IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

TANGGAL PEMERIKSAAN* PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA KOTA/KAB. ASAL

PASIEN (JIKA TIDAK STATUS STATUS
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN GOLONGAN DARAH
PROVINSI PUSKESMAS)
KAB.KOT PUSKESMAS)

01-07-2022 321327031160002 MISRAN 03-11-1960 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Subang BABAKAN RAWA 7/2 SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
01-01-2023 3213272010940001 ARIPIN 20-10-1994 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Subang KP SUKAMULYA 13/04 SLTA LAINNYA BELUM
01-01-2023 3213270107990167 SAEPUL 11-02-1998 LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Subang KP SUKAMULYA 13/04 SLTA PELAJAR BELUM
01-01-2023 32132705708850001 NIA GUSNIAWATI 17-08-1985 PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Subang KP SUKAMULYA12/04 SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS KONSUMSI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK FISIK LEMAK KURANG MAKAN BUAH ALKOHOL SISTOL
GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN
BERLEBIHAN DAN SAYUR

Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi Penyakit Hipertensi YA YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 170
YA YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
YA YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TEKANAN DARAH IMT DIAGNOSIS

LINGKAR KONSELING, GAN

PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
TINGGI PERUT(CM) EDUKASI KESAHATAN KATARAK
DIASTOL BADAN(CM) BERAT BADAN (KG) DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3
MATA KANAN MATA KIRI

90 162 59 63 TIDAK REMATOID ARTRITIS HIPERTENSI Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK
80 155 45 63 TIDAK TIDAK TIDAK
70 157 50 65 TIDAK TIDAK TIDAK
60 157 45 63 TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA PEMERIK

GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN IVA

KATARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUMEN
HASIL IVA
RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI
HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS

KONSELING 1 CAR 3 KAMBUH