Anda di halaman 1dari 15

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOKERTO
JL. Diponegoro No. 10 Wonokerto Telp. (0341) 879495
Email : pkmwonokerto@gmail.com
MALANG 65179

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN POLI UMUM


BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
No INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

dilayani
dokter/petugas
Pemberi layanan yg mendapat
adalah dokter pendelegasian
1 dan/atau paramedis
yang mendapatkan
wewenang
pendelegasian
wewenang
hari buka klinik
dlm 1 bln

Jumlah rekam
medis lengkap
sesuai SOP
Kepatuhan petugas yang di survey
2 terhadap SOP
pelayanan klinis
seluruh jumlah
rekam medis
yang di survey

Jumlah rekam
medik rawat
jalan yang diisi
Kelengkapan pengisian lengkap
3
rekam medik
jumlah rekam
medik rawat
jalan

Indikator Standar Hasil


Pemberi layanan adalah dokter dan/atau paramedis yang mendapatkan
pendelegasian wewenang 100%

Kepatuhan petugas terhadap SOP pelayanan klinis 100%

Kelengkapan pengisian rekam medik rawat jalan


100%

p
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOKERTO
JL. Diponegoro No. 10 Wonokerto Telp. (0341) 879495
Email : pkmwonokerto@gmail.com
MALANG 65179

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: UNIT GAWAT DARURAT


BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah tenaga
Pemberi pemberi layanan
pelayanan klinis di UGD
kegawatdarurat yang bersertifikat
1 an adalah kompetensi
petugas yang
sudah terlatih
(minimal BLS) seluruh petugas
pemberi layanan
klinis di UGD

Jumlah petugas
yang melakukan
TRIASE sesuai
Kepatuhan SOP SOP yang
2 disurvey
triase

jumlah pasien yg
disurvei

Jumlah rekam
medik rawat jalan
Kelengkapan yang diisi lengkap
3 pengisian
Rekam Medis
jumlah rekam
medik rawat jalan
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOKERTO
JL. Diponegoro No. 10 Wonokerto Telp. (0341) 879495
Email : pkmwonokerto@gmail.com
MALANG 65179

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GIGI


BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

jumlah hari buka


Poli gigi yang
dilayani
Pemberi dokter/paramedis
pelayanan yang
adalah dokter mendapatkan
gigi dan/atau wewenang dalam
1
petugas medis 1 bulan
yang mendapat
pendelegasian
wewenang jumlah seluruh
hari buka poli gigi
dalam 1 bulan

Jumlah tindakan
pencabutan gigi
yang sesuai SOP
Kepatuhan yang disurvey
petugas
2
terhadap SOP
pencabutan gigi
jumlah tindakan
pencabutan gigi
yang disurvey

Jumlah gigi tetap


Rasio gigi tetap yang di tambal
yang ditambal permanen
3 terhadap gigi
tetap yang
dicabut jumlah gigi tetap
yang dicabut

Indikator Standar Hasil


Pemberi pelayanan adalah dokter gigi dan/atau petugas medis yang
100%
mendapat pendelegasian wewenang
Kepatuhan petugas terhadap SOP pencabutan gigi 100%
Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi tetap yang dicabut 100%
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOKERTO
JL. Diponegoro No. 10 Wonokerto Telp. (0341) 879495
Email : pkmwonokerto@gmail.com
MALANG 65179

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: RAWAT INAP


BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

jumlah hari
buka Rawat
inap yang
dilayani
Pemberi dokter/parame
pelayanan adalah dis yang
dokter dan/atau mendapatkan
1 petugas medis wewenang
yang mendapat dalam 1 bulan
pendelegasian
wewenang jumlah hari
rawat inap
dipuskesmas
dalam kurun
waktu tertentu

Jumlah visite
yang dilakukan
oleh dokter
Visite RI pada hari
2 kerja dilakukan
jumlah hari
oleh dokter
rawat inap di
puskesmas
dalam kurun
waktu tertentu
Jumlah rekam
medis rawat
inap yang terisi
Kelengkapan lengkap
3
pengisian RM
jumlah rekam
medis rawat
inap

Indikator Standar Hasil


Pemberi pelayanan adalah dokter dan/atau petugas medis yang mendapat
100%
pendelegasian wewenang
Visite RI pada hari kerja dilakukan oleh dokter 100%
Kelengkapan pengisian RM 100%
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOKERTO
JL. Diponegoro No. 10 Wonokerto Telp. (0341) 879495
Email : pkmwonokerto@gmail.com
MALANG 65179

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: KAMAR BERSALIN


BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah
pertolongan
Pemberi persalinan
layanan normal oleh
persalinan tenaga
1 normal adalah kesehatan
petugas terlatih
bersertifikat
APN seluruh
persalinan di
puskesmas

Jumlah
pertolongan
persalinan
dipuskesmas
Kepatuhan
petugas sesuai SOP
2 terhadap SOP yang disurvey
persalinan
normal jumah
pertolongan
persalinan
dipuskesmas
yang disurvey

Jumlah Ibu
melahirkan
dipuskesmas
Tidak ada yang hidup
3
kematian ibu
jumlah ibu
melahirkan
dipuskesmas

Indikator Standar Hasil


Pemberi layanan persalinan normal adalah petugas bersertifikat APN 100%

Kepatuhan petugas terhadap SOP persalinan normal 100%


Tidak ada kematian ibu 100%
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOKERTO
JL. Diponegoro No. 10 Wonokerto Telp. (0341) 879495
Email : pkmwonokerto@gmail.com
MALANG 65179

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: KIA & KB


BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

jumlah hari
buka poli KIA
& KB yang
Pemberi layanan dilayani
poli KIA & KB dokter/parame
adalah dokter dis yang
dan/atau mendapatkan
1
paramedis yang wewenang
mendapatkan dalam 1 bulan
pendelegasian
wewenang
jumlah seluruh
hari buka poli
umum

Jumlah
petugas yang
melakukan
Kepatuhan ANC sesuai
petugas SOP yang
2 disurvey
terhadap SOP
ANC terpadu petugas yang
melakukan
ANC yang
disurvey

Jumlah bumil
yang
mendapat
pemeriksaan
Bumil yang gigi di
mendapat Puskesmas
3
perawatan
kesehatan gigi
jumlah bumil
K1 yang
berkunjung ke
Puskesmas

Indikator Standar Hasil


Pemberi layanan poli KIA & KB adalah dokter dan/atau paramedis yang
100%
mendapatkan pendelegasian wewenang
Kepatuhan petugas terhadap SOP ANC terpadu 100%
Bumil yang mendapat perawatan kesehatan gigi 60%
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOKERTO
JL. Diponegoro No. 10 Wonokerto Telp. (0341) 879495
Email : pkmwonokerto@gmail.com
MALANG 65179

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: FARMASI


BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
No INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah item obat


Kesesuaian yang tersedia di
ketersediaan Puskesmas
1 obat dengan
formularium
puskesmas Jumlah item obat di
Formularium

Jumlah pelayanan
farmasi yang sesuai
SOP yang disurvey
Pelayanan
2 farmasi sesuai
SOP
jumlah pelayanan
farmasi yang
disurvey

Jumlah pasien yang


di identifikasi benar
Tidak terjadi yang diberi obat
kesalahan
3
pemberian
obat jumlah pasien di unit
farmasi

Indikator Standar Hasil

Kesesuaian ketersediaan obat dengan formularium puskesmas 90%

Pelayanan farmasi sesuai SOP 100%


Penggunaan Obat rasional 68%
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOKERTO
JL. Diponegoro No. 10 Wonokerto Telp. (0341) 879495
Email : pkmwonokerto@gmail.com
MALANG 65179
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GIZI
BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

jumlah hari buka


Poli Gizi yang
dilayani
Pemberi nutrisionis dalam
layanan Gizi 1 bulan
1
adalah
Nutrisionis jumlah seluruh
hari buka poli
gizi dalam 1
bulan

Jumlah Asuhan
yang sesuai
Kepatuhan SOP yang
petugas disurvey
2
terhadap SOP
asuhan gizi
Jumlah asuhan
yang di survey

Jumlah
konseling gizi
pasien non
Jumlah pasien rawat inap dan
rawat jalan rawat inap
dan rawat inap
3
yang
jumlah
mendapat
kunjungan
konseling gizi
pasien ke
Puskesmas
dalam 1 bulan

Indikator Standar Hasil


Pemberi layanan Gizi adalah Nutrisionis 100%
Kepatuhan petugas terhadap SOP asuhan gizi 100%
Jumlah pasien rawat jalan dan rawat inap yang mendapat konseling gizi 5%
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOKERTO
JL. Diponegoro No. 10 Wonokerto Telp. (0341) 879495
Email : pkmwonokerto@gmail.com
MALANG 65179

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN IMUNISASI


BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah hari
pelayanan
imunisasi oleh
Petugas petugas yang
Rekam medis kompeten
1
sesuai dengan
kompetensi jumlah hari
pelayanan
imunisasi dalam
1 bulan

Jumlah petugas
yang patuh
Kepatuhan terhadap SOP
petugas yang disurvey
2
terhadap SOP
imunisasi
jumlah petugas
yang di survey

Jumlah pasien
kipi serius
Tidak terjadi
3
KIPI Serius
jumlah pasien
imunisasi

Indikator Standar Hasil


Petugas Rekam medis sesuai dengan kompetensi 100%
Kepatuhan petugas terhadap SOP imunisasi 100%
Kelengkapan pengisian rekam medik 100%
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOKERTO
JL. Diponegoro No. 10 Wonokerto Telp. (0341) 879495
Email : pkmwonokerto@gmail.com
MALANG 65179

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN REKAM MEDIS


BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah hari buka
Pendaftaran
yang dilayani
Petugas rekam medis
Rekam medis dalam 1 bulan
1
sesuai dengan
kompetensi jumlah seluruh
hari buka
pendaftaran
dalam 1 bulan

Jumlah
Kepatuhan penilaian rekam
petugas medis sesuai
terhadap SOP SOP
2
penilaian
kelengkapan jumlah penilaian
rekam medis rekam medis
yang disurvey

Jumlah rekam
medis yang diisi
Kelengkapan lengkap
3 pengisian
rekam medik jumlah seluruh
rekam medis di
pelayanan

Indikator Standar Hasil


Petugas Rekam medis sesuai dengan kompetensi 100%
Pelayanan rekam medis sesuai SOP 100%
Kelengkapan pengisian rekam medik 100%
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOKERTO
JL. Diponegoro No. 10 Wonokerto Telp. (0341) 879495
Email : pkmwonokerto@gmail.com
MALANG 65179

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PEMERIKSAAN LABORATORIUM


BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

jumlah hari buka


Pemberi
Laboratorium yang
layanan
dilayani Analis
1 Laboratorium
Adalah Analis
Laboratorium jumah seluruh hari buka
laboratorium

Jumlah pemeriksaan
Kepatuhan laborat yang sesuai
petugas SOP yang di survey
2 terhadap SOP
pelayanan
jumlah pemeriksaan
laborat
laboratorium yang
disurvey

Jumlah pemeriksaan
Tidak terjadi sample di laboratorium
kesalahan yang benar
3
pemeriksaan
sample
jumlah pemeriksaan di
laboratorium

Indikator Standar Hasil

Pemberi layanan Laboratorium Adalah Analis Laboratorium 100%

Kepatuhan petugas terhadap SOP PMI 100%


Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal (PMI) 100%
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOKERTO
JL. Diponegoro No. 10 Wonokerto Telp. (0341) 879495
Email : pkmwonokerto@gmail.com
MALANG 65179

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: SASARAN KESELAMATAN PASIEN


BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah pasien rawat inap yang
Pemberian gelang diberkan gelang identitas
1 identitas pada pasien
rawat inap dengan jumalh pasien rawat inap
dalam 1 bulan

Prosentase pasien UGD Jumlah pasien yang dilakukan


dan Rawat inap yang SBAR dan TBK UGD dan/ranap
2
dilakukan SBAR dan
TBK
Jumlah pasien UGD dan /ranap

Jumlah pelayanan farmasi yang


Pelayanan farmasi sesuai SOP yang disurvey
3
sesuai SOP
jumlah pelayanan farmasi yang
disurvey

Jumlah pasien yang mendapatkan


prosedur pembedahan lengkap
Prosentase kepatuhan
4 petugas terhadap SOP jumlah pasien yang diberi
tindakan pembedahan tindakan di UGD/ruang tindakan/
Persalinan dan Poli Gigi dalam
satu bulan

Jumlah petugas yang patuh


Prosentase petugas terhadap prosedur 6 langkah cuci
5 terhadap SOP 6 tangan
langkah cuci tangan
jumlah petugas yang disurvey

Jumlah petugas yang patuh


Kepatuhan pemberian melakukan pemberian gelang
6 gelang pada pasien resiko jatuh pada pasien
dengan resiko jatuh
pasien yang beri gelang-pasien
yang jatuh
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOKERTO
JL. Diponegoro No. 10 Wonokerto Telp. (0341) 879495
Email : pkmwonokerto@gmail.com
MALANG 65179

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS


BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah tenaga klinis
Penerapan budaya 5 R yang menerapkan 5 R
1 (ringkas, rapi, resik, yang disurvey
rawat, rajin) Jumlah tenaga klinis
yang disurvey
Jumlah petugas yang
patuh terhadap
prosedur 6 langkah
Kepatuhan cuci tangan cuci tangan dan 5
2
6 langkah 5 momen momen
jumlah petugas yang
disurvey
Jumlah petugas yang
melakukan tindakan
sesuai SOP yang
3 Kepatuhan terhadap disurvey
SOP layanan klinis
jumlah petugas yang
melakukan tindakan
yang disurvey

INDIKATOR STANDAR HASIL


Penerapan budaya 5 R (ringkas, rapi, resik,
100%
rawat, rajin)
Kepatuhan cuci tangan 6 langkah 5 momen 90%
Kepatuhan terhadap SOP layanan klinis 100%
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOKERTO
JL. Diponegoro No. 10 Wonokerto Telp. (0341) 879495
Email : pkmwonokerto@gmail.com
MALANG 65179

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PPI


BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah petugas yang mematuhi


Kepatuhan pemakaian prosedur penggunaan APD
1
APD
jumlah petugas yang diamati

Jumlah penanggungjawab DTT


dan sterilisasi yang mematuhi
prosedur Desinfeksi Tingkat
Desinfeksi tingkat Tinggi ( DTT) dan sterilisasi
2
tinggi dan sterilisasi

jumlah seluruh
penanggungjawab DTT dan
sterilisasi yang diamati

terdapat penyuluhan tentang


etika batuk

3 KIE etika batuk

jumlah hari buka pelayanan

INDIKATOR STANDAR HASIL


Kepatuhan pemakaian APD
Desinfeksi tingkat tinggi dan sterilisasi
KIE etika batuk
SOP tindakan pembedahan
sop DTT
apd lab
apd gigi
apd UGD
Apd kaber

Anda mungkin juga menyukai