaran dan Rekam Medik    
Pelayanan Pemeriksaan Umum
                  Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut    
                  Pelayanan KIA-KB dan Imunisasi    
                  Pelayanan Persalinan    
                  Pelayanan Kefarmasian    
                  Pelayanan Laboratorium    
 Pelayanan Rawat inap
Ruang sterilisasi
Admen     Manajemen Kepegawaian
Manajemen alat, sarana dan prasarana
                 
                   
                     
                     
                     
Tim Audit                    
 
Lampiran 2 Instrumen Audit Internal

Instrumen Audit Internal UPT Puskesmas Kupang

Unit yang Diaudit : Unit Tata Usaha UPT Puskesmas Kupang
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Tata        
Usaha  
Standar Akreditasi
1.1.1.1   1. Apakah ada bukti hasil identifikasi kebutuhan  v    
masyarakat yang dikumpulkan melalui survey atau kegiatan  
lain ?
1.1.1.4   2. Apakah penyusunan PTP sesuai dengan kebutuhan  v    
masyarakat ?  
1.1.1.5   3. Apakah dilakukan rapat Tim penyusun PTP ?  v      
1.1.4   4. Apakah perencanaan dan pelaksanaan operasional  v    
puskesmas tersusun dalam RUK dan RPK ?  
Indikator Mutu UKP 5. Apakah dilakukan peningkatan kompetensi pegawai  
dengan pelatihan minimal 10 pegawai setiap tahun ?  
     v
6. Apakah Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan Tidak semuanya 
tahunan bagi setiap petugas sesuai tugas, wewenang dan  
tanggung jawab nya ?
     v  
 7. Apakah ada pembinaan petugas dengan cara penilaian  
DP3, pemberian penghargaan, kesejahteraan petugas dan  
pemberian sanksi ?
       V
Instrumen Audit Internal UPT Puskesmas Kupang
Unit yang Diaudit : Unit Pendaftaran UPT Puskesmas Kupang
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Ya Tidak
Standar Akreditasi Pendaftaran        
 
7.1.1.1   1.      Apakah tersedia prosedur pendaftaran?    v SOP ada di PJ RM   
7.1.1.2   2.      Apakah tersedia bagan alur pendaftaran?  v      
7.1.1.3   3.      Apakah petugas melaksanakan pendaftaran sesuai  v    
prosedur?  
7.1.2.1   4.      Apakah tersedia informasi di tempat pendaftaran?  v   Belum di berikan pada pasien, hanya
djelaskan saja, dan penjelasan baru di
 
lakukan 2x karena terbentur pekerjaan
yang banyak 
7.1.2.2   5.      Apakah pasien memperoleh informasi pendaftaran  v    
sesuai yang dibutuhkan?  
7.1.3.4   6.      Apakah petugas sesuai dengan kompetensi yang  v   RM belum sesuai 
dipersyaratkan?  
7.1.5.2 7.      Apakah ada upaya mengatasi hambatan atau  
keluhan pelanggan?  
   v  
Indikator Mutu UKP 8. Apakah waktu tunggu pendaftaran pasien lama yang
membawa kartu kurang dari 10 menit (mulai dari diterima
pasien sampai RM di poli )?
   v      
Indikator Mutu 9. Apakah pernah terjadi salah identifikasi pasien di
Sasaran Keselamatan tempat pendaftaran ?
Pasien    v      
Instrumen Audit Internal UPT Puskesmas Kupang

Unit yang Diaudit : Unit Rekam Medik UPT Puskesmas Kupang

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Sasaran Fakta
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit
Unit Lapangan  Rekomendasi Audit
      Ya Tidak    
Rekam      
Standar Akreditasi  
Medik  
8.4.1   1. Apakah ada standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan  v   Baru sebagian, poli umum kalau
singkatan yang digunakan dalam pelayanan ? perawat yang polik itu tidak memakai  
kode 
8.4.2   2. Apakah akses petugas terhadap informasi medis sesuai    V  
dengan kebutuhan dan tanggung jawab ?  
8.4.3.1   3. Apakah setiap pasien mempunyai rekam medis ?  v    
 
8.4.3.2 4. Apakah pemrosesan rekam medis termasuk sistem  
pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi sesuai prosedur ?  
   V  
8.4.4.1   5. Apakah isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan,  V    
hasil pengobatan dan kontinuitas asuhan yang diberikan ?  

8.4.4.2   6. Apakah dilakukan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi  V    

rekam medis ?  
    7. Apakah ada prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis ?  V    
 
 Instrumen Audit Internal UPT Puskesmas Kupang
Unit yang Diaudit : Bendahara Keuangan UPT Puskesmas Kupang
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Bendahara      
  Keuangan    
Manajemen   1. Apakah ada buku/catatan administrasi keuangan (buku kas      
Operasional yang berisi : uang masuk dan uang keluar berdasarkan  
Puskesmas kegiatan dan sumber anggaran ) ?
    2. Apakah dibuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam      
buku kas ?  
    3. Apakah Kepala Puskesmas memeriksa laporan keuangan      
secara berkala ?  
  4. Apakah ada laporan pertanggungjawaban keuangan  
program meliputi sisa dana tahun lalu, total dana tahun  
  berjalan, biaya pelkes yang dikeluarkan ?    
 Instrumen Audit Internal UPT Puskesmas Kupang

Unit yang Diaudit : Bendahara Barang UPT Puskesmas Kupang

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Bendahara      
Standar Akreditasi Barang  
 
8.6.2.1   1. Apakah ada daftar inventaris peralatan klinis ?        
8.6.2.2   2. Apakah ada penanggung jawab pengelolaan alat dan      
kalibrasi yang dilakukan secara teratur ?  
8.6.2.3   3. Apakah ada monitoring peralatan, uji fungsi, dan      
perawatan secara rutin ?  
8.6.2.4   4. Apakah hasil pemantauan didokumentasikan ?        
8.6.2.5   5. Apakah ada prosedur penggantian dan perbaikan alat yang      
rusak ?  
 Instrumen Audit Internal UPT Puskesmas Kupang

Unit yang Diaudit : Poli Umum UPT Puskesmas Kupang

Auditor :

Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Poli      
Umum/BP  
   
Standar Akreditasi   1. Apakah pemeriksaan di Poli Umum dilakukan oleh      
dokter/ perawat yang terlatih?  
    2. Apakah tenaga dokter cukup/sesuai dengan jumlah      
pasien?  
    3. Apakah ada kejelasan pendelegasian kewenangan secara      
tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangan)?  
  4. Apakah petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti  
pelatihan yang memadai?  
     
5. Apakah peralatan dan tempat pemeriksaan memadai untuk    
  melakukan pengkajian awal pasien?      
    6. Apakah peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan      
menjamin keamanan pasien dan petugas?  
    7. Apakah rencana layanan setiap pasien dibuat ?      
 
    8. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap (meliputi      
identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa, pemeriksaan
 
 fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan, tanda tangan
pemeriksa) ?
  9.  Apakah pasien/keluarga pasien memperoleh informasi  
  tentang tindakan medis?      
  10. Apakah ada formulir persetujuan tindakan medis?  
       
  11. Apakah ada prosedur rujukan yang jelas serta jejaring  
  fasilitas rujukan?      
  12. Apakah ada prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga  
  untuk dirujuk?      
  13. Apakah ada komunikasi dengan faskes yang menjadi  
  tujuan rujukan?      
  14. Apakah ada ruang tunggu khusus pasien BP umum ?  
       
15. Apakah ada waktu bagi pasien untuk bertanya atau  
    berkonsultasi dengan dokter ?      
16. Apakah privasi pasien terjaga saat dilakukan  
    pemeriksaan ?      
17. Apakah keluhan dan keadaan pasien ditanggapi oleh  
    pemeriksa ?      
18. Apakah ada penetapan sasaran mutu di Poli umum ?  
         
 Instrumen Audit Internal UPT Puskesmas Kupang
Unit yang Diaudit : Pelayanan Kesehatan Gigi UPT Puskesmas Kupang
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
  Poli Gigi          
Standar Akreditasi   1. Apakah pemeriksaan di Poli Gigi dilakukan oleh dokter      
gigi/perawat gigi yang terlatih?  
    2. Apakah tenaga dokter dan perawat cukup/sesuai dengan      
jumlah pasien?  
3. Apakah peralatan dan tempat pemeriksaan memadai untuk
    melakukan pelayanan kesehatan gigi ?        
    4. Apakah peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan      
menjamin keamanan pasien dan petugas?  
Indikator Mutu   5. Apakah pernah terjadi komplikasi anastesi karena reaksi      
UKP anastesi ?  
    6. Apakah pemberi layanan tiap hari adalah dokter gigi?      
 
Indikator Mutu 7. Apakah petugas tertib menggunakan APD ?  
Sasaran
Keselamatan Pasien        
 8. Apakah bahan habis pakai yang dibutuhkan untuk
pelayanan selalu tersedia di Poli Gigi ?
  9. Apakah privasi pasien terjaga saat dilakukan  
  pemeriksaan ?      
  10. Apakah keluhan dan keadaan pasien ditanggapi oleh  
  pemeriksa ?      
11. Apakah ada waktu bagi pasien untuk bertanya atau  
    berkonsultasi dengan dokter ?      
12. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap (meliputi  
identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa, pemeriksaan
fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan, tanda tangan
    pemeriksa) ?      
13.  Apakah pasien/keluarga pasien memperoleh informasi  
    tentang tindakan medis?      
    14. Apakah ada formulir persetujuan tindakan medis?        
    15. Apakah ada ruang tunggu khusus pasien Poli Gigi ?        
16. Apakah pernah dilakukan tindakan pembedahan minor  
    (jika ada apakah dilakukan sesuai prosedur ) ?      
17. Apakah tersedia set alat diagnostik steril sebelum  
    pelayanan ?      
18. Apakah pernah terjadi pasien jatuh selama berada di Poli  
    Gigi ?      
    19. Apakah ada penetapan sasaran mutu di Poli Gigi ?        
Standar Kinerja 20. Apakah petugas selalu melakukan cuci tangan sesuai  
Pelayanan Poli Gigi   prosedur ?      
di Puskesmas : 21. Apakah peralatan dan bahan pencegahan infeksi tersedia  
Pencegahan Infeksi   di ruangan ?      
22. Apakah wadah peralatan tajam (safety box) digunakan  
  dengan benar ?      
  23. Apakah bahan antiseptik, desinfektan dan bahan        
pembersih selalu tersedia ?
 24. Apakah pencucian alat, dekontaminasi alat dan proses  
  DTT dilakukan dengan benar ?      

Instrumen Audit Internal UPT Puskesmas Kupang

Unit yang Diaudit: Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP UPT Puskesmas Kupang
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
KIA          
  1. Apakah dilakukan pengkajian awal secara terfokus pada        
asuhan antenatal (ruangan yang memadai, peralatan yang
siap digunakan, anamnesa dan pengkajian data,
Indikator Mutu
pemeriksaan fisik, penkes dan konseling, perencanaan
Pelayanan Klinis
persalinan dan evaluasi asuhan dan merencanakan
KIA-KB Standar
kunjungan selanjutnya )?
Kinerja Pelayanan
2. Apakah ibu hamil diperiksa7T , termasuk lab (goldar,
Kesehatan Ibu dan
Hb, proteinuri) dan screening HIV-AIDS dan IMS ?
Anak di Puskesmas
: Asuhan Antenatal
  3. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap (meliputi        
terfokus
identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa, pemeriksaan
fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan, tanda tangan
pemeriksa) ?
Standar Kinerja   1. Apakah petugas memeriksa kartu imunisasi anak ?        
Pelayanan
Kesehatan Ibu dan 2. Apakah pemberian imunisasi pada anak dengan suntik
Anak di Puskesmas   sesuai prosedur ?  
     
 3. Apakah pemberian imunisasi pada anak dengan metode
  oral sesuai prosedur ?        
4. Apakah petugas memberikan penyuluhan kepada pasien
mengenai tujuan vaksinasi, efek samping dan cara
  menanganinya, jadwal imunisasi selanjutnya ?        
: Imunisasi Anak 5. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap (meliputi
identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa, pemeriksaan
fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan, tanda tangan
pemeriksa) ?
         
