Form-Offline-Iva-Puskesmas KP Bangka

2.
0 PUSKESMAS
TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
6171065110740002 Farida 11-10-1974

05-01-2022
05-01-2022 6112016106980007 Suci Susmita 21-06-1998
05-01-2022 6171064207740001 Winda Lestari 02-07-1974
1/7/2022 6171064403950001 Anisa Utami 02-03-1995
1/7/2022 6101055303850005 Farimah 13-3-1985
1/8/2022 6171067101860002 Rusyanti 31-01-1986
1/10/2022 6172014106950002 Pratiwi 01-06-1995
1/10/2022 6171025908910004 Elya Antini 19-08-1991
1/10/2022 6171034411920006 Novianti 04-11-1992
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)
PEREMPUAN Kalimantan_Barat Kota Pontianak

PEREMPUAN Kalimantan_Barat Kab. Kubu Raya
NTITAS PESERTA PUSKESMAS
STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP
PENDIDIKAN
SD/SLTP
Jl. Adi Sucipto Gg Transmigrasi, 02/13, BBL
Jl. Raya Desa Kapur SLTA
Jl. Imam Bonjol Gg Kusuma Wijaya,BL SLTA
Jl. Imam Bonjol Gg Ramadhan SLTA
Jl. Paris 1 Gg Pondok Arham SLTA
Jl. Imam Bonjol Gg Ramadhan, BL SLTA
Jl. Adi Sucipto Gg H Saleh SLTA
Jl. Imam Bonjol Gg Tj saleh SLTA
Paris I Gg Pdk Arham SLTA
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA
STATUS
PEKERJAAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1
PERKAWINAN
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

T PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

ULAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO
POLA M
KURANG AKTIFITAS
RIWAYAT 3 MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KONSUMSI
GARAM BERLEBIHAN LEMAK KURANG MAKAN BUAH ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR
TEKANAN DARAH IMT
LINGKAR
TINGGI PERUT(CM)
SISTOL DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
140 79 63
119 74 58
170 96 56.5
123 80 67.8
145 62 43.5
155 79 72.3
109 69 61.5
128 88 41.6
129 86 66.4
DIAGNOSIS
PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS

DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

GANGGUAN INDERA
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL
MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

ERA
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
FORM UBM
CAR RUJUK UBM KONDISI

2.0 PUSKESMAS
02-02-2022 6171015809770007 Ida Mardiatul Laela 18-09-1977

02-02-2022 6171044607010001 Herlinda 06-07-2001
02-02-2022 6112014907950014 09-07-1995

Yuli Nurbaiti
03-02-2022 6171014410880008 Oktavianti 04-10-1988
03-02-2022 6171014310920006 Nia Lisa 03-10-1992
11-02-2022 6111056512950001 25-12-1995

Natalia
17-02-2022 6171066605770001 26-05-1977

Mariati
17-02-2022 6171014409760006 Tan Hiap Kiau 04-09-1976
17-02-2022 6171016003790005 Yully 20-03-1979
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI PASIEN (JIKA TIDAK
DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) KAB.KOT PUSKESMAS)


TITAS PESERTA PUSKESMAS
ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PEKERJAAN

PENDIDIKAN
Jl. Imam Bonjol Gg. Garuda 2 SLTA IBU RUMAH TANGGA

Jl. Selat Panjang Siantan Hulu SLTA IBU RUMAH TANGGA
Jl. Kom Yos Sudarso Gg. Mangga SLTA IBU RUMAH TANGGA
Jl. Kebangkitan Nasional SLTA IBU RUMAH TANGGA

Jl. Kom Yos Sudarso SLTA IBU RUMAH TANGGA
Jl. Adi Sucipto Gg. Hakaraya
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Dalam,BBL
Jl. Adi Sucipto Gg. Nursolihin,BBL SLTA IBU RUMAH TANGGA
Jl. Purnama SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA

Jl. Adi Sucipto Gg. 45 SLTA IBU RUMAH TANGGA
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
STATUS GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

PERKAWINAN
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
MEROKOK KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN
RISIKO TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI SISTOL
LEMAK KURANG MAKAN BUAH ALKOHOL
137
98
132
120
113
106
131
121
106
TEKANAN DARAH IMT
LINGKAR PEMERIKSAAN GULA
DIASTOL TINGGI BERAT BADAN (KG) PERUT(CM)
BADAN(CM)
82 70.6
65 46.5
74 73.2
80
84 57
75 69.7
84 62.3
80 58.4
68 57.4
DIAGNOSIS
RUJUK RS
GNOSIS
KONSELING,
DIAGNOSIS 3 EDUKASI KESAHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
GANGGUAN INDERA

ERA
PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
FORM UBM

2.0 PUSKESMAS
05-01-2022 6171014605770017 Sriatun 05-05-1977

05-01-2022 6171054203900006 Agnesya Dwy Anggita 02-03-1990
05-01-2022 6171066810940002 Riska Okta Viliyani 28-10-1994
07-01-2022 3173045110840009 Mira Widyana 11-10-1984
07-01-2022 6171016703870003 Marlina 17-03-1988
08-01-2022 6171016505920015 Sri Hartini 25-05-1992
10-01-2022 Dewi Nuraini 08-03-1973
10-01-2022 6112014905990002 Dewi Sartika 09-05-1999
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI PASIEN (JIKA TIDAK
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

NTITAS PESERTA PUSKESMAS
ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS

PENDIDIKAN
Jl. Tanjung Pura Gg Pagar Alam SD/SLTP

Jl Husin Hamzah SLTA
Jl Tanjung harapan Harapan SLTA
Jl. Adisucipto Gg H Kasim SD/SLTP
Jl. Imam Bonjol Gg Bansir SLTA
Jl. Imam Bonjol Gg H Mursyid Dalam SLTA
Jl. Adisucipto Gg Mendawai Laut SLTA
Jl. Adisucipto Gg H Haris SLTA
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR P
PEKERJAAN STATUS GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1

PERKAWINAN

PNS MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
T PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

ULAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO
POL
RIWAYAT 3 MEROKOK KURANG AKTIFITAS

FISIK GULA BERLEBIHAN
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KONSUMSI
GARAM BERLEBIHAN LEMAK KURANG MAKAN BUAH ALKOHOL
TEKANAN DARAH IMT
LINGKAR
SISTOL DIASTOL TINGGI BERAT BADAN (KG) PERUT(CM)
BADAN(CM)
135 89 72.5
105 65 55.9
109 83 81
107 66 72.4
110 67 52
112 66 50.2
120 70 58
125 65 64.3
DIAGNOSIS
PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS

GNOSIS
KONSELING,
DIAGNOSIS 3 EDUKASI KESAHATAN
KATARAK KELAINAN REFR

GANGGUAN INDERA

ERA

PEMERIKSAA
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM U

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
FORM UBM

Form-Offline-Iva-Puskesmas KP Bangka

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form-Offline-Iva-Puskesmas KP Bangka

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

2.

6171065110740002 Farida 11-10-1974

PEREMPUAN Kalimantan_Barat Kota Pontianak

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

TIDAK ADA BENJOLAN

CAR RUJUK UBM KONDISI

02-02-2022 6171015809770007 Ida Mardiatul Laela 18-09-1977

02-02-2022 6112014907950014 09-07-1995

11-02-2022 6111056512950001 25-12-1995

17-02-2022 6171066605770001 26-05-1977

PEREMPUAN Kalimantan_Barat Kota Pontianak

PEREMPUAN Kalimantan_Barat Kota Pontianak

PEREMPUAN Kalimantan_Barat Kota Pontianak

PEREMPUAN Kalimantan_Barat Kota Pontianak

PEREMPUAN Kalimantan_Barat Kota Pontianak

ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PEKERJAAN

Jl. Imam Bonjol Gg. Garuda 2 SLTA IBU RUMAH TANGGA

Jl. Kebangkitan Nasional SLTA IBU RUMAH TANGGA

Jl. Adi Sucipto Gg. Nursolihin,BBL SLTA IBU RUMAH TANGGA

Jl. Purnama SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA

STATUS GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

CAR RUJUK UBM KONDISI

05-01-2022 6171014605770017 Sriatun 05-05-1977

PEREMPUAN Kalimantan_Barat Kota Pontianak

ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS

Jl. Tanjung Pura Gg Pagar Alam SD/SLTP

PEKERJAAN STATUS GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

RIWAYAT 3 MEROKOK KURANG AKTIFITAS

PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

TIDAK ADA BENJOLAN

CAR RUJUK UBM KONDISI

Anda mungkin juga menyukai