TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

4-01-2022 AMALIYAH 27

4-01-2023 UROH 48

4-01-2024 YAYI 27

4-01-2025 3604005310870001 IJOT 35

TALIFAH 33
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

JENIS KELAMIN
* DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PUSKESMAS) KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN Banten Kab. Serang

PEREMPUAN Banten Kab. Serang

PEREMPUAN Banten Kab. Serang

PEREMPUAN Banten Kab. Serang

PEREMPUAN Banten Kab. Serang

DENTITAS PESERTA PUSKESMAS

ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN

KEMUNING SD/SLTP

PASIR ASEM SLTA

TAMAN KRAKATOU SD/SLTP

KALIORIH SLTA

KALIORIH SD/SLTP
 PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN GOLONGAN DARAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

 RIWAYAT KESEHATAN REPRODUKSI DAN FAKTOR USIA

KURANG AKTIFITAS
TINGGI BADAN (CM) BERAT BADAN (KG) MEROKOK FISIK

160.00 56.00 TIDAK TIDAK

155.00 64.00 TIDAK TIDAK

156.00 59.00 TIDAK TIDAK

160.00 55.00 TIDAK TIDAK

149.00 63.00 TIDAK TIDAK

DAN FAKTOR USIA PEMERIKSAAN LEHER RAHIM & PAYUDA

PEMERIKSAAN LEHER RAHIM

KURANG MAKAN BUAH

DAN SAYUR KONSUMSI ALKOHOL
TINDAK LANJUT IVA
HASIL IVA
POSITIF

YA TIDAK NEGATIF TIDAK ADA BEN

TIDAK TIDAK NEGATIF TIDAK ADA BEN

TIDAK TIDAK NEGATIF TIDAK ADA BEN

TIDAK TIDAK NEGATIF TIDAK ADA BEN

TIDAK TIDAK NEGATIF TIDAK ADA BEN

EHER RAHIM & PAYUDARA

PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT
HASIL SADANIS
SADANIS

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

 IDENTITAS PESERTA PUSKES

TANGGAL
PEMERIKSAAN* TANGGAL JENIS
NIK NAMA PASIEN*
LAHIR * KELAMIN *

4-02-2022 musiah 30 PEREMPUAN

vita 32 PEREMPUAN
3604061903120003 munaroh 03-12-2000 PEREMPUAN
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS RIWAYAT KESEHATA
PROVINSI ASAL KOTA/KAB.
PASIEN (JIKA ASAL PASIEN
TIDAK DIISI (JIKA TIDAK ALAMAT NO.TELP STATUS PEKERJA STATUS GOLONG TINGGI
AKAN DIISI AKAN PENDIDI PERKAW AN BADAN
* /HP KAN AN INAN DARAH (CM)
MENGIKUTI MENGIKUTI
PROVINSI KAB.KOT
PUSKESMAS) PUSKESMAS)
Banten jalumprit
Banten jalumprit
Banten jalumprit
RIWAYAT KESEHATAN REPRODUKSI DAN FAKTOR USIA PEMERIKSAAN LEHER RAHIM &
PAYUDARA
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
KURANG LEHER RAHIM SADANIS
KONSU
BERAT MEROKO KURANG MAKAN MSI TINDAK
BADAN AKTIFITA BUAH TINDAK
K ALKOHO HASIL LANJUT HASIL
(KG) S FISIK DAN
L IVA IVA SADANIS LANJUT
SAYUR SADANIS
POSITIF
NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
 IDENTITA

TANGGAL
PEMERIKSAAN* TANGGAL
NIK NAMA PASIEN* LAHIR * JENIS KELAMIN *

07-03-2022 3604061903120003 munaroh 09-03-1982 PEREMPUAN

suheti 32 PEREMPUAN
tuminah 35 PEREMPUAN
maidah 40 PEREMPUAN
ahiyah 30 PEREMPUAN
1603116603890001 epsi 06-03-1989
3604314611880001 32
urah 43 PEREMPUAN
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
PROVINSI ASAL KOTA/KAB.
PASIEN (JIKA ASAL PASIEN
TIDAK DIISI (JIKA TIDAK STATUS
NO.TELP
AKAN DIISI AKAN ALAMAT* /HP PENDIDI PEKERJAAN
MENGIKUTI MENGIKUTI KAN
PROVINSI KAB.KOT
PUSKESMAS) PUSKESMAS)
Banten Kab. Serang taman karakatou SLTA IBU RUMAH TANGGA
Banten Kab. Serang sampir SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Banten Kab. Serang sampir SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Banten Kab. Serang sampir SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Banten Kab. Serang sampir SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Banten Kab. Serang taman karakatou SLTA IBU RUMAH TANGGA
Banten Kab. Serang taman karakatou SLTA IBU RUMAH TANGGA
Banten Kab. Serang taman karakatou SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
 PEMERIKSAAN LEHER RAHIM &
RIWAYAT KESEHATAN REPRODUKSI DAN FAKTOR USIA PAYUDARA
PEMERIKSAAN
KURANG KONSU LEHER RAHIM
STATUS GOLONG TINGGI BERAT KURANG MAKAN TINDAK
MEROKO MSI
PERKAW AN BADAN BADAN K AKTIFITA BUAH ALKOHO HASIL LANJUT
INAN DARAH (CM) (KG) S FISIK DAN IVA IVA
SAYUR L
POSITIF
MENIKAH 159.00 65.00 TIDAK YA TIDAK TIDAK NEGATIF
MENIKAH 150.00 55.00 TIDAK YA TIDAK TIDAK NEGATIF
MENIKAH 158.00 49.00 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
MENIKAH 160.00 67.00 TIDAK TIDAK YA TIDAK NEGATIF
MENIKAH 155.00 54.00 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
MENIKAH 153.00 72.00 TIDAK YA TIDAK TIDAK NEGATIF
MENIKAH 149.00 60.00 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
MENIKAH 163.00 58.00 TIDAK YA TIDAK TIDAK NEGATIF
ERIKSAAN LEHER RAHIM &
PAYUDARA
PEMERIKSAAN
SADANIS

HASIL TINDAK
SADANIS LANJUT
SADANIS
 IDENTITA

TANGGAL
PEMERIKSAAN* TANGGAL
NIK NAMA PASIEN* LAHIR * JENIS KELAMIN *

11 Mei 2022 3604005109920001 sinta 10-09-1992 PEREMPUAN

3604065112830005 veronica 11-02-1983 PEREMPUAN
3604066205000001 firnawati 06-02-2005 PEREMPUAN
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
PROVINSI ASAL KOTA/KAB.
PASIEN (JIKA ASAL PASIEN
TIDAK DIISI (JIKA TIDAK STATUS
NO.TELP
AKAN DIISI AKAN ALAMAT* /HP PENDIDI PEKERJAAN
MENGIKUTI MENGIKUTI KAN
PROVINSI KAB.KOT
PUSKESMAS) PUSKESMAS)
Banten Kab. Serang waringinkurung SLTA IBU RUMAH TANGGA
Banten Kab. Serang taman krakatou DIPLOMA IBU RUMAH TANGGA
Banten Kab. Serang waringinkurung SLTA IBU RUMAH TANGGA
 PEMERIKSAAN LEHER RAHIM
RIWAYAT KESEHATAN REPRODUKSI DAN FAKTOR USIA PAYUDARA
PEMERIKSAAN
KURANG KONSU LEHER RAHIM
STATUS GOLONG TINGGI BERAT KURANG MAKAN TINDAK
MSI
PERKAW AN BADAN BADAN MEROKOK AKTIFITA BUAH ALKOHO HASIL LANJUT
INAN DARAH (CM) (KG) S FISIK DAN IVA IVA
SAYUR L
POSITIF
MENIKAH 154.00 61.00 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
MENIKAH 155.00 59.00 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
MENIKAH 158.00 67.00 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
ERIKSAAN LEHER RAHIM &
PAYUDARA
PEMERIKSAAN
SADANIS

HASIL TINDAK
SADANIS LANJUT
SADANIS
 IDENTITA

TANGGAL
PEMERIKSAAN* TANGGAL
NIK NAMA PASIEN* LAHIR * JENIS KELAMIN *

05 apRIL 2022 3604065305860002 SONIAH 05-03-1986 PEREMPUAN

 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
PROVINSI ASAL KOTA/KAB.
PASIEN (JIKA ASAL PASIEN
TIDAK DIISI (JIKA TIDAK STATUS
NO.TELP
AKAN DIISI AKAN ALAMAT* /HP PENDIDI PEKERJAAN
MENGIKUTI MENGIKUTI KAN
PROVINSI KAB.KOT
PUSKESMAS) PUSKESMAS)
Banten Kab. Serang gulacir SLTA IBU RUMAH TANGGA
 PEMERIKSAAN LEHER RAHIM
RIWAYAT KESEHATAN REPRODUKSI DAN FAKTOR USIA PAYUDARA
PEMERIKSAAN
KURANG KONSU LEHER RAHIM
STATUS GOLONG TINGGI BERAT KURANG MAKAN TINDAK
MSI
PERKAW AN BADAN BADAN MEROKOK AKTIFITA BUAH ALKOHO HASIL LANJUT
INAN DARAH (CM) (KG) S FISIK DAN IVA IVA
SAYUR L
POSITIF
MENIKAH 156.00 65.00 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
ERIKSAAN LEHER RAHIM &
PAYUDARA
PEMERIKSAAN
SADANIS

