PEMERINTAH KABUP

DINAS KESEH
UPT PUSKESMA
JL. Hamid Rusdi No. 84 Paga
Email : puskesmaspag
MALANG 65

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLI

BULAN:.............................................

NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7

Jumlah pasien rawat inap yang diberkan

gelang identitas
Pemberian gelang identitas
1
pada pasien rawat inap
dengan jumalh pasien rawat inap dalam
1 bulan

Jumlah pasien yang dilakukan SBAR

Prosentase pasien UGD dan dan TBK UGD dan/ranap
2 Rawat inap yang dilakukan
SBAR dan TBK
Jumlah pasien UGD dan /ranap

Jumlah pelayanan farmasi yang sesuai

SOP yang disurvey
3 Pelayanan farmasi sesuai SOP
jumlah pelayanan farmasi yang disurvey

Jumlah pasien yang mendapatkan

prosedur pembedahan lengkap
Prosentase kepatuhan petugas
4 terhadap SOP tindakan
pembedahan jumlah pasien yang diberi tindakan di
UGD/ruang tindakan/ Persalinan dan
Poli Gigi dalam satu bulan

Jumlah petugas yang patuh terhadap

prosedur 6 langkah cuci tangan
5 Prosentase petugas terhadap
SOP 6 langkah cuci tangan
jumlah petugas yang disurvey

Jumlah petugas yang patuh melakukan

pemberian gelang resiko jatuh pada
pasien
6 Kepatuhan pemberian gelang
pada pasien dengan resiko jatuh
6 Kepatuhan pemberian gelang
pada pasien dengan resiko jatuh
pasien yang beri gelang-pasien yang
jatuh
ERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PT PUSKESMAS PAGAK
d Rusdi No. 84 Pagak Telp. (0341) 311002
ail : puskesmaspagak@gmail.com
MALANG 65168

OR MUTU LAYANAN KLINIS: SASARAN KESELAMATAN PASIEN

................................................................................

TANGGAL
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 JUMLAH
31
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGAK
JL. Hamid Rusdi No. 84 Pagak Telp. (0341) 311002
Email : puskesmaspagak@gmail.com
MALANG 65168

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

BULAN:
Unit :
PENCEGAHAN DAN TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
PENGENDALIAN INFEKSI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah petugas jaga yang

menggunakan APD sesuai sop
Kepatuhan petugas dalam Kepatuhan Petugas dalam
1
menggunakan APD menggunakan APD
jumlah petugas yang disurvey

Jumlah petugas yang melakukan cuci

Kepatuhan petugas melakukan tangan sesuai prosedur 6 langkah dan 5
2 Kepatuhan Kebersihan Tangan kebersihan tangan sesuai momen cuci tangan
Prosedur dan 5 momen
jumlah petugas yang disurvey

Pagak, 2022
Kepala UPT Puskesmas Pagak Ketua Keselamatan Pasien

dr. Cynthia Aristi P.R drg. Salindri Pujiningrat

NIP. 197910022010012007 NIP. 199312012022032010
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGAK
JL. Hamid Rusdi No. 84 Pagak Telp. (0341) 311002
Email : puskesmaspagak@gmail.com
MALANG 65168

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: SASARAN KESELAMATAN PASIEN

BULAN:
RAWAT INAP
SASARAN KESELAMATAN TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah petugas jaga ugd yang

Prosentase kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien sesuai
dalam melakukan identifikasi sop
Mengidentifikasi pasien dengan
1 pasien minimal dengan 2 cara
benar
identifikasi yang relatif tidak
berubah jumlah petugas yang disurvey
#DIV/0!

Jumlah petugas melakukan komunikasi

Meningkatkan komunikasi yang Prosentase kepatuhan petugas efektif di rekam medis dengan SBAR
2
efektif melakukan komunikasi efektif
jumlah petugas yang disurvey
#DIV/0!
Jumlah petugas yang patuh terhadap
prosedur 6 langkah dan 5 momen cuci
Prosentase kepatuhan petugas
Mengurangi risiko infeksi akibat tangan
3 terhadap SOP 6 langkah dan 5
perawatan kesehatan
momen cuci tangan
jumlah petugas yang disurvey
#DIV/0!

