1

ASSESMENT PRA BEDAH PUSKESMAS MUARA KELINGI

Nama :
Umur :
Diagnosa Medis :
Nomor Register :

1. ANAMNESA
a. Keluhan Utama. :
b. Riwayat Penyakit Sekarang. :
c. Riwayat penyakit Dahulu :
d. Riwayat Penyakit Keluarga :
e. Riwayat Alergi :
f . Riwayat Pengobatan :
2. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tanda - tanda Vital. : TD: Nadi: Suhu: Bb:
Status Gizi. :

Kepala Leher :

Thorax :

Abdomen. :

Extremitas :

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium. :
b. Lain-lain. :
4. DIAGNOSA PRA BEDAH :
5. PERENCANAAN
a.Rencana tetapi/tindakan :
b.Rencana Monitoring. :
c.Rencana Edukasi. :

Muara Kelingi,
Dokter

( )