  6. Apakah pengelolaan penyimpanan vaksin sudah tepat ?        
Standar Kinerja   1. Apakah ruangan yang digunakan untuk konseling KB    
Pelayanan sudah memadai ?  
 
Kesehatan Ibu dan
  2. Apakah tersedia peralatan yang bersih dan siap pakai    
Anak di Puskesmas  
untuk pelayanan KB ?  
: Pelayanan
Keluarga 3. Apakah peralatan dan bahan habis pakai memadai untuk
memberikan pelayanan KB ?  
Berencana,        
Indikator Mutu 4. Apakah petugas menggunakan keterampilan
UKP   interpersonal dan mengidentifikasi kebutuhan pasien ?        
5. Apakah petugas memberikan informasi tentang metode
  kontrasepsi yang tersedia di Puskesmas ?        
6. Apakah pemberian konseling pada kunjungan KB baru
  dan ganti cara menggunakan ABPK ?        
7. Apakah petugas memberikan pelayanan kontrasepsi pil,
  suntik, implant, AKDR sesuai prosedur ?        
8. Apakah petugas memberikan penyuluhan mengenai efek
  samping dan jadwal kunjungan ulang ?        
 9. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap (meliputi
identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa, pemeriksaan
fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan, tanda tangan
pemeriksa) ?
         
Standar Kinerja 1. Apakah pemeriksaan MTBS dilakukan oleh dokter/
Pelayanan   bidan yang terlatih ?        
Kesehatan Ibu dan 2. Apakah ada kejelasan pendelegasian kewenangan secara
Anak di Puskesmas tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangan) ?
         
: MTBM dan
3. Apakah petugas yang diberi kewenangan telah
MTBS, Standar
  mengikuti pelatihan yang memadai ?        
Akreditasi
4. Apakah petugas melakukan identifikasi awal masalah
  pada bayi dan bayi ?        
5. Apakah petugas memeriksa tanda bahaya umum pada
  bayi dan anak ?        
6. Apakah petugas menggunakan alat bantu Buku Bagan
  MTBM dan MTBS dalam memberikan asuhan ?        
7. Apakah petugas berkolaborasi dengan dokter dalam
  memberikan asuhan ?        
8. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap (meliputi
identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa, pemeriksaan
fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan, tanda tangan
  pemeriksa) ?        
9. Apakah dilakukan pencatatan hasil kegiatan pelayanan
KIA-KB (buku kohort ibu dan bayi, buku KIA, KMS, kartu
    KB ) ?        
Standar Kinerja 1. Apakah petugas selalu melakukan cuci tangan sesuai
Pelayanan prosedur ?
         
Kesehatan Ibu dan
2. Apakah peralatan dan bahan pencegahan infeksi tersedia
Anak di Puskesmas
  di ruangan ?        
 3. Apakah wadah peralatan tajam digunakan dengan benar?
         
4. Apakah bahan antiseptik, desinfektan dan bahan
: Pencegahan   pembersih selalu tersedia ?        
Infeksi 5. Apakah pencucian alat, dekontaminasi alat dan proses
  DTT dilakukan dengan benar ?        

Instrumen Audit Internal UPT Puskesmas Kupang

Unit yang Diaudit : Pelayanan Persalinan (PONED)UPT Puskesmas Kupang
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
  VK          
Pedoman   1. Apakah ada alur pelayanan pasien di puskesmas mampu        
Penyelenggaraan PONED ?
Puskesmas Mampu   2. Apakah jumlah minimal petugas mencukupi untuk        
PONED, Panduan memberikan pelayanan obstetri emergensi di Puskesmas (1
Operasional dokter dan 1 bidan/shift) ?
Pelayanan Jejaring   3. Apakah petugas memiliki kompetensi minimal untuk        
Sistem Rujukan memberikan pelayanan obstetri emergensi di Puskesmas
Kegawatdaruratan (pelatihan APN, pelatihan PONED ) ?
Ibu dan BBL 4. Apakah tim PONED ada selalu ada 24 jam ?
         
Puskesmas-Rumah
  5. Apakah VK sudah sesuai standar ?        
Sakit, Standar
Kinerja Pelayanan   6. Apakah peralatan di VK sudah mancukupi ?        
Kesehatan Ibu dan   7. Apakah obat-obatan emergensi selalu tersedia ?        
Anak di   8. Apakah ada SOP pertolongan persalinan normal ?        
   9. Apakah petugas terampil melakukan APN ?        
  10. Apakah alat yang digunakan sudah steril ?        
11. Apakah ada pemeriksaan rutin kelengkapan peralatan
dan obat-obatan ?  
       
  12. Apakah ada SOP penatalaksanaan kasus emergensi ?        
13. Apakah petugas terampil menangani kasus komplikasi
pada persalinan (KPD, kehamilan kembar, persalinan macet,
kontraksi uterus lemah/hipotonik, malpresentasi), masa nifas
  dan BBL ?        
14. Apakah petugas melakukan stabilisasi kasus komplikasi
  maternal dan neonatal ?        
15. Apakah peralatan penanganan emergensi masih bisa
  digunakan dengan baik dan siap pakai ?        
Puskesmas/Puskes 16. Apakah alat penanganan emergensi disimpan pada
mas PONED, Buku tempat yang mudah dijangkau dalam satu paket dan diberi
Saku Pelayanan label ?
Kesehatan Ibu di          
Fasilitas Kesehatan 17. Apakah ada jadwal diskusi mingguan untuk mengkaji
Dasar dan Rujukan   kasus resiko tinggi ?        
18. Apakah petugas mengetahui batasan kewenangan dan
  kasus-kasus yang harus drujuk ke RS ?        
19. Apakan tersedia transportasi untuk rujukan pasien ke
  rumah sakit ?        
  20. Apakah alat transportasi rujukan tersedia 24 jam ?        
  21. Apakah ada SOP rujukan ?        
  22. Apakah sistem rujukan dengan RS sudah terbangun ?        
23. Apakah tersedia lembar informed consent, lembar
    rujukan, lembar persetujuan/penolakan rujukan ?        
    24. Apakah ada catatan medik setiap pasien ?        
Standar Kinerja 25. Apakah petugas selalu melakukan cuci tangan sesuai
Pelayanan   prosedur ?        
Kesehatan Ibu dan 26. Apakah peralatan dan bahan pencegahan infeksi tersedia
Anak di Puskesmas   di ruangan ?        
: Pencegahan 27. Apakah wadah peralatan tajam digunakan dengan
Infeksi benar ?
         
