IDENTITAS PESERTA POSBINDU

TANGGAL PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

PEMERIKSAAN* (JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)
A POSBINDU RIWAYAT PENYAKIT T

STATUS GOLONGAN
ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH RIWAYAT 1
PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi
 WAWANCARA TEKANAN DARAH IMT
POLA MAKAN
KURANG KONSUMSI TINGGI
MEROKOK AKTIFITAS FISIK ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM)
GULA BERLEBIH GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR
MT GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGA
LINGKAR PEMERIKSAAN BENJOLAN PAYUDARA RUJUK
BERAT BADAN PERUT(CM) GULA PUSKESMAS
(KG) RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI TELINGA KANAN
PUSKESMAS
AN PENDENGARAN
EDUKASI
TELINGA KIRI RUJUK
PUSKESMAS