FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan *
No KTP Nama Pasien *

1 1-Apr-2019 3507025211550001 SRIATUN

2 4-Apr-2019 3507021912680001 SIARI

3 4-Apr-2019 3507024107690001 SATUMI

4 5-Apr-2019 3507024402640003 SAIMAH

5 6-Apr-2019 3507026410760003 NGATINAH

6 8-Apr-2019 350701470247000 AMINI

7 9-Apr-2019 3507020101490017 ANWARI

8 11-Apr-2019 3507024108670001 BUINI

9 12-Apr-2019 3507021609580001 SUTRISNO

10 13-Apr-2019 3507024709400002 PAINI

11 15-Apr-2019 3507025106540001 SARIYATI

12 20-Apr-2019 3507021110530001 NAYUDIN

13 23-Apr-2019 3507025811530001 MARYAM

14 30-Apr-2019 3507025906670001 SUPIANI

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
26

27

28

29
30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama Alamat *

11-Dec-1955 PEREMPUAN ISLAM PAGAK

19-12-1968 PEREMPUAN ISLAM BENDO

7-Jan-1969 PEREMPUAN ISLAM TEMPUR

2-Apr-1964 PEREMPUAN ISLAM SEMPOL

24-10-1976 PEREMPUAN ISLAM PAGAK

4-Jul-1957 PEREMPUAN ISLAM PAGAK

1-Jan-1949 LAKI-LAKI ISLAM GAMPINGAN

6-Jan-1968 PEREMPUAN ISLAM GAMPINGAN

16-09-1958 LAKI-LAKI ISLAM SUMBEREJO

9-Jul-1940 PEREMPUAN ISLAM PAGAK

11-06-1954 PEREMPUAN ISLAM PAGAK

10-Nov-1953 LAKI-LAKI ISLAM SUMBERPETUNG

18-11-1953 PEREMPUAN ISLAM GAMPINGAN

19-06-1967 PEREMPUAN ISLAM TLOGOREJO

a

No Telp/ HP Pendidikan Pekerjaan Status Golongan Darah

Terakhir

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PEDAGANG / MENIKAH

WIRASWASTA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PEDAGANG / MENIKAH

WIRASWASTA
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SARJANA PNS MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

KARYAWAN /
SD/SLTP PEGAWAI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SLTA PEDAGANG / MENIKAH

WIRASWASTA
SD/SLTP PEDAGANG / MENIKAH
WIRASWASTA
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

eMail Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TP
Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK

ndiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Kurang Kurang Sayur Konsumsi Tinggi

Kolesterol Tinggi Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Fisik dan Buah Alkohol Badan(CM)

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 187 84 160

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 127 70 150

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 151 61 150

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 106 80 155

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 165 104 160

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 137 79 155

YA YA TIDAK TIDAK TIDAK 144 67 166

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 148 77 155

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 76 169

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 157 57 155

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 71 160

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 124 72 165

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 55 165

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 182 92 160

IMT Pemeriksaan

Lingkar
Berat Perut(CM) Gula Kolesterol Benjolan Payudara Gangguan
Badan(Kg) Penglihatan

50 78 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

55 80 127 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

46 77 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

50 78 138 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

55 79 221 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

49 78 198 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

60 80 224 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

60 80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

70 85 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

55 87 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

55 79 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

60 78 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

60 80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

58 78 138.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

 DI

Rujuk FKTP Benjolan Abnormal Riwayat Pemeriksaan Hasil

Gangguan Payudara IVA Periksa IVA Pap Smear
Pendengaran

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Krioterapi Curiga Kanker

Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4

HIPERTENSI
DIABETES
MILITUS TIPE
2
HIPERTENSI
DIABETES
MILITUS TIPE HIPERTENSI
2
HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI
DIABETES
HIPERTENSI MILITUS TIPE 2
DIABETES
MILITUS TIPE
2
HIPERTENSI

HIPERTENSI DIABETES
MILITUS TIPE 2
Curiga Keduanya
 Rujuk RS
Diagnosa 5

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya