TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *
NIHIL NIHIL
NIHIL
IDENTITAS PESERTA POSBINDU
NIHIL
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
STATUS GOLONGAN
PEKERJAAN RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN DARAH
R PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI