Tgl.

Kunjungan Awal : No RM :
DATA PASIEN
No. BPJS/JKN : ........................................................................................................................
Nama : ........................................................................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................................................................
Nama Ibu/Ayah : ........................................................................................................................
TTL : ........................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................
Telpon : ........................................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................................

KELUHAN UTAMA :

PEMERIKSAAN FISIK
TD : / mmhg. (Hipertensi / Hipotensi / Normal)
Nadi : x/menit TB : cm Suhu : °C
RR : x/menit BB : kg Gol. Darah :

RIWAYAT KESEHATAN DAN ALERGI

a. Riwayat Penyakit Lalu □ Tidak □Ya, Penyakit .......................................
Pernah dirawat : □ Tidak □Ya, Diagnosa ......................................
Masa Pengobatan : □ Tidak □Ya, Obat .............................................
Pernah di Operasi : □ Tidak □Ya, Operasi .........................................
Sedang Hamil / Menyusui : □ Tidak □Ya
b. Riwayat Penyakit Keluarga
□ Tidak □ Ya □ Hipertensi □ Jantung □ Paru □ DM □ Ginjal □ Lainnya,........................................
c. Riwayat Alergi
□ Tidak □ Ya, Jika Ya : □ Obat □ Makanan □ Lainnya,........................................

ASESMEN NYERI

□ Tidak ada nyeri Nyeri hilang bila :

□ Nyeri kronis □ Minum Obat □ Lain-lain ........................................
□ Nyeri Akut □ Istirahat
Skala nyeri : ........................................ Frekuensi : ........................................ Lokasi : ........................................

Pemeriksaan Intra Oral

Oklusi : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite
Torus Palatinus : Tidak ada / Kecil / Sedang / Besar
Torus Mandibularis : Tidak ada / Kanan / Kiri / Kedua sisi
Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
Diastema : Tidak ada / Ada : ............................
Gigi Anomali : Tidak ada / Ada : ............................
Lain-lain : .......................................................
 (S) (O) (A) (P)
Tgl. Subjektif / Objektif / Assesment/ Planning / Rencana Ket.
Anamnesa IO & EO Diagnosa Perawatan
 INFORMED CONSENT
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (v)
1 Diagnosis
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
a. Tipe Anastesi
b. Prosedur
6 Tujuan
7 Risiko dan Komplikasi
8 Prognosis
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jujur Ttd
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya Ttd
beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga tsb.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama : .................................................................................................................
Umur : .................................................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................

dengan ini menyatakan persetujuan / penolakan untuk dilakukannya tindakan .......................................................

terhadap saya/ .................... saya*,
Nama : .................................................................................................................
Umur : .................................................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tsb sebagaimana telah dijelaskan seperti ini di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran
bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

......................, ......................................20......., Pukul ...........

Yang menyatakan* Dokter Saksi

(......................................) (.....................................) (......................................)