Anda di halaman 1dari 7

IDE

TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *

NIHIL NIHIL
NIHIL
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN


(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN
MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

NIHIL
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS GOLONGAN
PEKERJAAN RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN DARAH
R PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3


WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KURANG KONSUMSI
MEROKOK SISTOL DIASTOL
AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR
IMT GANGGU
GANGGUAN PENGELIHATAN
LINGKAR PEMERIKSAAN RUJUK
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA BENJOLAN PAYUDARA PUSKESMAS
BADAN(CM) (KG)
MATA KANAN MATA KIRI
GANGGUAN INDERA
NGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS PUSKESMAS

Anda mungkin juga menyukai