28. Apakah bahan antiseptik, desinfektan dan bahan
  pembersih selalu tersedia ?        
29. Apakah pencucian alat, dekontaminasi alat dan proses
  DTT dilakukan dengan benar ?        

Instrumen Audit Internal UPT Puskesmas Kupang

Unit yang Diaudit : Unit Laboratorium UPT Puskesmas Kupang
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran
Kriteria Audit Pertanyaan Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Standar Akreditasi Laborat          
orium
8.1.1.1   1.Apakah jenis-jenis pelayanan yang tersedia di laboratorium sesuai        
dengan yang ditetapkan ?
8.1.1.3   2. Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar        
kompetensi ?
8.1.1.4   3. Apakah pelaksanaan interpretasi hasil lab dilakukan oleh petugas        
yang terlatih ?
8.1.2.8   4. Apakah petugas tertib menggunakan APD ?        
  5. Apakah petugas selalu mencuci tangan sesuai prosedur ?        
 
8.1.2.9   6. Apakah pengelolaan bahan berbahaya dan limbah lab sesuai dengan        
prosedur ?
 8.1.3.1   7. Apakah penyerahan hasil lab sesuai dengan ketentuan yang        
berlaku ?
8.1.4.1   8. Apakah pelaporan hasil lab yang kritis dilakukan sesuai dengan        
prosedur yang ditetapkan ?
8.1.5.3   9. Apakah penyimpanan reagensia memenuhi ketentuan yang        
ditetapkan ?
8.1.5.5   10. Apakah semua reagensia diberi label ?        
8.1.6.6   11. Apakah ada mekanisme rujukan spesimen bila pemeriksaan tidak        
dilakukan di Puskesmas ?
8.1.7.2   12. Apakah dilakukan kalibrasi alat ukur sesuai prosedur ?        
8.1.8.7   13. Apakah ada pelatihan prosedur terbaru bagi staf lab ?        
Indikator Mutu   14. Apakah waktu pemeriksaan Laboratorium kurang dari 120 menit ?        
UKP
Indikator Mutu   15. Apakah pernah terjadi salah identifikasi pasien di lab ?        
Sasaran
Keselamatan Pasien
Standar Kinerja   16. Apakah petugas selalu melakukan cuci tangan sesuai prosedur ?        
Pelayanan
Kesehatan Ibu dan   17. Apakah peralatan dan bahan pencegahan infeksi tersedia di        
Anak di Puskesmas ruangan ?
: Pencegahan
Infeksi   18. Apakah wadah peralatan tajam digunakan dengan benar ?        
 Instrumen Audit Internal UPT Puskesmas Kupang
Unit yang Diaudit : Unit Apotek UPT Puskesmas Kupang
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran
Kriteria Audit Pertanyaan Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Standar Akreditasi Apotek          
8.2.2   1. Apakah petugas obat dilaksanakan oleh apoteker/ asisten apoteker?        
8.2.3.2   2. Apakah penyimpanan obat dilakukan sesuai prosedur ?        
8.2.3.3   3. Apakah pemberian obat disertai lebel obat yang jelas (nama,      
 
dosis,cara pemakaian obat, frekuensi pemakaiannya)?
8.2.3.4; 8.2.3.5; 4. Apakah pemberian obat disertai dengan informasi yang jelas  
8.2.3.6 kepada pasien (penggunaan obat, efek samping, cara penyimpanan  
  obat) ?    
8.2.3.7   5. Apakah penanganan obat kadaluwasa sesuai prosedur ?        
8.2.4.2   6. Apakah efek samping obat dan KTD termasuk kesalahan      
pemberian obat didokumentasikan dalam rekam medik ?  
8.2.6.1   7. Apakah tersedia obat emergensi di unit pelayanan gawat darurat      
(poned) ?  
8.2.6.3   8. Apakah ada monitoring penyediaan obat emergensi ?        
Indikator Mutu UKP
 
Indikator Mutu  
Sasaran Keselamatan
Pasien  
9. Apakah pelayanan obat sediaan kurang dari 15menit dan racikan
kurang dari 30 menit ?        
10. Apakah pernah terjadi kesalahan pemberian obat ?        
11. Apakah pernah terjadi salah identifikasi pasien di apotek ?
       
12. Apakah sarana untuk gudang obat sudah memadai ? Apakah
pengelolaan obat di gudang obat sesuai prosedur ?

Instrumen Audit Internal UPT Puskesmas Kupang

Unit yang Diaudit : Program KIA-KB UPT Puskesmas Kupang
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Lapangan
Ya Tidak
Pedoman PWS-KIA   1.Apakah bidan desa membuat peta wilayah kerja ?    V    
    2.Apakah bidan desa mencatat pelayanan KIA dalam kartu ibu,  V      
  kohort ibu, kartu bayi, kohort bayi, kohort anak balita, kohort KB dan
  buku KIA ?
    3. Apakah bidan desa membuat laporan bulanan KIA ?  V      
  4. Apakah bidan koordinator membuat grafik PWS-KIA ?        
  5. Apakah hasil analisis PWS-KIA dijadikan dasar dalam        
perencanaan program KIA ?
  6. Apakah cakupan program KIA sudah tercapai :   v     
PKP  
  Angka Kematian Ibu (AKI) per 100.000KH : 0    V    
  K1 : 66,38    V    
  K4 : 63,84    V    
  Fe 1 : 58,97    V    
  Fe 3 : 52,67    V    
   PKO : 38, 89    V    
  Neonatus (KN 1) : 62,67    V    
  Neonatus (KN 2) : 62,43    V    
  PKN : 36,05    V    
  Persalinan : 57,9    V    
  Nifas (KF 3) : 53,74    V    
Indikator Mutu KIA- V
Angka Kematian Bayi (AKB) per 1.000 KH : 23
KB
Angka Kematian Balita (AKABA) per 1.000 KH : 32 V
7. Apakah program P4K dan kelas ibu hamil berjalan dengan baik ?  V      
8. Apakah program Jampersal sudah mulai berjalan dengan baik ?   v     

Kegiatan apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan cakupan peserta KB aktif ?

