IDENTITAS PESERTA POSBINDU KEREANA

KOTA/KAB. ASAL
TANGGAL PROVINSI ASAL PASIEN PASIEN (JIKA TIDAK
PEMERIKSAAN* JENIS (JIKA TIDAK DIISI AKAN DIISI AKAN STATUS
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * ALAMAT* NO.TELP/HP
KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PENDIDIKAN
PUSKESMAS) PROVINSI
PUSKESMAS)

02-09-2020 5304201708560001 FERNANDO SEQUERA 17-08-1956 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur Kab. Malaka BEINAI TIDAK SEKOLAH
02-09-2020 5304086604830002 APRIANA ULU TAE 06-04-1983 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Malaka TUALARAN SD/SLTP
02-09-2020 5304207112690001 SRIWATI 01-12-1969 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Malaka BEINAI SD/SLTP
02-09-2020 5304205212750001 ALYSIA DE YESUS 02-12-1975 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Malaka BEINAI SD/SLTP
02-09-2020 5304204201680001 ALECIA ULU MANEK 02-01-1968 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Malaka TUALARAN SLTA
02-09-2020 5304204405620001 FERNANDO AMARAL 04-05-1962 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur Kab. Malaka BEINAI SD/SLTP
02-09-2020 5304206002590001 MARIA MUTI 06-02-1959 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Malaka TUALARAN SD/SLTP
02-09-2020 5304204512620001 ANJULINA DASILVA 05-12-1962 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Malaka BEINAI TIDAK SEKOLAH
02-09-2020 5304205502720001 TEREZINHA DACOSTA 05-02-1972 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Malaka BEINAI SD/SLTP
02-09-2020 5321127005870001 ANA FLORA M. DACOST 27-05-1987 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Malaka BEINAI SD/SLTP
02-09-2020 5304204508660002 ORLANDA D.C PAREIRA 04-08-1966 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Malaka BEINAI TIDAK SEKOLAH
02-09-2020 5304200111740001 JOAO DACOSTA 01-11-1974 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur Kab. Malaka BEINAI TIDAK SEKOLAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

STATUS GOLONGAN
PEKERJAAN RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3
PERKAWINAN DARAH

PETANI MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PETANI MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH Penyakit Hipertensi
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH Penyakit Hipertensi
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
PETANI MENIKAH
 WAWANCARA TEKANAN DARAH IMT
POLA MAKAN
KURANG KONSUMSI TINGGI BERAT LINGKAR PEMERIKSAAN
MEROKOK AKTIFITAS KURANG SISTOL DIASTOL BADAN(CM BADAN PERUT(CM) GULA
FISIK GULA GARAM LEMAK ALKOHOL ) (KG)
MAKAN BUAH
BERLEBIH BERLEBIH BERLEBIH DAN SAYUR

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA 110 80 155 42 74

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100 80 150 40 76
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 140 90 152 54 76
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 150 40 73
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 152 42 73
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA 100 70 154 41 78
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 140 90 150 40 70
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100 70 152 36 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 150 30 72
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 70 152 40 73
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 130 80 153 32 70
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA 100 70 152 40 74
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
BENJOLAN RUJUK
EDUKASI
PAYUDARA PUSKESMAS
RUJUK RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS PUSKESMAS

TIDAK DITEMUK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK DITEMUK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK DITEMUK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA