RSMH Palembang

No Med.Rec :
Nama Pasien :
Tgl Lahir :
Jenis kelamin :
PENGKAJIAN KEMOTERAPI
( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada )

Tanggal masuk ruang kemoterapi : Pukul :

PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( diisi oleh perawat )

Kesadaran : compos mentis / delirium / somnolen / sopor / koma
Kondisi Umum : □ Baik □ Tampak Sakit □ Sesak □ Pucat □ Lemah □ Lainnya: ......................
Tekanan darah : ........... mmHg ; Nadi : .......... x / mnt ; Suhu :............ oC ; Pernafasan: ........... x/menit
Tinggi Badan / Panjang Badan : ................ cm Berat Badan : ............... Kg
Kebutuhan khusus : Tidak ada Alat bantu dengar Kaca mata Tongkat Gigi palsu ...........
Riwayat alergi : □ Tidak □ Ya sebutkan , ....................................................................................................

ANAMNESIS ( diisi oleh dokter )

Diperoleh data dari pasien / orang lain hubungan dengan pasien ........................................

KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

(termasuk riwayat rawat inap/ riwayat operasi) RIWAYAT PENGOBATAN
(bulan/tahun)

Alat implant: Ya / Tidak

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA : ( diisi oleh dokter )

Termasuk penyakit keturunan dan menular
SKRINING NYERI ( diisi oleh perawat )
Apakah pasien merasakan nyeri ? □ Tidak
□ Ya, Lokasi: .................................................... skala ........
Durasi : □ Akut □ Kronik
Frekuensi : □ Intermiten □ Terus menerus
Pencetus nyeri : .....................................................................
Kapan terjadinya nyeri : ........................................................
Tipe nyeri : □ Tekanan □ Tajam tusukan □ Mencengkeram
□ Melilit □ Menjalar □ ...................................
Ekspresi wajah : Tenang Meringis Menangis

SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH ( diisi oleh perawat )

a. Apakah gaya berjalan pasien tidak seimbang : Tidak Ya
b.Apakah pasien memegang alat bantu sebagai penopang saat akan duduk / berbaring ? Tidak Ya

Hasil :
Tidak berisiko ( a dan b,Tidak) Risiko sedang ( a atau b,Ya )
Risiko Tinggi ( a dan b,Ya , tempelkan stiker resiko jatuh bila tersedia )

PENGKAJIAN KEBUTUHAN AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT (diisi oleh Perawat ):

Rentang Gerak (ROM) : Aktif Pasif Tidak dapat dinilai
Deformitas : Tidak ada Ada, regio ......................................
Gangguan Tidur : Tidak Ya, .................................................

PENGKAJIAN KEBUTUHAN NUTRISI DAN CAIRAN (diisi oleh Perawat ):

Keluhan ; □ Tidak ada □ Mual / muntah □ Gangguan mengunyah □ Gangguan menelan □ ......................................
Rasa haus berlebihan: □Ya □ Tidak ; Mukosa Mulut : □ Kering □ Lembab
Turgor Kulit : □ Elastis □ Tidak elastis; Edema : □ Ya □ Tidak

PEMERIKSAAN FISIK (diisi oleh Dokter):

Pemeriksaan terkait keluhan saat ini , keadaan yang spesifik

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (dicantumkan oleh Dokter)

Data yang dicantumkan adalah data yang relevan dan bermakna klinis, merupakan hasil pemeriksaan laboratorium rutin dan
pemeriksaan penunjang lainnya
PENGKAJIAN KEBUTUHAN INFORMASI DAN EDUKASI (diisi oleh Perawat ) :
Bahasa yang digunakan : □ Indonesia □ Inggris □ Daerah:................. □ Lain-lain: ……………
Kebutuhan penterjemah : □ Ya □ Tidak
Pendidikan pasien : □ SD □ SLTP □ SLTA □ S-1 □ Lain-lain:………
Baca dan tulis : □ Baik □ Kurang
Pilihan cara belajar : □ Verbal □ Tulisan
Budaya/suku/etnis : ........................................
Hambatan:
□ Tidak ada □ Bahasa □ Kognitif terbatas □ Penglihatan terganggu
□ Budaya/agama/spiritual □ Emosional □ Pendengaran Terganggu □ Fisik lemah
□ Gangguan bicara □ Motivasi Kurang □ Keyakinan/mitos □ Lain-lain: …………………
Kebutuhan: (pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia)
 Proses penyakit  Obat-obatan  Prosedur (contoh: cara perawatan luka)
 Pencegahan faktor risiko  Manajemen nyeri  Diet dan nutrisi
 Lingkungan yang perlu disiapkan pasca rawat  Rehabilitasi
 Lain-lainnya:.........................................................

DAFTAR MASALAH / DIAGNOSIS MEDIK ( diisi oleh dokter )

DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN (diisi oleh Perawat)

PERFORMANCE STATUS ( harus > 50 % ) ( diisi oleh dokter ) :

PENATALAKSANAAN ( diisi oleh dokter ):

Tanggal / Pukul : Tanggal / Pukul : Tanggal / Pukul :

DPJP yang melakukan pengkajian PPDS yang melakukan pengkajian Perawat yang melakukan pengkajian

(bubuhkan stempel nama dan tanda (bubuhkan stempel nama dan tanda (bubuhkan stempel nama dan tanda
tangan) tangan) tangan)