Apa penyebab cakupan tersebut masih rendah dan rencana apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan cakupan nya :

PKO (38,89 s/d bulan Agustus 2022)

Permasalahan :

Pemecahan :

PKN (36,05 s/d bulan Agustus 2022)

Permasalahan :

Pemecahan :

Persalinan oleh nakes (57,90s/d bulan Agustus 2022)

Permasalahan :
Pemecahan :

Kunjungan KF3(53,74 s/d bulan Agustus 2022)

Permasalahan :

Pemecahan :

Pemberian Fe 1 dan Fe 3 (58,97 dan 52,67 s/d bulan Agustus 2022)

Permasalahan :

Pemecahan :
 Instrumen Audit Internal UPT Puskesmas Kupang
Unit yang Diaudit : Program Gizi UPT Puskesmas Kupang
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Lapangan
Ya Tidak
  Gizi 1. Apakah ada petugas gizi?  V      

    2. Apakah ada ruang khusus untuk pemeriksaan pasien dengan    V    

masalah gizi?
    3. Apakah pasien yang berkonsultasi gizi mendapatkan informasi  V      
KADARZI ?
    4. Apakah ada masalah peningkatan BGM pada anak?   v     
    5. Apakah ada peningkatan kasus obesitas?    V    
    6. Apakah ada peningkatan kasus balita pendek ?    V    
PKP   7. Apakah cakupan program gizi mencapai target :        
  Cakupan Keluarga Sadar Gizi :        
  Cakupan Balita Ditimbang : 85        
  Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bayi (6 - 11 bulan) : 76,89        
  Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Balita (12 - 59 bulan) :        
95,64
  Cakupan distribusi kapsul vitamin A ibu nifas : 53,74        
  Cakupan distribusi tablet Fe 90 tablet ibu hamil : 59,08        
   Cakupan distribusi MP - ASI balita gakin : 90,7        
  Cakupan balita gizi buruk / BGM : 0        
  Cakupan ASI eksklusif : 71        

Apa penyebab cakupan tersebut masih rendah dan rencana apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan cakupan nya :

Distribusi vit A Bufas

Permasalahan :

Pemecahan :

Distribusi tablet Fe 90 tablet pada Bumil

Permasalahan :

Pemecahan :
 Instrumen Audit Internal UPT Puskesmas Kupang
Unit yang Diaudit : Unit Kesling UPT Puskesmas Kupang
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Kesehatan      
Standar Akreditasi Lingkungan    
8.5.2.2   1. Apakah pengendalian dan pembuangan limbah medis di      
puskesmas sesuai prosedur ?  
8.5.2.4   2. Apakah dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut      
terhadap prosedur penanganan limbah berbahaya di  
puskesmas ?
Target Indikator   3. Apakah cakupan program kesling sudah tercapai ?        
Mutu Kesling  
  Cakupan TTU : 75 %      
  Cakupan Akses air bersih : 85 %    
   
  Cakupan Jamban : 80 %    
   
  Cakupan TPM : 70 %    
   
  Cakupan Rumah Sehat : 70 %    
   
 4. Apakah permintaan pengambilan sampel air ditindak
    lanjuti maksimal 1 hari kerja Lab ?        
Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Instrumen Audit Internal UPT Puskesmas Kupang

Unit yang Diaudit : Program Imunisasi UPT Puskesmas Kupang
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Sasaran Fakta Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Ya Tidak
  Imunisasi          
Indikator Mutu   1. Apakah vaksin disimpan dalam kulkas khusus vaksin?        
Bagian Imunisasi
  2. Apakah dilakukan monitoring penyimpanan vaksin dalam        
 
suhu 2-8° Celcius 2 kali setiap hari ?
Modul Pelatihan   3. Apakah cara penyuntikan imunisasi sudah sesuai dengan        
imunisasi bagi prosedur ?
petugas Puskesmas 4. Apakah penanganan limbah imunisasi sudah sesuai  
   
  prosedur ?    
    5. Apakah perencanaan program imunisasi sesuai dengan  
   
  jumlah sasaran ?    
    6. Apakah program imunisasi sudah mencapai target cakupan  
 
  Puskesmas (cakupan desa UCI, PIN) ?    
    7. Apakah cara penyimpanan vaksin untuk pelayanan  
   
imunisasi di lapangan sudah sesuai dengan prosedur ?    
 
8. Apakah petugas memberikan penyuluhan sebelum dan    
 
  sesudah pelayanan imunisasi ?  
 9. Apakah petugas melalukan skrining dan pemeriksaan    
  sasaran ?    
10. Apakah dilakukan pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan    
pelayanan imunisasi ? (buku kohort bayi dan ibu, buku KIA,
KMS, buku stok vaksin, Format PWS, Format pelaporan
  KIPI, Buku grafik pencatatan suhu Lemari es)    
11. Apakah masyarakat dilibatkan dalam mendukung program  
 
imunisasi ?      
12. Apakah ada prosedur untuk mencegah terjadinya kasus  
  KIPI ?      
13. Apakah program imunisasi khususnya imunisasi booster  
 
  campak dan DPT sudah tersosialisasi dengan baik?      
14. Apakah program imunisasi sudah mencapai target :  
       
  BCG : 67,22        
  Pentabio 1 : 65,44        
  Pentabio 2 : 65,08        
  Pentabio 3 : 64,96        
  Polio 1 : 76,7        
  Polio 2 : 65,44        
  Polio 3 : 64,49        
PKP
  Polio 4 : 64, 13        
  Campak : 67,64        
  Hepatitis 1 : 65, 44        
  Hepatitis 2 : 65, 08        
  Hepatitis 3 : 64,96        
  TT 1 : 29,66        
  TT 2 : 21, 63        
  TT 3 : 18,05        
   Campak (Bias) : 100        
  DT (Difteri Tetanus) : 100        
  TD (Tetanus Difteri) : 100        
Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Instrumen Audit Internal UPT Puskesmas Jatirejo