HASIL TINDAK
SADANIS LANJUT
SADANIS
 IDENTIT

TANGGAL
PEMERIKSAAN* TANGGAL LAHIR
NIK NAMA PASIEN* *

7 Juni 2022 masiah

sulesih
15 Juni 2022 3604314307950001 filda 30 juli 1995
3175064711900007 Defi aryani 07 November 1990
3604065730001 Siti bahriyah 06-05-1974
3604065707920003 Rosnayah 07-07-1992
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
PROVINSI ASAL KOTA/KAB.
PASIEN (JIKA ASAL PASIEN
TIDAK DIISI (JIKA TIDAK STATUS
NO.TELP
JENIS KELAMIN * AKAN DIISI AKAN ALAMAT* /HP PENDIDI
MENGIKUTI MENGIKUTI KAN
PROVINSI KAB.KOT
PUSKESMAS) PUSKESMAS)
PEREMPUAN Banten Kab. Serang Maruga SLTA
PEREMPUAN Banten Kab. Serang Buah jangkung SLTA
PEREMPUAN Banten Kab. Serang Tamankrakatou SLTA
PEREMPUAN Banten Kab. Serang Tamankrakatou SLTA
PEREMPUAN Banten Kab. Serang Sasahan SLTA
PEREMPUAN Banten Kab. Serang Kemuning SLTA
 RIWAYAT KESEHATAN REPRODUKSI DAN FAKTOR USIA
KURANG
STATUS GOLONG TINGGI BERAT KURANG MAKAN
PEKERJAAN PERKAW AN BADAN BADAN MEROKOK AKTIFITA BUAH
INAN DARAH (CM) (KG) S FISIK DAN
SAYUR
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH 155.00 60.00 TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH 156.00 65.00 TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH 155.00 56.00 TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH 157.00 53.00 TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH 155.00 52.00 TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH 152.00 62.00 TIDAK TIDAK TIDAK
AN FAKTOR USIA PEMERIKSAAN LEHER RAHIM & PAYUDARA
PEMERIKSAAN LEHER
RAHIM PEMERIKSAAN SADANIS
KONSU
MSI TINDAK TINDAK
ALKOHO HASIL
IVA LANJUT IVA HASIL SADANIS LANJUT
L POSITIF SADANIS

TIDAK NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
 IDEN

TANGGAL
PEMERIKSAAN* TANGGAL LAHIR
NIK NAMA PASIEN* * JENIS KELAMIN *

11 JULI 2022 3604065006900002 YAYAH 05-06-1990 PEREMPUAN

3672074802880004 IRA DWI 08-02-1988 PEREMPUAN
3604065803820001 SARWATI 08-03-1982 PEREMPUAN
360406470475001 MAYUNAH 07-04-1975 PEREMPUAN
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
PROVINSI ASAL KOTA/KAB.
PASIEN (JIKA ASAL PASIEN
TIDAK DIISI (JIKA TIDAK STATUS
AKAN DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDI
MENGIKUTI MENGIKUTI KAN
PROVINSI KAB.KOT
PUSKESMAS) PUSKESMAS)
Banten Kab. Serang NANGOR SD/SLTP
Banten Kab. Serang TAMAN KRAKATOU SD/SLTP
Banten Kab. Serang CIKUDA SLTA
Banten Kab. Serang SUKADALEM SD/SLTP
 RIWAYAT KESEHATAN REPRODUKSI DAN FAKTOR USIA
KURANG
STATUS TINGGI BERAT KURANG MAKAN
GOLONGA
PEKERJAAN PERKAWIN N DARAH BADAN BADAN MEROKOK AKTIFITA BUAH
AN (CM) (KG) S FISIK DAN
SAYUR
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH 155.00 65.00 TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH 157.00 59.00 TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH 152.00 56.00 TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH 155.00 54.00 TIDAK TIDAK TIDAK
AN FAKTOR USIA PEMERIKSAAN LEHER RAHIM & PAYUDARA
PEMERIKSAAN LEHER
RAHIM PEMERIKSAAN SADANIS
KONSU
MSI TINDAK TINDAK
ALKOHO HASIL
IVA LANJUT IVA HASIL SADANIS LANJUT
L POSITIF SADANIS

