TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

25-03-2021 5319040107610010 Abdullah Ali 01-07-1961
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur KAB.KOT PUSKESMAS)
Kab. Manggarai Timur
AS PESERTA PUSKESMAS
STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN
Keluarahan Pota SLTA PETANI
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
STATUS
PERKAWINAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
MENIKAH
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 FAKTOR RISIKO
KURANG AKTIFITAS
MEROKOK FISIK POLA MAKAN
TIDAK YA TIDAK TIDAK
RISIKO TEKANAN DARAH
KONSUMSI
POLA MAKAN ALKOHOL SISTOL
TIDAK YA TIDAK 120
TEKANAN DARAH IMT LINGKAR PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
DIASTOL BADAN(CM) BERAT BADAN (KG)
90 150.00 53.00 80 99
 DIAGNOSIS
RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

TIDAK ASMA BRONCHIALE

GNOSIS KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

Diberikan Obat Aktifitas Fisik

 GANGGUAN PENGLIHATAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS KONSELING

 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI