Kondisi Umum : □ Baik □ Tampak Sakit □ Sesak □ Pucat □ Lemah □ Lainnya: ......................
Tekanan darah : ........... mmHg ; Nadi : .......... x / mnt ; Suhu :............ oC ; Pernafasan: ........... x/menit
Tinggi Badan / Panjang Badan : ................ cm Berat Badan : ............... Kg
Kebutuhan khusus : Tidak ada Alat bantu dengar Kaca mata Tongkat Gigi palsu ...........
Riwayat alergi : □ Tidak □ Ya sebutkan , ....................................................................................................
KELUHAN UTAMA
Hasil :
Tidak berisiko ( a dan b,Tidak) Risiko sedang ( a atau b,Ya )
RM B 3.6
Risiko Tinggi ( a dan b,Ya , tempelkan stiker resiko jatuh bila tersedia )