Tahun : Pemantauan Pemasangan Central Vena Cateter/CVC & Intra Vena Line

Ruangan :
No iv Jenis instopp Terapi Inj TANGGAL PEMASANGAN DAN TANGGAL DILEPAS Total VIPS
No NO MR Nama Pasien lokasi hari SCORE
cat cairan er AB lain2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a. Saat tanggal pemasangan infus diberi kode * ( bintang ) dan kode ( stp ) bila stop Note:
b. Bila terjadi phlebitis, harap dibuat dan dilengkapi formulir Pemantauan Invasif Jenis cairan : Isotonis, Hipotonis dan Hipertonis.
c. Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa terjadi plebitis ( score 2) / Lokasi/Area pemasangan : metacarpal, lengan atas, lengan bawah, bracialis.
terjadi IADP.
d. Lengkapi kolom total hari pemasangan setiap akhir bulan
e. Total hari pemasangan menjadi denominator penghitungan.

Dibuat oleh, Mengatahui ,

IPCLN Head Nurse

Tahun : Pemantauan Pemasangan Kateter Urine Menetap
Ruangan :
Jenis No TANGGAL PEMASANGAN DAN TANGGAL DILEPAS Total
No NO MR Nama Pasien
kateter kateter 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 hari

Saat tanggal pemasangan kateter diberi kode * ( bintang )

Bila terjadi ISK harap dilengkapi formulir pemantauan invasif
Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami ISK akibat pemasangan kateter dan berapa lama tiap pasien terpasang kateter.
Lengkapi kolom total hari pemasangan setiap akhir bulan
Total hari pemasangan menjadi denominator penghitungan akhir.
Dibuat oleh, Mengatahui ,

IPCLN Head Nurse

Bulan/tahun :
Ruangan : DATA PASIEN OPERASI
Jenis Antibiotik Kondisi luka operasi ( suhu, tanda2 infeksi lain ) Tanggal
Lama Keterangan
Tgl op Nama pasien No MR Tindakan opera Dokter
operasi pre op/in/post op II III IV V Plg Kontrol luka op poli
si
 PEMANTAUAN PASIEN POST OPERASI DI DIPOLIKLINIK
TANGGAL TANGGAL KONTROL KEADAAN LUKA OPERASI
NO NAMA PASIEN JENIS OPERASI DOKTER KET
TANDA TANDA INFEKSI
OPERASI PULANG I II III IV
INFEKSI (-) (+)

Dibuat oleh, Diketahui :

IPCLN Head Nurse
 Stiker pasien
PEMANTAUAN VAP BERDASARKAN CPIS (CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE)
HARI PERAWATAN
Parameter Point Initial Keterangan
0 II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV
Temperature, 0C
36,5 - 38,4 0
38,5 - 38,9 1
>39,0 and < 36,0 2
Blood leukocyte, leukocytes/ mm
4000 - 11.000 0
<4000 or > 11000 1
Plus band form > 500 2
Tracheal secretions
<14 0
>14+ 1
Pus purulent 2
Oxygenation, PaO2; FiO2, mmHg
> 240 or ARDS 0
< 240 and no ARDS 2
Pulmonary radiograph finding
No infiltrate 0
Diffuse or patchy infiltrate 1
Localized infiltrate 2
Culture of tracheal aspirate specimen
9semiquantitative: 0-1,
Pathogenic bacteria cultured < 1 or no
0
growth
Pathogenic bacteria cultured > 1 + 1
Plus same pathogenic bacteria on
2
Gram stain > 1+
Total Score

ARDS, Acute respiratory distress syndrome; PaO2: FiO2, ratio of partial pressure of arterial oxygen to the fraction of inspired oxygen. Interpretation: A score > 6 at baseline or at 72 h is
considered suggestive of pneumonia.
Reference: Marya D. Zilberberg., Andrew F. Shorr. 2010 Ventilator-Associated Pneumonia: The Clinical Pulmonary Infection Score as a Surrogate for Diagnostics and Outcome. Clinical Infectious
Disease; 51(Supplement 1): S131-S135. Doi: 10.1086/653062
 KELENGKAPAN DATA PASIEN OPERASI
Tanggal :
Tanggal
Tanggal Jam tindakan Klasifikasi Penyakit Persiapan
masuk rumah Tindakan Operasi ASA Score Operator Profilaksis Keterangan
Operasi operasi Luka penyerta kulit
sakit
Pre Operasi

Desinfeksi Jumlah Tim Sirkulasi Tekanan

kulit Operasi Suhu Kelembaban
udara udara
Antibiotik Benang Implant Pus Hasil kultur Drain
Durante Op

Bulan :
Tanggal
Rwt Luka
Post Operasi

Nyeri
Suhu
Kemerahan
Eksudat
Cairan drain
Aff heacting
Antibiotik

Pernyataan
ILO dari dokter
 Pemantauan Pemasangan Alat Invasif di Ruang ICU dan NICU
TANGGAL
IVL / CVL Catheter urinary VENTILATOR MEKANIK
Nama
Masuk Dokter
pasien, Diagnosa ANTIBIOTIK
ICU merawat Plebitis/
umur Psg/Off Kultur/hasil) Psg/Off CAUTI Kultur/hasil) Psg/Off VAP Kultur/hasil)
BSI
Tgl Pindah
/plg
 Lembaran Audit Kelengkapan Ruang Isolasi
Personil yang diobservasi

Jenis yang diobservasi

1 = Dokter 7 = Housekeeping
Jenis Kepatuhan Hand Edukasi
Transmisi 2 = Perawat 8 = Gizi
hygiene pasien/keluarga
Tanggal Ruangan ( Airborne, 3 = AsPer 9 = Pengunjung
Kontak, 4 = Laboratorium 10 = Petugas lain Masker
Droplet ) 5 = Radiology Gloves Gown Surgical/ Sign
6 = Fisioterapi N95)
Handrub Air + 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
alkohol sabun
 Edukasi
pasien/keluarga

Tdk
 PEMANTAUAN PERMASANGAN
STI
ALAT INVASIVE

I. Jenis Intra Vaskuler kateter dan CVC

IV Perifer CVC Jenis cairan :
Tanggal pemasangan :
Dipasang oleh :
No Lumen IV Cath :
18 20 22 24

Lokasi pemasangan : Golongan obat y

Basilika vena Dorsal Metacarpal vena :
Chephalica vena lain - lain :
Dorsal Vena

Tanggal dilepas :
Dilepas oleh : Phlebitis :
Visual Infusion Phlebitis Scale ( VIPS )
Tidak nyeri di lokasi IV catheter, Tidak Erythema,
0
Tidak bengkak (Swelling),Tidak teraba "Venous cord"
1 Kemerahan di area penusukan IV dengan atau tanpa Nyeri Kultur pus :
Kemerahan (Erythema), Nyeri di lokasi Akses IV dengan atau
2
tanpa Edema (bengkak),Terbentuk Streak, Teraba "Venous cord"

Kemerahan (Erythema),Nyeri di lokasi Akses IV,dengan atau

3
tanpa Edema (bengkak)Terbentuk Streak, Teraba "Venous cord"

Kemerahan (Erythema), Nyeri di lokasi Akses IV, dengan atau tanpa

4 Edema (bengkak),Terbentuk Streak, Teraba "Venous cord" > 1cm,
Keluar Nanah/Purulent drainage

II. Kateter Uretha :

No kateter : Tanda-tanda in
Tgl Pemasangan :
Dipasang oleh :
Jenis Kateter : Foley kateter Silikon kateter

Tgl Dilepas :
III. Ventilator mekanik

Ventilator ETT
Tgl. Pemasangan : / /
Tgl. Dilepas :
Hasil radiologi :
(2 atau lebih thorax foto secara berseri) dengan paling sedikit 1 tanda berikut :
Infiltrat baru/ persisten/ memburuk
Konsolidasi
Kavitasi

Dan paling sedikit 1 tanda berikut :

Temperatur ( tubuh atau rektal ) < 35C >38C
Lekosit <4.000 or >12.000
Terdapat cultur bacteria pathogen > 1+

Dan paling sedikit 2 tanda berikut :

Timbulnya sputum purulen baru, peningkatan sekresi atau peningkatan kebutuhan
pengisapan lendir
Timbul batuk baru/ memburuk, dyspnea atau tachypnea
Ronchi basah atau pekak pada perkusi
Memburuknya pertukaran gas (desaturasi oksigen, P/F <240),peningkatan kebutuhan
oksigen / peningkatan kebutuhan ventilator
 STIKER PASIEN

Jenis cairan :
Hipotonik ( NaCl 45% dan Dekstrosa 2,5% )
Isotonis ( RL,Asering,NaCl 0,9 )
Hipertonik(Dext 5%, NaCl 45%,Dext 5%
+RL,Dext 5%+ NaCl 0,9%,darah,albumin)

Golongan obat yang diberikan :

Antibiotika
Analgesik
Lain-lain:

Phlebitis :
HAIs
Chemical

Kultur pus :

Ya Tidak

Tanggal pengambilan sample

Hasil :

Tanda-tanda infeksi :
Demam > 38 derajat C
Nyeri supra-pubik
Terdapat kuman dalam biakan
Nocturia (anyang-anyangan)
Kultur :

Ya Tidak

Hasil Kultur:

Organisme terisolasi :

Sensitivitas terhadap antibiotika : :

Tgl pengambilan spesimen :

Diisi oleh :

FORM-KEP-09-03