IDENTITAS PESERTA POSBINDU

I ASAL
ASAL
PASIEN PASIEN
(JIKA (JIKA
TANGGA TIDAK
L JENIS DIISI TIDAK STATUS
PEMERIK NIK NAMA TANGGAL DIISI ALAMAT NO.TELP
KELAMI AKAN AKAN PENDIDI
SAAN* PASIEN* LAHIR * N* MENGIK * /HP KAN
MENGIK
UTI UTI
PROVINS
I PROVINS
I
PUSKES
14-02-2021731835461BERTA DAT06-11-1979 PEREMPUASulawesi_Selatan matangli
14-02-2021731835540anastasia 14-09-1986 PEREMPUASulawesi_Selatan matangli
73183550
14-02-2021 dommi 10-06-1988 PEREMPUASulawesi_Selatan matangli 082153109SD/SLTP
68800001
14-02-2021640203450herawati 05-07-1981 PEREMPUASulawesi_Selatan matangli
14-02-2021731835490yuliana ma 09-09-1986 PEREMPUASulawesi_Selatan matangli SD/SLTP
14-02-2021731835540katrina 05-06-1999 PEREMPUASulawesi_Selatan matangli
14-02-2021720601621oktavinari 22-10-2001 PEREMPUASulawesi_Selatan matangli SMP
14-02-2021731835500lai' duma 10-04-1978 PEREMPUASulawesi_Selatan matangli 082394617596
14-02-2021731835461bertin 06-02-1982 PEREMPUASulawesi_Selatan matangli SD/SLTP
14-02-2021731835670erniyati ba 27-07-1986 PEREMPUASulawesi_Selatan matangli 082188654SD/SLTP
14-02-2021731835500hermiati o 10-01-1979 PEREMPUASulawesi_Selatan matangli SD/SLTP
14-02-2021737111570hermin dat 17-04-1984 PEREMPUASulawesi_Selatan matangli SLTA
14-02-2021731835410yusrianti t 01-03-1988 PEREMPUASulawesi_Selatan matangli SLTA
14-02-2021
7318354206010004
sinar mem 02-06-2001 PEREMPUASulawesi_Selatan matangli SD/SLTP
14-02-2021
7318355011940002
herawati B 15-12-1994 PEREMPUASulawesi_Selatan matangli 082259345SLTA
14-02-2021
7318235307950003
elisabet l 02-03-1987 PEREMPUASulawesi_Selatan matangli SD/SLTP
14-02-2021
7318355607800002
selpiana a 16-07-1980 PEREMPUASulawesi_Selatan matangli 081243211SLTA
14-02-2021
7318355012770001
susilia boll 10-10-1976 PEREMPUASulawesi_Selatan matangli 085399162SLTA
14-02-2021
7318354905920001
yusri yanti 15-01-1993 PEREMPUASulawesi Selatan matangli SMP
14-02-2021 PUTRI PAR 05-02-1987 PEREMPUASulawesi Selatan matangli
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK
MENULAR PADA KELUARGA MENULAR PADA DIRI
SENDIRI

STATUS GOLONG
PEKERJA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA MEROKO
PERKAW AN
AN INAN DARAH T1 T2 T3 T1 T2 T3 K

TIDAK
IBU RUMAMENIKAH TIDAK

IBU RUMAMENIKAH TIDAK

IBU RUMAMENIKAH TIDAK

IBU RUMAMENIKAH TIDAK
IBU RUMAMENIKAH TIDAK
IBU RUMAMENIKAH TIDAK
IBU RUMAMENIKAH TIDAK
IBU RUMAMENIKAH TIDAK
IBU RUMAMENIKAH TIDAK
PETANI MENIKAH TIDAK
IBU RUMAMENIKAH TIDAK
IBU RUMAMENIKAH TIDAK
IBU RUMAMENIKAH TIDAK
IBU RUMAMENIKAH TIDAK
IBU RUMAMENIKAH TIDAK
IBU RUMAMENIKAH TIDAK
IBU RUMAMENIKAH TIDAK
IRT MENIKAH TIDAK
IRT MENIKAH TIDAK
 WAWANCARA TEKANAN DARAH IMT
POLA MAKAN

KURANG KURANG KONSU TINGGI BERAT

GULA GARAM LEMAK MAKAN MSI
AKTIFITA SISTOL DIASTOL BADAN( BADAN
S FISIK BERLEBI BERLEBI BERLEBI BUAH ALKOHO CM) (KG)
H H H DAN L
SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 46

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 44

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 41

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 44

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 40
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 50
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 52
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 51
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 45
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 51
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 48
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 62
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 35
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 43
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 48
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 60
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 46
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

LINGKAR PEMERIK BENJOLA RUJUK

PERUT(C SAAN N PUSKES
PAYUDA RUJUK RUJUK
M) GULA MAS MATA MATA PUSKES TELINGA TELINGA PUSKES
RA KANAN KIRI KANAN KIRI
MAS MAS

73 TIDAK DIT TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

72 TIDAK DIT TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

66 TIDAK DIT TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

71 TIDAK DIT TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

64 TIDAK DIT TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DIT TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DIT TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DIT TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
60 TIDAK DIT TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
80 TIDAK DIT TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
80 TIDAK DIT TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
70 TIDAK DIT TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
91 TIDAK DIT TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
72 TIDAK DIT TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
76 TIDAK DIT TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
72 TIDAK DIT TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
82 TIDAK DIT TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
84 TIDAK DIT TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DI TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
61 TIDAK DIT TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
EDUKASI

YA
YA

YA

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA

YA