Anda di halaman 1dari 1

CEKLIST KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI

NAMA PASIEN :............................................................................................................

No. RM :............................................................................................................

EKSISTENSI KONDISI ISIAN BERKAS


NO URAIAN TIDAK TIDAK
ADA LENGKAP
ADA LENGKAP
1 FC. Kartu Peserta
2 FC. Kartu Keluarga
3 Legalisasi Pelayanan PG
4 Surat Perintah Rawat Inap
5 Bukti Pelayanan
6 Resume Medis
7 Partograf
8 FC.Buku KIA
9 FC.Kartu Akseptor KB
10 Surat Rujukan

Petugas Pemeriksa I Petugas Pemeriksa II

....................................... .......................................
Nama terang & Tanda tangan Nama terang & Tanda tangan

Anda mungkin juga menyukai