PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS MUARA KELINGI
Jalan Pasar lama Kel Muara Kelingi Call Centre : 082376874864
e-mail : puskesmasmuarakelingi@yahoo.co.id Kode Pos 31663

FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberian Informasi
Penerima Informasi/
Pemberi Persetujuan
N Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (√)
O
1 Diagnosa (WD dan DD) √
2 Dasar diagnosa √
3 Tindakan Kedokteran √
4 Indikasi Tindakan √
5 Tata Cara √
6 Tujuan √
7 Resiko √
8 Komplikasi √
9 Prognosa √
10 Alternatif dan Resiko √
Lain-Lain - √
Dengan ini menyatakan bahwa Saya telah menerangkan hal-hal di atas secara Ttd Dokter
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa Saya telah menerima informasi sebagaimana diatas Ttd pasien/Keluarga
yang telah Saya beri tanda (√) dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tgl Lahir/Jenis Kelamin : (Laki-Laki/Perempuan)
Alamat :
Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukan tindakan _______________________________ terhadap diri Saya.
Yang bernama :
Tgl Lahir/Jenis Kelamin : (Laki-Laki/Perempuan)
Alamat :
Ruangan :
Nomor Rekam Medis :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan sepeeti diatas kepada Saya,
termasuk resiko da komplikasi yang mungkin timbul.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan
kedokteran tersebut.

Muara Kelingi, tanggal __________________ Jam ________WIB

Yang menyatakan* Saksi Keluarga Saksi Perawat

(_______________________) (_______________________) (_______________________)

Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan