ASUHAN KEBIDANAN PADA PRANIKAH (inisial pasien)

DENGAN……
(diagnosa) DI
PKM........

Tanggal Pengkajian
: Tempat Pengkajian
:

I. PENGKAJIAN
Data Umum
A. IDENTITAS CATIN WANITA
Nama
: Umur :
Suku/bangs :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan
: Alamat
:

IDENTITAS CATIN
LAKI-LAKI
Nama suami:
Umur :
Suku/bangs :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan
: Alamat
:

B. ALASAN

KUNJUNGAN C.

RIWAYAT

MENSTRUASI

a. Menarche : Tahun
b. Siklus : hari/bulan, teratur/tidak, lama hari
c. Banyaknya : berapa kali ganti pembalut/hari
d. Dismenorhoe :
e. HPHT :
f. Flour Albus :

D. RIWAYAT KESEHATAN SENDIRI DAN KELUARGA

1. Catin Wanita :

1
 2. Catin Laki-laki :

E. RIWAYAT PSIKO, SOSIAL DAN SPIRITUAL

F. RIWAYAT PERNIKAHAN

1. Catin wanita :
2. Catin laki-laki

G. AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Nutrisi : makan kali/hari

Minum gelas/hari
2. Eliminasi :
a. Wanita : BAB kali/hari
BAK kali/hari
b. Laki-laki : BAB kali/hari
BAK kali/hari
c. Istirahat : tidur siang berapa jam/hari
Tidur malam berapa jam/hari
d. Aktivitas :
e. Personal hygiene : mandi berapa kali/hari
Gosok gigi berapa kali/hari
Ganti celana dalam berapa kali/hari
G. PEMERIKSAAN
FISIK

Wanita
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum
: b. Kesadaran
: c. Antropometri
:
1) BB
:
2) TB
:
3) IMT
:
4) LILA
:
d. Tanda-tanda
vita:
1) TD
:
2) N
:
3) RR
:

2
 2. Pemeriksaan Fisik :
Catin Wanita
a. Kepala
Rambut :
Wajah
: Mata
: Hidung
: Mulut
: Leher
: Dada :
Abdomen :
Genetalia
:
3. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium :
Catin Laki-laki
1 . Pemeriksaan Umuma.
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Antropometri :
1) BB :
2) TB :
d. Tanda-tanda vital :
1) TD :
2) N :
3) RR :
2. Pemeriksaan Fisik :
Catin laki-laki
a. Bentuk tubuh
Wajah :
Mata :
Mulut :
Leher :
3. Pemeriksaan penunjang
b. Laboratorium :

II. INTERPRETASI DATA DASAR

Nn. “ “ usia.... dengan keluhan.... Data Dasar
1. Pasien mengatakan .....
2. Keadaan umum :
3. Kesadaran :
4. Antropometri :
BB :
TB :
IMT :
LILA :

III. DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

IV. TINDAKAN SEGERA

3
V. INTERVENSI
VI. IMPLEMENTASI
VII. EVALUASI

4
5