DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOKERTO
JL. Diponegoro No. 10 Wonokerto Telp. (0341) 879495
Email : pkmwonokerto@gmail.com
MALANG 65179
TANGGAL
No INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dilayani
dokter/petugas
Pemberi layanan yg mendapat
adalah dokter pendelegasian
1 dan/atau paramedis
yang mendapatkan
wewenang
pendelegasian
wewenang
hari buka klinik
dlm 1 bln
Jumlah rekam
medis lengkap
sesuai SOP
Kepatuhan petugas yang di survey
2 terhadap SOP
pelayanan klinis
seluruh jumlah
rekam medis
yang di survey
Jumlah rekam
medik rawat
jalan yang diisi
Kelengkapan pengisian lengkap
3
rekam medik
jumlah rekam
medik rawat
jalan
p
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOKERTO
JL. Diponegoro No. 10 Wonokerto Telp. (0341) 879495
Email : pkmwonokerto@gmail.com
MALANG 65179
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah tenaga
Pemberi pemberi layanan
pelayanan klinis di UGD
kegawatdarurat yang bersertifikat
1 an adalah kompetensi
petugas yang
sudah terlatih
(minimal BLS) seluruh petugas
pemberi layanan
klinis di UGD
Jumlah petugas
yang melakukan
TRIASE sesuai
Kepatuhan SOP SOP yang
2 disurvey
triase
jumlah pasien yg
disurvei
Jumlah rekam
medik rawat jalan
Kelengkapan yang diisi lengkap
3 pengisian
Rekam Medis
jumlah rekam
medik rawat jalan
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOKERTO
JL. Diponegoro No. 10 Wonokerto Telp. (0341) 879495
Email : pkmwonokerto@gmail.com
MALANG 65179
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah tindakan
pencabutan gigi
yang sesuai SOP
Kepatuhan yang disurvey
petugas
2
terhadap SOP
pencabutan gigi
jumlah tindakan
pencabutan gigi
yang disurvey
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah hari
buka Rawat
inap yang
dilayani
Pemberi dokter/parame
pelayanan adalah dis yang
dokter dan/atau mendapatkan
1 petugas medis wewenang
yang mendapat dalam 1 bulan
pendelegasian
wewenang jumlah hari
rawat inap
dipuskesmas
dalam kurun
waktu tertentu
Jumlah visite
yang dilakukan
oleh dokter
Visite RI pada hari
2 kerja dilakukan
jumlah hari
oleh dokter
rawat inap di
puskesmas
dalam kurun
waktu tertentu
Jumlah rekam
medis rawat
inap yang terisi
Kelengkapan lengkap
3
pengisian RM
jumlah rekam
medis rawat
inap
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah
pertolongan
Pemberi persalinan
layanan normal oleh
persalinan tenaga
1 normal adalah kesehatan
petugas terlatih
bersertifikat
APN seluruh
persalinan di
puskesmas
Jumlah
pertolongan
persalinan
dipuskesmas
Kepatuhan
petugas sesuai SOP
2 terhadap SOP yang disurvey
persalinan
normal jumah
pertolongan
persalinan
dipuskesmas
yang disurvey
Jumlah Ibu
melahirkan
dipuskesmas
Tidak ada yang hidup
3
kematian ibu
jumlah ibu
melahirkan
dipuskesmas
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah hari
buka poli KIA
& KB yang
Pemberi layanan dilayani
poli KIA & KB dokter/parame
adalah dokter dis yang
dan/atau mendapatkan
1
paramedis yang wewenang
mendapatkan dalam 1 bulan
pendelegasian
wewenang
jumlah seluruh
hari buka poli
umum
Jumlah
petugas yang
melakukan
Kepatuhan ANC sesuai
petugas SOP yang
2 disurvey
terhadap SOP
ANC terpadu petugas yang
melakukan
ANC yang
disurvey
Jumlah bumil
yang
mendapat
pemeriksaan
Bumil yang gigi di
mendapat Puskesmas
3
perawatan
kesehatan gigi
jumlah bumil
K1 yang
berkunjung ke
Puskesmas
TANGGAL
No INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah pelayanan
farmasi yang sesuai
SOP yang disurvey
Pelayanan
2 farmasi sesuai
SOP
jumlah pelayanan
farmasi yang
disurvey
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah Asuhan
yang sesuai
Kepatuhan SOP yang
petugas disurvey
2
terhadap SOP
asuhan gizi
Jumlah asuhan
yang di survey
Jumlah
konseling gizi
pasien non
Jumlah pasien rawat inap dan
rawat jalan rawat inap
dan rawat inap
3
yang
jumlah
mendapat
kunjungan
konseling gizi
pasien ke
Puskesmas
dalam 1 bulan
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah hari
pelayanan
imunisasi oleh
Petugas petugas yang
Rekam medis kompeten
1
sesuai dengan
kompetensi jumlah hari
pelayanan
imunisasi dalam
1 bulan
Jumlah petugas
yang patuh
Kepatuhan terhadap SOP
petugas yang disurvey
2
terhadap SOP
imunisasi
jumlah petugas
yang di survey
Jumlah pasien
kipi serius
Tidak terjadi
3
KIPI Serius
jumlah pasien
imunisasi
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah hari buka
Pendaftaran
yang dilayani
Petugas rekam medis
Rekam medis dalam 1 bulan
1
sesuai dengan
kompetensi jumlah seluruh
hari buka
pendaftaran
dalam 1 bulan
Jumlah
Kepatuhan penilaian rekam
petugas medis sesuai
terhadap SOP SOP
2
penilaian
kelengkapan jumlah penilaian
rekam medis rekam medis
yang disurvey
Jumlah rekam
medis yang diisi
Kelengkapan lengkap
3 pengisian
rekam medik jumlah seluruh
rekam medis di
pelayanan
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah pemeriksaan
Kepatuhan laborat yang sesuai
petugas SOP yang di survey
2 terhadap SOP
pelayanan
jumlah pemeriksaan
laborat
laboratorium yang
disurvey
Jumlah pemeriksaan
Tidak terjadi sample di laboratorium
kesalahan yang benar
3
pemeriksaan
sample
jumlah pemeriksaan di
laboratorium
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah pasien rawat inap yang
Pemberian gelang diberkan gelang identitas
1 identitas pada pasien
rawat inap dengan jumalh pasien rawat inap
dalam 1 bulan
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah tenaga klinis
Penerapan budaya 5 R yang menerapkan 5 R
1 (ringkas, rapi, resik, yang disurvey
rawat, rajin) Jumlah tenaga klinis
yang disurvey
Jumlah petugas yang
patuh terhadap
prosedur 6 langkah
Kepatuhan cuci tangan cuci tangan dan 5
2
6 langkah 5 momen momen
jumlah petugas yang
disurvey
Jumlah petugas yang
melakukan tindakan
sesuai SOP yang
3 Kepatuhan terhadap disurvey
SOP layanan klinis
jumlah petugas yang
melakukan tindakan
yang disurvey
TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah seluruh
penanggungjawab DTT dan
sterilisasi yang diamati