FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN DASAR

1.PENGKAJIAN

A. BIODATA

1. Identitas pasien

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Status perkawinan :

Agama :

Suku :

Pendidikan :

Pekerjaan :

No register :

Diagnosa medik :

Tanggal masuk :

Tanggal pengkajian :

Alamat :

2. Identitas penanggung jawab

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Hub.dgn pasien :

Alamat :

B. KELUHAN UTAMA :

KELUHAN TAMBAHAN :
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU :

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA :

F. ACTIVITY DAILY LIVING (ADL)

NO ADL DIRUMAH DI RS
1. Nutrisi

a. makan

b. minum

NO ADL DIRUMAH DI RS
2. Istirahat dan
Tidur

a. malam

b. siang
3. Eliminasi

a. BAK

b. BAB

NO ADL DI RUMAH DI RS
4. Personal

Higiene :

a. mandi

b. berpakai
an

5. Mobilisasi &

Aktivitas

G. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaaan Umum

a. Tingkat kesadaran
b. Orientasi (waktu,orang dan tempat)
c. Bahasa dan memori
d. Tanda-tanda vital
Tekanan darah :……………….mmHg
Nadi :.……………….mmHg
Pernapasan :….…………….mmHg
Suhu :..……………….mmHg

2. Berat Badan dan Tinggi Badan

a. Berat badan :……..………kg

b. Tinggi badan :……………..kg
3. Kulit Rambut dan Kuku
 a. Kulit :

b. Rambut :

c. Kuku :

4. Kepala ,Muka dan leher

a. Kepala

b. Muka

c. Leher

5. Mata dan penglihatan

a. Alis mata :

b. Bulu mata :

c. Bola mata :

d. Apparatus lakrimalis :

e. Konjungtiva :

f. Sclera :

g. Pupil :

h. Kemampuan untuk membedakan warna :

i. Ketajaman penglihatan :

j. Lapang pandang :

k. Gerakan ekstraokuler :

6. Telinga dan Pendengaran

 a. Daun telinga :

b. Liang telinga dan membrane :

c. Fungsi pendengaran :

7. Hidung Dan Penciuman

a. Fungsi penciuman :

b. Bentuk :

8. Mulut dan Pharynx

a. Inpeksi :

b. Palpalsi :

9. THORAX,PARU-PARU,JANTUNG, DAN BUAH DADA

a. Thorax dan paru

b. Payudara

c. Jantung dan pembuluh darah perifer

10. Abdomen
 11. Genital dan Rectum

12. Ektrimitas atas dan Ektrimitas baawah

H. DATA PSIKOSOSIAL & SPIRITUAL

1. Psikososial

a. Non verbal :

b. Verbal :

c. Emosi :

d. Konsep diri :

1) Gambaran diri :

2) Identitas diri :
 3) Peran :

4) Harga diri :

5) Ideal diri :

e. Interaksi social

f. Koping

2. Spiritual

1. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium

2. Radiologi

3. Therapi

IDENTIFIKASI DATA
A. Data Subjektif :
1. ……………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………….

3. ……………………………………………………………………….

4. ……………………………………………………………………….

5. ……………………………………………………………………….

6. ……………………………………………………………………….

7. ……………………………………………………………………….

8. ……………………………………………………………………….

9. ……………………………………………………………………….

10. ………………………………………………………………………..

B. Data Objektif :
1. ………………………………………………………………………..

2. ………………………………………………………………………..

3. ………………………………………………………………………..

4. ………………………………………………………………………..

5. ………………………………………………………………………..

6. ………………………………………………………………………..

7. ………………………………………………………………………..

8. ………………………………………………………………………..

9. ………………………………………………………………………..

10. ………………………………………………………………………..

11. ………………………………………………………………………..

12. ………………………………………………………………………..

13. ………………………………………………………………………..

14. ………………………………………………………………………..

15. ………………………………………………………………………..