Unit yang Diaudit : Program Diare-ISPAUPT Puskesmas Jatirejo
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Ya Tidak
   Diare-ISPA 1. Apakah setiap anak yang menderita diare mendapatkan        
oralit?
    2. Apakah setiap anak yang menderita diare diberikan        
Zink?
    3. Apakah pemeriksaan anak dengan batuk dihitung        
frekuensi nafasnya dengan menggunakan timer?
    4. Apakah setiap anak yang menderita ISPA dan        
pneumonia diberikan antibiotik ?
    5. Apakah petugas telah mendapatkan pelatihan?        
    6. Apakah penderita diare berat maupun pneumonia berat        
segera dirujuk ke RS ?
    7. Apakah penemuan penderita Pneumonia balita dan diare        
dicatat dalam register bulanan ?
Target PKP   8. Apakah cakupan penemuan penderita Pneumonia balita        
dan penderita diare mencapai target :
  Cakupan penemuan penderita pneumonia balita : 86        
  Cakupan penemuan penderita diare : 75        
    9. Apakah ada kemitraan dengan program lain dalam        
pengendalian penyakit ISPA dan diare ?
10. Apakah ada media KIE diare dan ISPA yang tersedia ?
Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Instrumen Audit Internal UPT Puskesmas Kupang

Unit yang Diaudit : Program Surveilans UPT Puskesmas Kupang
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Ya Tidak
  Surveilans 1. Apakah ada petugas khusus surveilans?        
    2. Jika ada kasus DBD apakah petugas surveilans melakukan        
kunjungan rumah?
    3. Apakah setiap kasus DBD yang sudah diberikan perawatan        
di RS ada data SO nya?
    4. Apakah petugas telah melakukan penyuluhan tentang PSN        
kepada masyarakat sehingga permintaan foging menurun?
    5. Apakah pengumpulan data menggunakan metode surveilans        
aktif dan pasif ?
    6. Apakah petugas mengisi formulir W1 (laporan KLB/wabah        
yang harus dilaporkan dalam waktu 1x24 jam), formulir W2
(laporan mingguan wabah yang dilaporkan 1x seminggu) dan
formulir Laporan surveilans terpadu penyakit berbasis
puskesmas (laporan bulanan surveilans penyakit menular dan
penyakit tidak menular ) ?
    7. Apakah ada peran lintas sektor dalam pelaksanaan        
surveilans ?
    8. Apakah petugas membuat PWS per desa/per wilayah ?        
    9. Apakah petugas menyampaikan hasil analisis dan rencana        
tindak lanjut PWS dalam rapat koordinasi tingkat kecamatan ?
    10. Apakah petugas menjalin kemitraan dengan lintas sektor        
dan lintas program ?
    11. Apakah petugas menjalankan sistem kewaspadaan dini        
KLB penyakit potensial dengan pemetaan faktor resiko dan
membuat rencana intervensi faktor resiko ?
Apakah ada hambatan-hambatan pada program surveilans :

Pemecahan masalah :
 Instrumen Audit Internal UPT Puskesmas Kupang
Unit yang Diaudit : Program Promkes UPT Puskesmas Kupang
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Lapangan
Ya Tidak
  Promkes 1. Apakah metode dan media yang digunakan untuk        
promkes sudah tepat ?
    2. Apakah ada program pelatihan bagi petugas promkes ?        
    3. Apakah puskesmas memiliki standar minimal        
sarana/peralatan promkes ?
    4. Apakah kegiatan promkes di dalam gedung puskesmas        
sudah terlaksana dan efektif ?
    5. Apakah kegiatan promkes di luar gedung puskesmas        
sudah terlaksana dan efektif ?
Target PKP   6. Apakah cakupan program promkes sudah tercapai :        
  Cakupan KIP/K : 5,0        
  Cakupan penyuluhan kelompok oleh petugas dalam gedung        
: 100
  Cakupan institusi kesehatan ber-PHBS : 100        
  Cakupan pengkajian dan pembinaan PHBS di tatanan        
rumah tangga : 65
   Cakupan pemberdayaan masyarakat melalui penyuluhan        
kelompok oleh petugas di masyarakat : 100
Cakupan pembinaan UKBM dilihat melalui presentase  
  posyandu purnama dan mandiri : 65      
Cakupan pembinaan pemberdayaan masyarakat dilihat  
  melalui persentase desa siaga aktif : 60      
Cakupan pemberdayaan individu/keluarga melalui  
  kunjungan rumah : 100      

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

 Instrumen Audit Internal UPT Puskesmas Kupang
Unit yang Diaudit : Program UKS UPT Puskesmas Kupang
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Lapangan
Ya Tidak
  UKS 1.      Apakah penjaringan anak sekolah dilakukan  V      
setiap tahun?
Pedoman   2.      Apakah dilakukan pemeriksaan kesehatan  V      
Pembinaan dan kepada anak sekolah secara berkala?
Pengembangan   3.      Apakah alat/media penyuluhan untuk anak  V      
Usaha Kesehatan sekolah sesuai kebutuhan?
Sekolah tahun 2022   4. Apakah kegiatan ekstrakurikuler seperti    v    
dokter cilik, PKS, lomba kebersihan kelas
sudah berjalan ?
  5. Apakah ada pemberatasan sumber infeksi    V    
di sekolah ?
  6. Apakah dilakukan pemeriksaan    V    
kebersihan sekolah/madrasah ?
  7. Apakah dilakukan pemantauan dan    V    
pembinaan lingkungan sekolah/madrasah
(pembinaan kantin sekolah, sumber air
bersih, tempat pembuangan sampah) ?
   8. Apakah pelaksanaan UKS memberi  V      
dampak bagi peserta didik ?
Target PKP 2022   9. Apakah cakupan upaya kesehatan sekolah        
sudah mencapai target :
    Cakupan sekolah yang melaksanakan   v     
penjaringan kesehatan : 100 %

(Jika cakupan belum tercapai )