Jumlah pasien UGD yang diberkan

Prosentase kepatuhan gelang resiko jatuh
Mengurangi risiko cedera
4 pemberian gelang pada pasien
pasien akibat terjatuh
dengan resiko jatuh dengan jumalh pasien UGD yang
beresiko dalam 1 bulan 0%

Pagak, 2022
Kepala UPT Puskesmas Pagak Ketua Keselamatan Pasien

dr. Cynthia Aristi P.R drg. Salindri Pujiningrat

NIP. 197910022010012007 NIP. 199312012022032010
###

###

###

0%
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGAK
JL. Hamid Rusdi No. 84 Pagak Telp. (0341) 311002
Email : puskesmaspagak@gmail.com
MALANG 65168

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: SASARAN KESELAMATAN PASIEN

BULAN:
KAMAR BERSALIN
TANGGAL
NO SASARAN KESELAMATAN PASIEN INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah petugas jaga ugd yang
Kepatuhan petugas dalam melakukan identifikasi pasien sesuai
melakukan identifikasi pasien sop
1 Mengidentifikasi pasien dengan benar minimal dengan 2 cara
identifikasi yang relatif tidak
berubah jumlah petugas yang disurvey

Jumlah petugas melakukan komunikasi

efektif di rekam medis dengan SBAR
Kepatuhan petugas melakukan
2 Meningkatkan komunikasi yang efektif
komunikasi efektif

jumlah petugas yang disurvey

Jumlah petugas melakukan doubel

check terhadap prosedur pembedahan
Memastikan lokasi pembedahan yang untuk memastikan lokasi pembedahan
Kepatuhan petugas terhadap yang benar sesuai SOP pembedahan
3 benar, prosedur yang benar, pembedahan
SOP tindakan pembedahan
pada pasien yang benar

jumlah petugas yang disurvey

Jumlah petugas yang patuh terhadap

Kepatuhan petugas terhadap prosedur 6 langkah dan 5 momen cuci
Mengurangi risiko infeksi akibat tangan
4 SOP 6 langkah dan 5 momen
perawatan kesehatan
cuci tangan
jumlah petugas yang disurvey

Jumlah pentapisan (screening) pasien

Prosentase kepatuhan dengan resiko jatuh
Mengurangi risiko cedera pasien akibat
5 pemberian gelang pada pasien
terjatuh
dengan resiko jatuh jumlah pasien risiko jatuh

Pagak, 2022
Kepala UPT Puskesmas Pagak Ketua Keselamatan Pasien

dr. Cynthia Aristi P.R drg. Salindri Pujiningrat

NIP. 197910022010012007 NIP. 199312012022032010
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGAK
JL. Hamid Rusdi No. 84 Pagak Telp. (0341) 311002
Email : puskesmaspagak@gmail.com
MALANG 65168

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: SASARAN KESELAMATAN PASIEN

BULAN :
FARMASI
TANGGAL
NO SASARAN KESELAMATAN PASIEN INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah petugas jaga ugd yang

1 Mengidentifikasi pasien dengan benar
Kepatuhan petugas dalam melakukan identifikasi pasien sesuai
melakukan identifikasi pasien sop
minimal dengan 2 cara
identifikasi yang relatif tidak
berubah
jumlah petugas yang disurvey

Jumlah petugas yang patuh terhadap

prosedur 6 langkah dan 5 momen cuci
Kepatuhan petugas terhadap tangan
Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
2 SOP 6 langkah dan 5 momen
kesehatan
cuci tangan
jumlah petugas yang disurvey

Jumlah kepatuhan petugas terhadap

Jumlah kepatuhan petugas SOP dalam mengelola label obat
Keamanan obat-obatan yang harus terhadap SOP dalam mengelola high alert, LASA dan kadaluarsa
diwaspadai label obat high alert, LASA dan
kadaluarsa jumlah petugas yang disurvey
3

Pagak, 2022
Kepala UPT Puskesmas Pagak Ketua Keselamatan Pasien

dr. Cynthia Aristi P.R drg. Salindri Pujiningrat

NIP. 197910022010012007 NIP. 199312012022032010
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGAK
JL. Hamid Rusdi No. 84 Pagak Telp. (0341) 311002
Email : puskesmaspagak@gmail.com
MALANG 65168

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: SASARAN KESELAMATAN PASIEN

