TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

2-4-2021 3516164512530001 sujinah

3-4-2021 3516163112610023 Amrulloh
4/4/2021 3516167112680021 sulinah
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

05-12-1953 perempuan
31-12-1961 laki-laki
31-12-1961 perempuan
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

mojokerto penompo
mojokerto penompo
mojokerto penompo
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SD Ibu rumah tanggga kawin

SMA swasta kawin
SD ibu rumah tangga kawin
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Hipertensi
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

merokok
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

170
120
120
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

90 145 60 85
80 168 50 80
80 155 54 80
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

olah raga