PUSKESMAS Nama Pasien : .............................

L/P
MUARA KELINGI TTL : .........../Usia : .......Th
No. RM : ...........No.Reg : ........
Ruang Rawat : .................................
ASESMEN PRA BEDAH Alamat : .................................
Beri tanda (√) yang sesuai
(Tempelkan Stiker Identitas Pasien)
Tanggal Kunjungan : .........................
Riwayat Alergi : □ Tidak □ Ya
Tekanan Darah : ..........mmHg Nadi ....x/menit Suhu .....°C
Pernafasan ......kali/menit
Berat Badan : ................
Status Nutrisi : Obesitas/Over Weight/Normo Weight/Under Weight (coret yang tidak
perlu)

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :
Pemeriksaan Fisik : Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium : Permasalahan :

Diagnosa Pra Bedah :

Diagnosa Banding :

Rencana Tindakan Operasi : Rawat Inap :

Indikasi Rawat Inap :
Edukasi awal diagnosis, Rencana tujuan terapi
kepada :
□ Pasien
□ Keluarga Pasien, Nama : ...............................
Hubungan dengan pasien : ..........................
□ Tidak dapat memberikan edukasi kepada
Pasien atau keluarga karena .........................
Nama & TTD Nama & TTD
Dokter/DPJP Pasien & Keluarga