TIDAK NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
 IDEN

TANGGAL
PEMERIKSAAN* TANGGAL LAHIR
NIK NAMA PASIEN* * JENIS KELAMIN *

02 agustus 2022 3604064704750001 MAYUNAH 07 April 1975 PEREMPUAN

3604065507860004 NAFUROH 05 Juli 1986 PEREMPUAN
3302218700920001 RATIH 10 September 1990 PEREMPUAN
3604067011860001 SITI HADIJAH 01 Januari 1986 PEREMPUAN
3604085203000004 UFIAH 02 Maret 2000 PEREMPUAN
IRA DEWI 34 PEREMPUAN
DITA 26 PEREMPUAN
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
PROVINSI ASAL KOTA/KAB.
PASIEN (JIKA ASAL PASIEN
TIDAK DIISI (JIKA TIDAK STATUS
AKAN DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDI
MENGIKUTI MENGIKUTI KAN
PROVINSI KAB.KOT
PUSKESMAS) PUSKESMAS)
Banten Kab. Serang Sukadalem SD/SLTP
Banten Kab. Serang kemuning SD/SLTP
Banten Kab. Serang waringinkurung SD/SLTP
Banten Kab. Serang sijerukan SD/SLTP
Banten Kab. Serang Melati SD/SLTP
Banten Kab. Serang waringinkurung SD/SLTP
Banten Kab. Serang Sukadalem SD/SLTP
 RIWAYAT KESEHATAN REPRODUKSI DAN FAKTOR USIA
KURANG
STATUS TINGGI BERAT KURANG MAKAN
GOLONGA
PEKERJAAN PERKAWIN N DARAH BADAN BADAN MEROKOK AKTIFITA BUAH
AN (CM) (KG) S FISIK DAN
SAYUR
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH AB 155.00 65.00 TIDAK YA TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B 157.00 58.00 TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B 155.00 57.00 TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH A 150.00 55.00 TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B 155.00 57.00 TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH A 155.00 56.00 TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH A 155.00 57.00 TIDAK TIDAK TIDAK
AN FAKTOR USIA PEMERIKSAAN LEHER RAHIM & PAYUDARA
PEMERIKSAAN LEHER
RAHIM PEMERIKSAAN SADANIS
KONSU
MSI TINDAK TINDAK
ALKOHO HASIL
IVA LANJUT IVA HASIL SADANIS LANJUT
L POSITIF SADANIS

TIDAK NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
 IDEN

TANGGAL
PEMERIKSAAN* TANGGAL LAHIR
NIK NAMA PASIEN* * JENIS KELAMIN *

6-09- 2022 3604064408840001 majah 24-08-1984 PEREMPUAN

3601355011910001 warsimah 25-11-1986 PEREMPUAN
3604066111860001 muflihah 01-11-1986 PEREMPUAN
3604064301010003 nurfaidoh 23-01-2003 PEREMPUAN
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
PROVINSI ASAL KOTA/KAB.
PASIEN (JIKA ASAL PASIEN
TIDAK DIISI (JIKA TIDAK STATUS
AKAN DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDI
MENGIKUTI MENGIKUTI KAN
PROVINSI KAB.KOT
PUSKESMAS) PUSKESMAS)
Banten Kab. Serang telagaluhur SD/SLTP
Banten Kab. Serang Griya sukadalem SD/SLTP
Banten Kab. Serang jalumprit SD/SLTP
Banten Kab. Serang jalumprit SD/SLTP
 RIWAYAT KESEHATAN REPRODUKSI DAN FAKTOR USIA
KURANG
STATUS TINGGI BERAT KURANG MAKAN
GOLONGA
PEKERJAAN PERKAWIN N DARAH BADAN BADAN MEROKOK AKTIFITA BUAH
AN (CM) (KG) S FISIK DAN
SAYUR
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B 152.00 55.00 TIDAK YA TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O 155.00 59.00 TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B 153.00 54.00 TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B 156.00 55.00 TIDAK TIDAK TIDAK
AN FAKTOR USIA PEMERIKSAAN LEHER RAHIM & PAYUDARA
PEMERIKSAAN LEHER
RAHIM PEMERIKSAAN SADANIS
KONSU
MSI TINDAK TINDAK
ALKOHO HASIL
IVA LANJUT IVA HASIL SADANIS LANJUT
L POSITIF SADANIS

TIDAK NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN