TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN*

11-01-2022 Ny. Tinanggapa

11-01-2022 Ny. Suwarni
11-01-2022 Tn. Jumadil
11-01-2022 Ny. Gusia

NAMA PUSKESMAS : Laronanga Pantai

NAMA DESA : Puusuli
BULAN : Januari
TAHUN : 2022
NAMA PENANGGUNG JAWAB : PERAWATI, Amd. Keb
 IDENTITAS PESERTA POSBIN

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

24-05-1962 PEREMPUAN Sulawesi_Tenggara

19-05-1970 PEREMPUAN Sulawesi_Tenggara
19-10-1967 LAKI-LAKI Sulawesi_Tenggara
26-11-1966 PEREMPUAN Sulawesi_Tenggara
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Konawe Utara Desa Puusuli

Kab. Konawe Utara Desa Puusuli
Kab. Konawe Utara Desa Puusuli
Kab. Konawe Utara Desa Puusuli

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Laronanga Pantai

Lius Anrifal Pagala,SKM,M.Kes

Nip : 19821218 200804 1005
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Kolesterol Tinggi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Asma
Penyakit Diabetes
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

80 157 56 70 150 mg/dl

100 153 60 86
80 163 65 85
80 162 61 91 430 mg/dl
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA