Nama RS PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT JALAN BEDAH

Nama Pasien : Jenis Kelamin P / W Tanggal kunjungan :

Tanggal lahir : Jam :
Alamat : Dokter :
No Rekam Medis
Riwayat Alergi Obat : Ya / Tidak, nama obat :
Tekanan darah : mmHg Nadi : x/m Suhu : °C RR : x/m
BB : Kg Nyeri : Kondisi nutrisi :
Anamnesis : Autoanamnesis/ Alloanamnesis
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit sekarang :

Riwayat Penyakit dahulu :

Alloanamnesis (oleh :…………………………………) melengkapi Autoanamnesis:

Riwayat pengobatan. :

Obat – obat yang sedang dikonsumsi :

Obat - obat yang rutin dikonsumsi. :

Kesadaran : GCS : E...M...V...

Kepala ⃝ tidak ada kelainan, ⃝ kelainan : ………………………

Thorak ⃝ tidak ada kelainan, ⃝ kelainan : ………………………

Abdomen ⃝ tidak ada kelainan, ⃝ kelainan : ………………………

Ektremitas ⃝ tidak ada kelainan, ⃝ kelainan : ………………………

Genetalia ⃝ tidak ada kelainan, ⃝ kelainan : ………………………

Anus, rektum ⃝ tidak ada kelainan, ⃝ kelainan : ………………………

Columna vertebralis ⃝ tidak ada kelainan, ⃝ kelainan : ………………………

Lainya:

Status lokalis Pemeriksaan Radiologi

Laboratorium Pemeriksaan lainnya

Diagnosa kerja Diagnosa banding

Permasalahan Medis :

Permasalahan keperawatan :
Rencana/ Pengobatan Rencana/ tindakan

Sasaran :

Instruksi :

Kontrol kembali :

1. Tanggal : .......................... , 20 .....

2. Tanggal : .......................... , 20 .....
3. Tanggal : .......................... , 20 .....
4. Tanggal : .......................... , 20 .....

Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, hasil yang diharapkan/ Nama&Tanda Nama&tanda
tujuan terapi kepada: tangan DPJP tangan
□ pasien pasien/keluarga

□ keluarga pasien, nama : ....................................................

hubungan dengan pasien .................................................

□ tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga,

karena................................................................................

Jakarta......................................... , 20 ...

DPJP

( dr. ..............................................., Sp B )