BULAN:
POLI GIGI
TANGGAL
NO SASARAN KESELAMATAN PASIEN INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah petugas jaga ugd yang
Kepatuhan petugas dalam melakukan identifikasi pasien sesuai
melakukan identifikasi pasien sop
1 Mengidentifikasi pasien dengan benar minimal dengan 2 cara
identifikasi yang relatif tidak
berubah jumlah petugas yang disurvey

Jumlah petugas yang patuh terhadap

Kepatuhan petugas terhadap prosedur 6 langkah dan 5 momen cuci
Mengurangi risiko infeksi akibat
2 perawatan kesehatan
SOP 6 langkah dan 5 momen tangan
cuci tangan
jumlah petugas yang disurvey

Pagak, 2022
Kepala UPT Puskesmas Pagak Ketua Keselamatan Pasien

dr. Cynthia Aristi P.R drg. Salindri Pujiningrat

NIP. 197910022010012007 NIP. 199312012022032010
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGAK
JL. Hamid Rusdi No. 84 Pagak Telp. (0341) 311002
Email : puskesmaspagak@gmail.com
MALANG 65168

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: SASARAN KESELAMATAN PASIEN

BULAN :
PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK
SASARAN KESELAMATAN TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah petugas jaga ugd yang
Kepatuhan petugas dalam melakukan identifikasi pasien sesuai
melakukan identifikasi pasien sop
Mengidentifikasi pasien
1 minimal dengan 2 cara
dengan benar
identifikasi yang relatif tidak
berubah jumlah petugas yang disurvey

Jumlah petugas yang patuh terhadap

prosedur 6 langkah dan 5 momen cuci
Kepatuhan petugas terhadap tangan
Mengurangi risiko infeksi
2 SOP 6 langkah dan 5 momen
akibat perawatan kesehatan
cuci tangan
jumlah petugas yang disurvey

Pagak, 2022
Kepala UPT Puskesmas Pagak Ketua Keselamatan Pasien

dr. Cynthia Aristi P.R drg. Salindri Pujiningrat

NIP. 197910022010012007 NIP. 199312012022032010
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGAK
JL. Hamid Rusdi No. 84 Pagak Telp. (0341) 311002
Email : puskesmaspagak@gmail.com
MALANG 65168

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: SASARAN KESELAMATAN PASIEN

BULAN :
R. IBU DAN KB
SASARAN KESELAMATAN TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kepatuhan petugas dalam Jumlah petugas jaga ugd yang
melakukan identifikasi pasien melakukan identifikasi pasien sesuai
Mengidentifikasi pasien dengan
1 minimal dengan 2 cara sop
benar
identifikasi yang relatif tidak jumlah petugas yang disurvey
berubah Jumlah petugas melakukan komunikasi
Meningkatkan komunikasi yang Kepatuhan petugas melakukan efektif di rekam medis dengan SBAR
2
efektif komunikasi efektif
jumlah petugas yang disurvey
Jumlah petugas melakukan doubel
Memastikan lokasi pembedahan check terhadap prosedur pembedahan
yang benar, prosedur yang benar, Kepatuhan petugas terhadap untuk memastikan lokasi pembedahan
3
pembedahan pada pasien yang SOP tindakan pembedahan yang benar sesuai SOP pembedahan
benar
jumlah petugas yang disurvey
Jumlah petugas yang patuh terhadap
Kepatuhan petugas terhadap prosedur 6 langkah dan 5 momen cuci
Mengurangi risiko infeksi akibat
4 SOP 6 langkah dan 5 momen tangan
perawatan kesehatan
cuci tangan
jumlah petugas yang disurvey
Prosentase kepatuhan Jumlah pentapisan (screening) pasien
Mengurangi risiko cedera pasien dengan resiko jatuh
5 pemberian gelang pada pasien
akibat terjatuh
dengan resiko jatuh jumlah pasien risiko jatuh

Pagak, 2022
Kepala UPT Puskesmas Pagak Ketua Keselamatan Pasien

dr. Cynthia Aristi P.R drg. Salindri Pujiningrat

NIP. 197910022010012007 NIP. 199312012022032010
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGAK
JL. Hamid Rusdi No. 84 Pagak Telp. (0341) 311002
Email : puskesmaspagak@gmail.com
MALANG 65168

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: SASARAN KESELAMATAN PASIEN

BULAN :
R. PEMERIKSAAN UMUM
SASARAN KESELAMATAN TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah petugas jaga ugd yang

Kepatuhan petugas dalam melakukan identifikasi pasien sesuai
melakukan identifikasi pasien sop
Mengidentifikasi pasien
1 minimal dengan 2 cara
dengan benar
identifikasi yang relatif tidak
berubah
jumlah petugas yang disurvey

Jumlah petugas yang patuh terhadap

Kepatuhan petugas terhadap prosedur 6 langkah dan 5 momen cuci
2 Mengurangi risiko infeksi tangan
SOP 6 langkah dan 5 momen
akibat perawatan kesehatan
cuci tangan
jumlah petugas yang disurvey

Pagak, 2022
Kepala UPT Puskesmas Pagak Ketua Keselamatan Pasien

dr. Cynthia Aristi P.R drg. Salindri Pujiningrat

NIP. 197910022010012007 NIP. 199312012022032010
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGAK
JL. Hamid Rusdi No. 84 Pagak Telp. (0341) 311002
Email : puskesmaspagak@gmail.com
MALANG 65168

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: SASARAN KESELAMATAN PASIEN

BULAN:.......................................................................................
R. ANAK DAN IMUNISASI
TANGGAL
NO SASARAN KESELAMATAN PASIEN INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah petugas jaga ugd yang

Kepatuhan petugas dalam melakukan identifikasi pasien sesuai
melakukan identifikasi pasien sop
1 Mengidentifikasi pasien dengan benar minimal dengan 2 cara
identifikasi yang relatif tidak
berubah

jumlah petugas yang disurvey

Jumlah petugas yang patuh terhadap

Kepatuhan petugas terhadap prosedur 6 langkah dan 5 momen cuci
2 Mengurangi risiko infeksi akibat
SOP 6 langkah dan 5 momen tangan
perawatan kesehatan
cuci tangan
jumlah petugas yang disurvey

Pagak, 2022
Kepala UPT Puskesmas Pagak Ketua Keselamatan Pasien

dr. Cynthia Aristi P.R drg. Salindri Pujiningrat

NIP. 197910022010012007 NIP. 199312012022032010
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGAK
JL. Hamid Rusdi No. 84 Pagak Telp. (0341) 311002
Email : puskesmaspagak@gmail.com
MALANG 65168

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: SASARAN KESELAMATAN PASIEN

BULAN :
LABORATORIUM
SASARAN KESELAMATAN TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah petugas jaga ugd yang

Kepatuhan petugas dalam melakukan identifikasi pasien sesuai
melakukan identifikasi pasien sop
Mengidentifikasi pasien dengan
1 minimal dengan 2 cara
benar
identifikasi yang relatif tidak
berubah

jumlah petugas yang disurvey

Jumlah petugas yang patuh terhadap

Kepatuhan petugas terhadap prosedur 6 langkah dan 5 momen cuci
2 Mengurangi risiko infeksi akibat
SOP 6 langkah dan 5 momen tangan
perawatan kesehatan
cuci tangan
jumlah petugas yang disurvey

Pagak, 2022
Kepala UPT Puskesmas Pagak Ketua Keselamatan Pasien

dr. Cynthia Aristi P.R drg. Salindri Pujiningrat

NIP. 197910022010012007 NIP. 199312012022032010
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGAK
JL. Hamid Rusdi No. 84 Pagak Telp. (0341) 311002
Email : puskesmaspagak@gmail.com
MALANG 65168

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: SASARAN KESELAMATAN PASIEN

BULAN :
P2M
SASARAN TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
KESELAMATAN PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kepatuhan petugas dalam Jumlah petugas jaga ugd yang

melakukan identifikasi melakukan identifikasi pasien
Mengidentifikasi pasien
1 pasien minimal dengan 2 sesuai sop
dengan benar
cara identifikasi yang relatif
tidak berubah
jumlah petugas yang disurvey

Jumlah petugas yang patuh

terhadap prosedur 6 langkah
Mengurangi risiko infeksi Kepatuhan petugas dan 5 momen cuci tangan
2 akibat perawatan terhadap SOP 6 langkah
kesehatan dan 5 momen cuci tangan
jumlah petugas yang disurvey

Pagak, 2022
Kepala UPT Puskesmas Pagak Ketua Keselamatan Pasien

dr. Cynthia Aristi P.R drg. Salindri Pujiningrat

NIP. 197910022010012007 NIP. 199312012022032010