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

 Instrumen Audit Internal UPT Puskesmas Kupang
Unit yang Diaudit : Program UKGS UPT Puskesmas Kupang
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Ya Tidak
  UKGS 1.      Apakah dilakukan penyuluhan kesehatan gigi  v      
oleh guru penjaskes/guru pembina UKS/dokcil
secara teratur ?
Pedoman Usaha   2. Apakah ada UKGS kit?    V    
Kesehatan Gigi   3. Apakah ada guru dan dokter cilik yang    V    
Sekolah (UKGS) mengikuti pelatihan UKGS ?
  4. Apakah dilakukan kegiatan pencegahan    V    
penyakit gigi dan mulut dengan sikat gigi
bersama setiap hari yang dibimbing oleh
guru ?
  5. Apakah petugas melakukan penjaringan  V      
kesehatan gigi dan mulut pada murid TK dan
SD ?
  6. Apakah petugas melakukan intervensi   v     
medis ?
   7. Apakah ada rencana kerja kegiatan    V    
UKGS ?
  8. Apakah ada kerjasama lintas sektor dan    V    
lintas program dalam pelaksanaan kegiatan
UKGS ?
  9. Apakah cakupan upaya kesehatan gigi dan    V    
mulut sudah tercapai :
  Cakupan pembinaan kesehatan gigi di    V    
masyarakat : 80 %
  Cakupan pembinaan kesehatan gigi di TK : 80    V    
%
Cakupan pembinaan kesehatan gigi dan mulut  
  di SD/MI : 80 %    V  
Cakupan pemeriksaan kesehatan gigi dan  
Target PKP 2015
  mulut siswa TK : 80 %    V  
Cakupan pemeriksaan kesehatan gigi dan  
  mulut siswa SD : 80 %    V  
Cakupan penanganan siswa TK yang  
membutuhkan perawatan kesehatan gigi : 100
  %    V  
Cakupan penanganan siswa SD yang  
membutuhkan perawatan kesehatan gigi : 100
  %    V  

(Jika cakupan belum tercapai )

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Instrumen Audit Internal UPT Puskesmas Kupang

Unit yang Diaudit : Poli TB dan Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit UPT Puskesmas Kupang
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Lapangan
Ya Tidak
  1. Apakah ketenagaan dalam program        
Pencegahan
penanggulangan TB sesuai standar (jumlah dan
dan
jenis tenaga) ?
Pengendalian
Penyakit
Pedoman Nasional   1.      Apakah petugas TB paru telah mendapatkan        
Pengendalian pelatihan program TB paru?
Tuberkulosis tahun   2.      Apakah setiap tersangka TB paru dilakukan        
2022 pemeriksaan BTA?
  3.      Apakah ada hari khusus untuk pemeriksaan TB        
paru?
  4.      Apakah ada ruang khusus untuk pemeriksaan TB        
paru?
  5.      Apakah ruang pemeriksaan TB paru terdapat        
ventilasi yang cukup?
  6.      Apakah ada ruang tunggu khusus pasien TB paru?        
  7. Apakah tatalaksana pasien TB (mulai dari penemuan,        
diagnosis, klasifikasi dan pengobatan) sudah sesuai
standar ?
  8. Apakah ada pengawasan langsung pasien menelan        
obat oleh seorang PMO ?
  9. Apakah pasien TB mempunyai kartu identitas        
pasien TbB dan kartu pengobatan pasien TB ?
  10. Apakah petugas menggunakan APD dan pasien        
menggunakan masker saat berada di ruangan poli TB ?
  11. Apakah sistem ventilasi di poli TB sudah baik ?        
12. Apakah strategi TEMPO diterapkan untuk  
  pengendalian infeksi TB ?      
13. Apakah petugas memberikan penyuluhan  
  mengenai etika batuk ?      
14. Apakah disediakan tissu atau masker untuk  
  pasien TB ?      
15. Apakah tempat pembuangan tissu dan  
  pembuangan dahak sudah benar ?      
16. Apakah ada bahan untuk KIE di poli TB  
  (poster, spanduk) ?      
17. Apakah ada peran masyarakat/kegiatan  
  masyarakat dalam pengendalian TB ?      
18. Apakah dilakukan pencatatan dan pelaporan  
  program TB ?      
19. Apakah logistik program TB selalu tersedia  
  (obat-obatan)?      
  20. Apakah ada kegiatan kolaborasi TB-HIV ?        
 21. Apakah tatalaksana pasien TB resisten obat  
  sudah sesuai standar ?      
    22. Apakah indikator program TB sudah tercapai ?        
Cakupan penemuan pasien baru TB BTA positif :  
  80 %      
Target PKP 2022
Cakupan kesembuhan pasien TB BTA positif : 85  
  %      

(Jika cakupan belum tercapai )

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

 Instrumen Audit Internal UPT Puskesmas Kupang
Unit yang Diaudit : Program Perkesmas UPT Puskesmas Kupang
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Ya Tidak
  Perkesmas 1. Apakah petugas sudah mendapatkan pelatihan        
Perkesmas ?
Pedoman Kegiatan   2. Apakah ada PHN kit untuk pelaksanaan kegiatan ?        
Perawat Kesehatan   3. Apakah ada standar/pedoman/SOP pelaksanaan        
Masyarakat di kegiatan ?
Puskesmas   4. Apakah ada rencana kegiatan perkesmas ?        
  5. Apakah petugas perkesmas melakukan kunjungan jika
       
ditemukan kasus penyakit yang membutuhkan perawatan dan
pemeliharaan kesehatan?
6. Apakah dilakukan pendomentasian asuhan
keperawatan pada saat kunjungan rumah (pengkajian,
  perencanaan, implementasi dan evaluasi ) ?        
   7. Apakah dilakukan pencatatan dan pelaporan kegiatan        
perawat puskesmas ?
  8. Apakah dilakukan pematauan secara periodik oleh        
kepala puskesmas dan perawat koordinator ?
    9. Apakah cakupan upaya perawatan kesehatan        
masyarakat sudah tercapai :
Target PKP 2022   Cakupan keluarga dibina (keluarga rawan) : 100 %        
  Cakupan keluarga rawan selesai dibina : 100 %        
  Cakupan keluarga mandiri III : 100 %        

(Jika cakupan belum tercapai )

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

 Instrumen Audit Internal UPT Puskesmas Kupang
Unit yang Diaudit : Program Kesehatan Lansia UPT Puskesmas Kupang
Auditor :
Waktu :
pelaksanaan
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Lapangan
Ya Tidak
  Kesehatan 1. Apakah ada poli khusus lansia?        
Lansia
Pengembangan   2. Apakah sarana poli lansia sudah sesuai standar        
Puskesmas Santun (akses jalan tidak licin, ada pegangan untuk lansia,
Lansia tersedia kursi roda) ?
  3. Apakah ada lansia kit (tensimeter, stetoskop,        
termometer, timbangan badan dewasa,
glucotest, kolesterol dan asam urat test, lampu
senter) ?
  4. Apakah ada kegiatan promorif yang        
dilakukan (penyuluhan kesehatan dan gizi,
peningkatan kebugaran jasmani, pemeliharaan
 kemandirian dan produktivitas) ?
  5. Apakah ada kegiatan preventif yang        
dilakukan (deteksi dini, pematauan kondisi
kesehatan, sarana KMS usila) ?
  6. Apakah ada kegiatan kuratif dan rehabilitatif        
yang dilakukan ?
  7. Apakah pembinaan kesehatan lansia di        
Puskesmas dan posyadu sudah efektif ?
  8. Apakah ada kegiatan kelompok lansia ?        

Pelaksanaan 9. Apakah kegiatan di posbindu menggunakan  

Posyandu Lansia   sistem 5 meja/tahapan ?      
10. Apakah dilakukan pencatatan dan  
  pelaporan hasil kegiatan lansia ?      
    11. Apakah cakupan upaya kesehatan usia        
lanjut sudah tercapai :
Target PKP tahun   Cakupan pelayanan kesehatan usia lanjut : 70        
2022 %
  Cakupan pembinaan usia lanjut pada kelompok  
  usia lanjut : 100 %      
(Jika cakupan belum tercapai )

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

 Instrumen Audit Internal UPT Puskesmas Kupang
Unit yang Diaudit : Program HIV dan IMS
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Ya Tidak
  Program 1. Apakah ada ruangan khusus untuk konseling ?        
HIV dan
IMS
Pedoman Pelayanan   2. Apakah sarana dan prasarana di klinik        
Konseling dan VCT/IMS sudah memadai (ruang tunggu, materi
Testing HIV/AIDS KIE, alat peraga, lemari arsip, ?
secara Sukarela   3. Apakah petugas sudah terlatih dan kompeten        
(VCT) dalam pelayanan VCT/IMS ?
  4. Apakah pelayanan VCT/IMS dilakukan        
sesuai tahapan ?
  5. Apakah dilakukan informed consent        
sebelum pemeriksaan HIV/IMS?
  6. Apakah dilakukan pengisian formulir-        
formulir konseling dan testing dalam
 memberikan pelayanan VCT/IMS ?
  7. Apakah dilakukan pencatatan dan        
pelaporan hasil pelayanan VCT/IMS ?
  8. Apakah ada monitoring dan evaluasi        
pelayanan VCT/IMS (untuk perencanaan,
tindak lanjut dan perbaikan pelayanan VCT) ?

Instrumen Audit Internal UPT Puskesmas Kupang

Unit yang Diaudit : Poli Tumbuh Kembang Anak
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Auditc Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Lapangan
Ya Tidak
  Poli 1. Apakah petugas sudah mendapatkan pelatihan        
Tumbuh tentang tumbuh kembang anak ?
Kembang
Permenkes RI No 66   2. Apakah sarana dan prasarana di poli tumbang        
Tahun 2014 tentang sudah memadai ?
Pemantauan   3. Apakah petugas memberikan informasi        
Pertumbuhan, kepada orang tua untuk memantau pertumbuhan
Perkembangan, dan dan perkembangan anaknya ?
Gangguan Tumbuh   4. Apakah petugas menggunakan KPSP, TDL        
Kembang Anak dan TDD untuk mendeteksi dini penyimpangan
perkembangan anak ?
  4. Apakah petugas menggunakan Kuesioner        
masalah mental emosional, Ceklis autis anak
 prasekolah, dan Formulir deteksi dini gangguan
pemusatan perhatian dan hiperaktifitas untuk
mendeteksi dini penyimpangan mental
emosional anak ?
  5. Apakah kegiatan pembinaan kesehatan anak        
didik TK dan prasekolah dilakukan secara
teratur:
  Pendidikan kesehatan        
  Penyuluhan kepada orang tua        
  Pelatihan guru TK        
  Pelayanan kesehatan rutin        
  Pertolongan pertama pada kecelakaan        
  Penanggulangan kelainan gizi        
Deteksi dan penanggulangan penyimpangan  
  tumbang      
Deteksi dini dan penatalaksanaan gangguan  
  mental emosional pada anak TK dan prasekolah      
Gangguan pemusatan perhatian dan  
  hiperaktifitas      
  Deteksi daya lihat dan daya dengar        
6. Apakah media untuk penyuluhan kesehatan  
  tersedia ?      
7. Apakah ada alur rujukan dini jika ditemukan  
  penyimpangan pada tumbang anak ?      
8. Apakah dilakukan pencatatan hasil pelayanan  
(formulir deteksi dini tumbang anak) dan sasaran
(register kohort kesehatan bayi, kohort kesehatan
anak balita dan prasekolah) ?
       
9. Apakah dilakukan pelaporan kegiatan deteksi  
tumbang anak setiap bulan (Formulir laporan
  kesehatan bayi, Formulir kesehatan anak balita      
 dan prasekolah) ?
10. Apakah program DDTK sudah mencapai  
target kebrhasilan dengan pencapaian
  indikatornya sbb :      
  Cakupan DDTK kontak pertama :............%        
Cakupan kunjungan bayi untuk DDTK 4  
  kali/tahun :........%      
Cakupan DDTK anak balita dan prasekolah 2  
  kali/tahun :....%      
  Cakupan ibu hamil punya buku KIA :.......%