LEMBAR OBSERVASI DAN IMPLEMENTASI HARIAN NRM :

UNIT PERAWATAN INTENSIF NEONATUS

Nama :
lamin:
lahir : :

Pengkajian Neonatus Skala Jatuh YA/TIDAK

Jenis Ke Tanggal

RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO SKALA NYERI

Jl. Diponegoro no 71 Jakarta 10430 TELEPON : 3918301, 3911488,3911115 PENILAIAN NYERI PADA NEONATUS
Kotak Pos 1086 FAX : 3911904, 3911115 A. Physical B. Physiological C. Persepsi Perawat Ya Nyeri 2 Tidak Nyeri 0
Postur/tonus Fleksi atau tegang 2 Ekstensi 1 Respirasi apnea 2 Tachypnea 1
Tanggal : Catatan Khusus :
MASALAH MEDIS (diisi oleh medis) Surgical
Jaminan : BB / TB :
Gelisah atau
Pola tidur 2 Tenang 0 Denyut Jantung Fluktuasi 2 Tachykardia 1 Total : Penatalaksanaan
Asal Masuk : Riwayat alergi (YA/TIDAK) lemah
Kardiovaskuler Gizi Metabolik ARDS/RD Score < 5 Non Farmakologi (Memberikan rasa nyaman)
Tgl. Masuk :
Ekspresi Meringis 2 Mengerutkan dahi 1 Saturasi Penurunan saturasi 2 Normal 0
Hari Perawatan : Gol. Darah /Rh :
Respirasi Infeksi Neuromusku lar Score > 5 Farmakologi (Kolaborasi pemberian analgetik /
Perawat Primer : SAPS II :
Menangis Ya 2 Tidak 0 Tekanan darah Hipo/hipertensi 2 Normal 0 paracetamol)
DPJP ICU : CPIS :
Score >10 Farmokologi (Kolaborasi pemberian analgetik, narkotik,
DIAGNOSA Neurologi Hepato Nefro Warna Kulit Pucat/biru/kemera 2 Pink 0 dan sedasi)
DPJP ALAT INVASIVE YANG TERPASANG (diisi oleh perawat) TANGGAL + LOKASI
han
1 Vena Perifer 1 CVC sc/F/ji/je/U ABP Drain 1
2 Vena Perifer 2 CVC basilika Kateter Epidural Drain 2 Gangguan bersihan jalan nafas Ggn Keseimbangan Asam basa Resiko Ceder a
3 Vena Perifer 3 Orotrakeal tube Kateter Urine Drain 3 Tidak efetiktifnya pola nafas Gangguan rasa nyaman : nyeri Cemas
BESAR PUPIL ( mm )
4 Jalur Arteri Nasotrakeal tube NGT/OGT Gangguan pertukaran gas Perubahan Nutrisi Gangguan Te rmoregulasi
5 Jalur Jugularis Trakeal tube WSD Gangguan perfusi jaringan Aktual/Resiko Infeksi
Ggn keseimbangan cairan dan elektrolit Ggn integritas jaringan kulit
2 3 4 5 6 7 8 9

CATATAN PROGRAM MEDIS

RESUME PASIEN CATATAN KONSULTASI ENTERAL PARENTERAL POLA VENTILASI PEMERIKSAAN

STATUS NEUROLOGI( Di isi oleh Medis / Nurse )

JAM 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6

Pupil Kanan
Jumlah cairan Pupil Kiri
Refleks Cahaya
: Kalori :
Ekstremitas Superior Kanan
Kabohidrat :
Ekstremitas Superior Kiri
Protein :
Ekstremitas Inferior Kanan
Lemak : Ekstremitas Inferior Kiri
Jumlah :
Kesadaran PAGI
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 KJAM
ETERANGAN : + = Baik MASALAH
+/- = Lemah - = Tidak ada TINDAKAN
H
SUHU BAYI
E
S M SUHU INKUBATOR
T O
D PERNAPASAN
A
K
T I NADI
U N
A TEKANAN DARAH
S
M
WARNA KULIT
I

CVP
Arteri line/MAP SIANG
Saturasi O2 (Nama & Paraf)
Capillary refill/ CRT
Tekanan Intra Abd / LP/LK/LLA/PB

NASAL KANUL
RM/NRM/SIMPLE MASK
NO ETT/ Kedalaman
PRVC/BIVENT/AUTOMODE
AC/ PSIMV/VSIMV/SIMV/ HFO
PS/CPAP/BUBBLE CPAP
PC/VC/ PSV
R PEEP
RR Setting
ES FIO2
P FLOW Trigger
S T
I AMPLITUDO
A T ∆P
R
U S Peak Inspirasi Pressure
A Inspirasi Time
S I : E RATIO
(Nama & Paraf)
Tidal Volume
I Minutes Volume
MALAM

Leak
SPONTAN RATE
SPONTAN VTE / KG
AIR ENTRY
pH
PaCO2
H PaO2
BE
A A HCO3
S G SaO2
SVO2
I D
ETCO2
L Sekresi *

* ket : K : Kotor, P : Putih, M : Merah, E : Encer, Kn : Kental

ORAL

M PARENTERAL
E (Nama & Paraf)
D IMPLEMENTASI KEPERAWATAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
I JAM 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 Hb
TINDAKAN Ht
K
1 Memandikan Pasien Eritrosit
A 2 Mengganti Diapers Leukosit
S 3 Perawatan Genitalia Eks Trombosit
4 Perawatan Mulut SGOT
I
5 Fisioterapi Dada SGPT
6 Penghisapan Sekret Alb Serum
7 Terapi Inhalasi Bil Direct
8 Kompres Bil Indirect
9 Perawatan luka operasi Ur
10 Perawatan luka dekubitus Cr
ENTERAL

11 Perawatan ETT / Trakeastomi PT

12 Perawatan PICC APTT
13 Memasang Jalur IV Na
MASUKPARENTERAL

14 Perawatan Jalur IV C
a
15 Mencabut Jalur IV
Mg
16 Pasang NGT/ OGT
K
17 Merubah Posisi Tidur Bayi
Cl
18 Perawatan Terapi Sinar
GDS
19 Pemasangan kateter urin
BD Urin
20 Perawatan kateter urin
B Diff count
21 Mengganti Kateter urin
CRP
A 22 Memberikan nutrisi enteral
IT Ratio
L 23 Perawatan Metode Kanguru
PCT/Lactat
24 Mengganti Inkubator
A
26 Membersihkan Inkubator
N 27 Mengisi Cairan Humidifier
C 28 Merawat Luka
Pencitraan :
29 Mengambil Sampel Urine / Feses
E
30 Mengambil Swab Luka
31 Merawat tali pusat

C 32 Perawatan Colostomy
33 Memberikan Minum per oral
A TRANSFUSI 34 Memberikan Minum per OGT
I 35 Mengganti Fiksasi ETT
36 Merawat Nasal Septum
R
37 Membersihkan Hidung
A TOTAL INPUT
38
Urine
N NGT / Muntah KOLABORATIF
 1 Mengambil
BABDarah Laboratorium

KELUAR
2 Pemasangan
WSDKaterer Urin
3 Memasang PICC1
Drain
4 Drain 2
Stoma
Kultur / Pemeriksaan Lain :
5
Sample darah diambil / Perdarahan
input/24 jam : urine/jam :
TOTAL OUTPUT
Balance cairan/24 jam :
output/24 jam : Balance per 3 Balance kumulatif :
jam

0165/rev00/BKE/2012