TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

10-Apr-22 1404190101840003 PRAPTIO

10-Apr-22 1404196506900001 DESI RATNAWATI
10-Apr-22 1404190909760003 YUSUF ALAMIN
10-Apr-22 1404192503840005 SUPRIYANTO
10-Apr-22 1404197009870002 SAHLKELA WATI
10-Apr-22 1404191509890001 SUGENG SUPRIYADI
10-Apr-22 1404044112910006 IRA AFRIDA
10-Apr-22 1404191806920004 HENDRI JUNIANTO
10-Apr-22 1404190107900024 PUTRAWAN PRIYANTO
10-Apr-22 2171074407941001 SITI JUMIATUN
10-Apr-22 1404191604800002 TRIYONO
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

01/01/1984 LAKI - LAKI RIAU

28/06/1990 PEREMPUAN RIAU
09/09/1975 LAKI - LAKI RIAU
25/03/1984 LAKI - LAKI RIAU
30/09/1987 PEREMPUAN RIAU
29/04/1989 LAKI - LAKI RIAU
01/12/1991 PEREMPUAN RIAU
18/06/1992 LAKI - LAKI RIAU
01/07/1990 LAKI - LAKI RIAU
04/07/1994 PEREMPUAN RIAU
16/04/1980 LAKI - LAKI RIAU
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
ALAMAT* NO.TELP/HP
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

Kab. Indragiri Hilir kempas jaya

Kab. Indragiri Hilir kempas jaya
Kab. Indragiri Hilir kempas jaya
Kab. Indragiri Hilir kempas jaya
Kab. Indragiri Hilir kempas jaya
Kab. Indragiri Hilir kempas jaya
Kab. Indragiri Hilir kempas jaya
Kab. Indragiri Hilir kempas jaya
Kab. Indragiri Hilir kempas jaya
Kab. Indragiri Hilir kempas jaya
Kab. Indragiri Hilir kempas jaya
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP PETANI KAWIN

SD/SLTP IRT KAWIN
SD PETANI KAWIN
SD PETANI KAWIN
SD IRT KAWIN
SD PETANI KAWIN
SD IRT KAWIN
SD PETANI KAWIN
SD PETANI KAWIN
SLTA IRT KAWIN
SD PETANI KAWIN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

HIPERTENSI
REUMATIK

HIPERTENSI
REUMATIK
HIPERTENSI
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK
AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK KURANG TIDAK

TIDAK KURANG TIDAK
TIDAK CUKUP TIDAK
TIDAK KURANG TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK KURANG TIDAK
TIDAK KURANG TIDAK
TIDAK KURANG TIDAK
TIDAK CUKUP TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK KURANG TIDAK 180

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK CUKUP TIDAK 140
TIDAK TIDAK CUKUP TIDAK 200
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL
BADAN(CM) (KG)

90 170 58 78 TIDAK
80 158 77,2 99 TIDAK
70 160 59,6 81 TIDAK
80 151 70,3 90 TIDAK
70 160 67 95 TIDAK
80 151,1 70,3 90 TIDAK
80 155 52,7 85 TIDAK
80 153 47 71 TIDAK
100 147 65 93 TIDAK
60 152 66 80 TIDAK
70 169 76 105 TIDAK
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA