TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA
PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS)
KAB.KOT PUSKESMAS)
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK LEMAK
GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN
BERLEBIHAN
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH ALKOHOL SISTOL DIASTOL
DAN SAYUR
 IMT

LINGKAR
PERUT(CM) PEMERIKSAAN GULA
TINGGI
BADAN(CM) BERAT BADAN (KG)
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)

RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI