No.

RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

PASIEN NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT
(Dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
Ruang :
Tanggal :
Jam :
IDENTITAS
NAMA ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB
Ayah : Agama :
Ibu : Bahasa :
Nama Bayi : Pendidikan Ayah/ Ibu :
Alamat : Pekerjaan Ayah/ Ibu :
No. Telp : Usia Ayah/ Ibu :
Kebangsaan :
DATA UMUM
Masuk Melalui : IGD Rawat Jalan Kamar Operasi
Kamar Bayi Kamar Bersalin Lain – Lain
Tiba di Ruangan dengan Cara : Kursi Roda Brankar Inkubator
Pembiayaan : Sendiri/ Keluarga Perusahaan Asuransi
ALASAN MASUK RUMAH SAKIT BALIMÈD BULELENG
(Keluhan utama saat masuk Rumah Sakit BaliMèd Buleleng)
Keluhan utama :

Diagnosa Medis :
TABEL DOWNE SCORE

Score 0 1 2
Laju pernafasan < 60 x/mnt 60-80 x/mnt > 80 x/mnt
Sianosis Tidak ada Tidak ada dengan O2 Ada dengan O2
Retraksi Tidak ada Ringan Berat
Merintih Tidak ada Sedikit Jelas
Air Entry Baik Menurun Sangat buruk
Score :
Interpretasi : Nilai 1-3 Tidak Ada Gawat Nafas Nilai 4-6 Gawat Napas ≥ 7 Ancaman Gagal Napas
REAKSI ALERGI

Tidak Ada Alergi

Alergi Obat, Sebutkan Reaksi
Alergi Lainnya, Sebutkan Reaksi

RIWAYAT KELAHIRAN BAYI

a. Apgar Skor :
b. Usia Gestasi :
c. Berat Badan Bayi :

KEP-IRN.018.0718.00
 RIWAYAT KEHAMILAN
a. Perawatan Antenatal (ANC) : Teratur Tidak teratur
b. Tempat ANC : Rumah Sakit Bidan Klinik
c. Komplikasi kehamilan :
Hipertensi Diabetes Mellitus Penyakit Paru Penyakit Jantung Penyakit Ginjal
Penyakit Hati Hipertiroid Hipotiroid Hepatitis HIV
Lainnya :
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda – Tanda Vital Kesadaran
1. Tekanan Darah : mmHg Compos Mentis
2. MAP : mmHg Apatis
3. Nadi : x/mnt Somnolen
4. Pernapasan : x/mnt Sopor
o
5. Suhu : C Koma
Pemeriksaan Bayi: Gastrointestinal
Bentuk kepala : Normal Tidak Normal Mulut
Kepala : Normal Tidak Normal Mukosa lembab / kering (coret salah satu)
Lain – Lain Labio / Palatoschizis
Mata Stomatitis
Bentuk : Simetris Asimetris Perdarahan Gusi
Kelopak : Edema Cekung Normal Muntah : Ya Tidak
Kelainan Residu : Ya Tidak
Konjungtiva : Anemis Tidak Anemis Ascites : Ya Tidak
Sclera : Ikterik Normal Paru : Ya Tidak
Sekret : Banyak Sedikit Pergerakan : Ya Tidak
Tidak Ada Abdomen : Bising Usus ( x/mnt)
Telinga Genetalia : Laki – Laki
Posisi : Simetris Tidak Simetris Perempuan
Kelainan Kelainan
Bentuk : Normal Kelainan
Lubang Telinga : Ada Tidak Ada Eliminasi
Mulut Anus : Ada Tidak
Bibir : Normal Tidak Defeksi : Via anus
Pengetahuan Saliva : Normal Tidak Frekuensi
Muntah : Tidak Konstipasi
Ada, Frekuensi Karakteristik Feces : Stoma
Palatum Molle : Normal Tidak Hijau
Palatum Durum : Normal Tidak Terdapat darah
Torticollis : Ya Tidak Cair
Kaku kuduk : Ya Tidak Dempul
Kardiovaskular Lain – Lain ______________
Jantung : Denyut jantung x/mnt Urine : Spontan
Murmur Gallop Kateter urine
Cystostomy
Sirkulasi Kelainan : Tidak ada
Sianosis : Ada Tidak Ada Ada, Sebutkan
Pucat : Ada Tidak Ada
CRT : < 3 detik Diuresis : ml/jam
Akral : Hangat Dingin Muskuloskeletal
Paru Tonus : Cukup Kurang
Pergerakan : Simetris Tidak Simetris Kelainan Tulang: Tidak ada
Pernapasan : Frekuensi : X/mnt Ada, Sebutkan
Retraksi Gerakan bayi : Bebas
Grunting Tachipnoe Terbatas, sebutkan
NCH Dyspnoe Lingkar Kepala : cm
Perkusi Paru : Redup Sonor Lingkar Dada : cm
Hipersonor Lingkar Perut : cm
Auskultasi Paru : Ronki Ada Tidak ada Lingkar Lengan : cm
Wheezing Ada Tidak ada
Refleks : Moro Babinski
Lain-lain
KEP-IRN.018.0718.00
 PENGKAJIAN NYERI
Skala FLACCS (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability, Scale)
Lokasi Hasil Pemantauan Skor
Wajah Tidak ada ekspresi yang khusus (seperti senyum) 0
Kadang meringis atau mengerutkan dahi, menarik diri 1
Sering/ terus menerus mengerutkan dahi, rahang mengatup, dagu bergetar 2
Ekstremitas Posisi normal/ rileks 0
Tidak tenang, gelisah, tegang 1
Menendang atau menarik kaki 2
Gerakan Berbaring tenang, posisi normal, bergerak mudah 0
Menggeliat-geliat, bolak-balik berpindah, tegang 1
Posisi tubuh meringkuk, kaku/ spasme atau menyentak 2
Menangis Tidak menangis 0
Merintih, merengek, kadang mengeluh 1
Menangis tersedu-sedu, terisak-isak, menjerit 2
Kemampuan Senang, rileks 0
Ditenangkan Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, atau berbicara, dapat dialihkan. 1
Sulit/ tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, sentuhan atau distraksi. 2
Keterangan:
Total Skor :
Skor 0 : Pasien Relaks dan Nyaman (Tidak Nyeri) Skor 4 – 6 : Nyeri Sedang
Skor 1 – 3 : Nyeri Ringan Skor 7 – 10 : Nyeri Berat
Karakteristik : Lokasi :
Kualitas : Durasi : Frekuensi :
RISIKO JATUH
(HUMPTY-DUMPTY)

Tgl
No PARAMETER KRITERIA SKOR
Jam

1 Umur Kurang dari 3 tahun 4

3 tahun - 7 tahun 3
7 tahun - 13 tahun 2
> 13 tahun 1
2 Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
3 Diagnosa Diagnosis Neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosa respiratorik, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb)
Gangguan perilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
4 Gangguan Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Kognitif Lupa akan keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
5 Faktor Riwayat jatuh atau bayi/balita yang ditempatkan di 4
Lingkungan tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakkan dalam 3
tempat tidur bayi/perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area rawat jalan 1
6 Respon Dalam 24 jam 3
terhadap Dalam 48 jam 2
Pembedahan/ >48 jam atau tidak menjalani 1
KEP-IRN.018.0718.00
 Sedasi/Anestesi Pembedahan/Sedasi/Anestesi
7 Penggunaan Penggunaan multiple: sedative, obat hypnosis, 3
Medikamentosa barbiturate, Fenotiazin, antidepresan, pencahar,
diuretic, narkose
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi 1
TOTAL NILAI
Beri tanda “ √” pada kolom tanggal sesuai dengan tindakan yang dilakukan setiap hari
Skor : 7-11 (Risiko Rendah) ≥12 (Risiko Tinggi)

Nama perawat dan Tanda Tangan

Asesmen Ulang :
1. Setelah intervensi obat/lainnya bisa menimbulkan risiko jatuh
2. Pindah ruangan/unit
3. Terjadi perubahan status klinis (perubahan kondisi fisik, fisiologis, dan psikologis)
4. 1 x/ shift bila risiko rendah
5. Setiap 3 jam bila risiko tinggi

SKRINNING GIZI

Langkah Pertanyaan Jawaban Skor

Step 1 Apakah ada penyakit yang mendasari Tidak 0
dengan risiko malnutrisi atau apakah ada
Ya 1
pembedahan ?
Step 2 Apakah pasien dalam status gizi buruk Tidak 0
berdasarkan pemeriksaaan klinis secara
Ya 1
subjektif ?
Step 3 Adakah anak mengalami hal hal berikut Tidak 0
Diare > 5x/hari atau muntah >
1
3x/hari
Diare + muntah 1
Penurunan asupan makan
1
selama beberapa hari terkhir
Step 4 Apakah ada penurunan berat badan selama Tidak 0
beberapaa hari/ minggu/ bulan terkhir ? Ya 1
Step 5 Jumlah skor keseluruhan (total dari step 1
hingga step 4)
Catatan :
Skor 0 : Risiko malnutrisi rendah (Tidak diperlukan pemantauan gizi lanjut dan lakukan skrining ulang 1
minggu kemudian
Skor 1 – 3 : Risiko malnutrisi sedang (diperlukan pemantauan gizi lebih lanjut)
Skor 4 – 5 : Risiko malnutri tinggi (diperlukan pemantauan gizi lebih lanjut/terapi gizi)

STATUS PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
Orang yang paling dekat : Ibu Ayah Lainnya
Kegiatan Ibadah :
Lain – Lain :
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM/ PENUNJANG
Tanggal :
Hemoglobin : Hematokrit : Leukosit : Trombosit :
Gula Darah Sewaktu : Serum Elektrolit :
Hasil Rontgen Thorax :
Lainnya :

KEP-IRN.018.0718.00
 TERAPI

MASALAH KEPERAWATAN

RENCANA TINDAK LANJUT

KEBUTUHAN EDUKASI (untuk pasien dan atau keluarga)

1. Terdapat Hambatan Dalam Pembelajaran
Tidak Ya : Pendengaran/ Penglihatan/ Kognitif/ Fisik/ Budaya/ Agama/ Emosi/ Bahasa/
Lainnya _____________________
2. Dibutuhkan Penerjemah : Tidak Ya Jika ya, sebutkan : _________________________
3. Kebutuhan Pembelajaran (pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia):
Manajemen Nyeri Obat – Obatan Rehabilitasi Perawatan Luka
Stimulasi Tumbuh Kembang Diet dan Nutrisi Lain – Lain, Sebutkan : __________________
PERENCANAAN PULANG/ DISCHARGE PLANNING (dilengkapi dalam 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat)

Komponen Penilaian Ya Tidak Keterangan

Perlu pelayanan home care
Penggunaan alat bantu
Dirujuk ke komunitas tertentu
Dirujuk ke tim terapis
Dirujuk ke ahli gizi
Lain-lain:

Singaraja, , 20 Pukul : WITA

Perawat yang Melakukan Pengkajian

( )
Nama Lengkap dan Tanda Tangan

KEP-IRN.018.0718.00