LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI ANGKA KEPATUHAN HAND HYG

PUSKESMAS LENGKOSAMBI….......
Ruang :
No Petugas Puskesmas Five moment
Dokter Perawat Yankes Admin Sblm Sblm Stlh Stlh
lain kontak mlkk kontak kontak
pasien tindaka pasien cairan
n pasien

Petugas :......................
TUHAN HAND HYGIENE PETUGAS
BI….......

ent Ya Tidak Ket

Stlh HW HR
kontak
dg lingk
pasien
 LEMBAR AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIEN
PUSKESMAS LENGKOSAMBI ….......
Ruang :
Petugas kesehatan Five moment
dr. Prwt Yankes Sbl Sbl Stl Stl Stl kont lingk Ya
lain kont tind kont kont Pasien HW
pasien asptk cair Pasien

Score: YA Nilai (%)

YA+TIDAK
TUHAN HAND HYGIENE
GKOSAMBI ….......
ang :
Hand hygiene Sarung tangan
Ya Tidak Sebelum Sesudah
HR

Nilai (%)
 LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
PUSKESMAS LENGKOSAMBI ….......
RUANG : TANGGAL :
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK
1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di Puskesmas
2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan
3. Tersedia hand rub di meja petugas
4. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
6. Tersedia wastafel di ruangan tindakan dengan kondisi baik
7. Tersedia sabun antiseptik di ruangan tindakan
8. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu
9. Tersedia tissu di setiap ruangan
10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
11. Wastafel dalam kondisi bersih
JUMLAH 0 0
HASIL

Lengkosambi,

Mengetahui
(Petugas IPCLN)
AL :
KETERANGAN
 AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLIND
Ruang :........................ Bul
NO TANGGAL JENIS KEGIATAN MASKER SARUNG TANGAN
YA TDK YA TDK

JUMLAH TOTAL
SKOR AKHIR : YA X 100%
YA+TIDAK

Petugas :....................
GUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD )
Bulan :....................
SEPATU PELINDUNG APRON KACA MATA TUTUP KEPALA PENILAI
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
 FORMULIR AUDIT KEPATUHAN
PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM
PUSKESMAS LENGKOSAMBI….......
RUANG :......................... TANGGAL :.........................
Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
JUMLAH
HASIL
 FORMULIR AUDIT KEPATUHAN
PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM
PUSKESMAS LENGKOSAMBI….......
RUANG :......................... TANGGAL :.........................
Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK
JENIS KEGIATAN
Wadah tahan tusukan ada/tersedia (Safety Box)
Wadah ada identitas ruangan
Melakukan penutupan jarum suntik dengan tehnik satu tangan
Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar
Hindari memberikan benda tajam habis pakai kepada orang lain
Limbah benda tajam di masukkan ke dalam kotak khusus (tahan tusuk dan tahan air/ safety box)
Kotak limbah benda tajam,jika sudah ¾ penuh ditutup rapat dan di bawa ke TPS oleh pihak ke tiga
Penempatan limbah benda tajam di tempatkan sesuai prosedur (tidak di sembarang tempat )
JUMLAH
HASIL
L :.........................

YA TIDAK KET

0 0
#DIV/0!
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGGUNAAN ALAT CPAP DI RUANG KBRT
PUSKESMAS LENGKOSAMBI ….......
RUANG :......................... TANGGAL :................
NO
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.

Cara penghitungan :
Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGGUNAAN ALAT CPAP DI RUANG KBRT
PUSKESMAS LENGKOSAMBI ….......
RUANG :......................... TANGGAL :.........................
JENIS KEGIATAN
Pengamatan secara fisik:
● warna tidak berubah
● bentuk tidak berubah
● kekerasan alat tidak berubah
Nomor pemakaian alat di tulis pada alat
Alat di bersihkan dengan air mengalir
Pengeringan alat di lakukan dengan cara di gantung dan ujung dari prong CPAP di tutup dengan kasa steril
Penyimpanan alat di lakukan dengan benar
Sarana yang di gunakan untuk membersihkan alat dalam kondisi baik
Petugas yang melakukan re use harus menggunakan APD sesuai dengan ketentuan
JUMLAH

Cara penghitungan :
Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
:.........................
JUMLAH PEMAKAIAN ALAT YA TIDAK

Lengkosambi,.......................... 2023

Mengetahui

(Petugas IPCN/IPCLN)