TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

01-02-2024 520405606780003 MUHAMMAD SUKRI 16-06-19970

5204201108510001 SYUKURMAN 11-05-1951
02-02-2024 5204200107630029 MISTAH 01-07-1963
04-02-2024 5204204107600116 SAHRA 01-07-1960
05-02-2024 5204205801600002 VIAH 18-01-1960
5204204107520008 SAHRA 01-07-1952
10-02-2024 5204204107560008 NURBAYA 01-07-1958
5204205705700001 SUNDARI 17-05-1970
5204205509610001 SENAP ARSYAD 15-09-1961
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA
PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
KAB.KOT PUSKESMAS)
LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Barat Kab. Sumbawa BUER
LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Barat Kab. Sumbawa KAUNG
LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Barat Kab. Sumbawa BUIN BARU
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Sumbawa LAB. BURUNG
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Sumbawa BUIN BARU
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Sumbawa KALABESO
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Sumbawa LAB. BURUNG
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Sumbawa KALABESO
PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Barat Kab. Sumbawa JURUMAPIN
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

DIPLOMA PNS KAWIN

SD TIDAK BEKERJA KAWIN
SD PETANI KAWIN
SD IRT KAWIN
SD IRT KAWIN
SD IRT KAWIN
SD IRT KAWIN
SD IRT KAWIN
SD IRT KAWIN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

HIPERTENSI YA
HIPERTENSI YA
HIPERTENSI DIABETES MELLITUS YA
HIPERTENSI DIABETES MELLITUS TIDAK
HIPERTENSI TIDAK
HIPERTENSI TIDAK
HIPERTENSI TIDAK
DIABETES MELLITUS TIDAK
TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK LEMAK
GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN
BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TIDAK TIDAK 180 100

TIDAK TIDAK 160 100
TIDAK TIDAK 170 100
TIDAK TIDAK 160 100
TIDAK TIDAK 180 100
TIDAK TIDAK 170 100
TIDAK TIDAK 170 100
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 150 90
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

165.00 70.00 104 166

160.00 62.00 90 138
16.00 59.00 86 241
150 55 84.00 294.00
152.00 57.00 86
154.00 50.00 80
150.00 59.00 90
155.00 60.00 92 274
157.00 62.00 94
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI DIABETES MELLITUS
HIPERTENSI DIABETES MELLITUS
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
DIABETES MELLITUS
HIPERTENSI
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI